美国肝病研究学会慢性乙肝防治指南(二)

HBVERDOCTOR

慢性乙型肝炎的治疗目标是持续抑制HBV 复制,延缓肝病进展。最终目标是阻止肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌的发生。疗效评价指标包括:ALT复常、HBV DNA水平降低、HBeAg消失伴或不伴HBeAb阳性,肝脏组织学改善。目前在美国,有6种药物被批准用于治疗成人慢性乙肝。      干扰素治疗有明确疗程,核苷类似物治疗通常持续至达到一些治疗终点,之所以存在这种差异是由于干扰素具有免疫调节作用。对于HBeAg阳性患者,如果采用目前治疗方法达到HBeAg血清转换后停止治疗,50%~90%的患者能获得持续病毒抑制;对于HBeAg阴性患者,即使HBV DNA被抑制至检测水平以下(PCR法)1年以上,仍易复发,因此停止治疗的终点尚不清楚。      关于联合治疗,指南认为,目前没有一种联合治疗方案取得的持续应答率高于单药治疗。尽管同拉米夫定单药治疗相比,有几种联合方案能降低拉米夫定耐药率,但尚无数据证实,耐药发生危险低的药物联合应用能使耐药率降低。      15. HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者      a.ALT升高两倍以上或者肝活检有中重度肝炎,并且HBV DNA>20000 IU/ml,这些病人应该接受治疗。(Ⅰ)      ◆对代偿性肝硬化患者的治疗应延迟3~6个月,以观察其间患者是否发生HBeAg血清转换。(Ⅱ-2)      ◆伴有黄疸、ALT突然升高的病人应该立刻接受治疗。(Ⅲ)      ◆初始治疗可以采用目前已被批准的6种抗病毒药物,但优先推荐聚乙二醇(peg)IFN-α、阿德福韦或者恩替卡韦。(Ⅰ)      b.ALT持续正常或轻微增高(<2倍正常值)的病人通常不采取治疗。(Ⅰ)      ◆对ALT上下波动或者轻微升高的病人应该考虑肝活检,尤其是年龄大于40岁者。(Ⅱ-3)      ◆如果肝活检有中重度坏死性炎症,或重度肝纤维化就应开始治疗。(Ⅰ)      c.ALT升高超过正常两倍以上的儿童,如果ALT持续升高超过6个月,应考虑治疗。(Ⅰ)      ◆可采用IFN-α或拉米夫定。(Ⅰ)      16.HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者      血清HBV DNA>20000 IU/ml,并且ALT>2倍正常值者,应考虑治疗。(Ⅰ)      ◆HBeAg阴性伴HBV DNA处于2000~20000 IU/ml水平,且ALT在正常边界或者轻微升高的患者,应该考虑肝活检。(Ⅱ-2)      ◆如果肝活检有中度或者重度炎症,或重度肝纤维化应开始治疗。(Ⅰ)      ◆初始治疗可以采用已被批准的6种抗病毒药物,但是由于长期治疗的需要,最好用聚乙二醇IFN-α、阿德福韦或者恩替卡韦(pegIFN-α、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定Ⅰ类推荐, IFN-α和拉米夫定Ⅱ-1类推荐)。      17.既往对干扰素(IFN或pegIFN-α)治疗无应答的患者,如符合以上条件,可采用核苷类似物治疗。(Ⅰ)      18.核苷类药物治疗至少6个月后,血清HBV DNA下降<2log,证明病人初始治疗失败,应采用其他治疗选择。(Ⅲ)          附表 抗病毒治疗人群和抗病毒药物推荐意见 HBeAg HBV DNA(PCR) ALT 治疗策略 + >20000 IU/ml ≤2×ULN ◆采用当前治疗疗效不佳       ◆观察;当ALT出现进一步升高考虑治疗       ◆如果患者>40岁,ALT持续处于1~2×ULN或有HCC家族史,考虑肝活检       ◆如果HBV DNA>20000 IU/ml并且肝活检显示中重度炎症或严重纤维化,考虑治疗 + >20000 IU/ml >2×ULN ◆观察3~6个月,如果无HBeAg自发转阴,给予治疗       ◆如果处于代偿期,考虑治疗前行肝活检       ◆如果出现黄疸或临床失代偿表现,立即治疗       ◆初始治疗可供选择的药物有:IFN-α/pegIFN-α、 LAM、ADV、ETV或LdT,       ◆LAM和LdT由于病毒耐药发生率高不做优先推荐       ◆治疗终点:HBeAg血清转换       ◆疗程       IFN-α:16周       pegIFN-α:48周       LAM/ADV/ETV/LdT:>1年       ◆对IFN-α无应答或有IFN-α应用禁忌证者可应用ADV或ETV - >20000 IU/ml >2×ULN ◆治疗终点:不确定       ◆疗程       IFN-α/pegIFN-α:1年       LAM/ADV/ETV/LdT:>1年       ◆对IFN-α无应答或有IFN-α应用禁忌证者可应用ADV或ETV - >2000 IU/ml 1~2×ULN ◆考虑肝活检,如果肝活检结果显示中重度坏死炎症或严重纤维化,给予治疗 - ≤2000 IU/ml ≤ULN ◆观察,如果HBV DNA或ALT开始升高给予治疗 +/- 可检测到 肝硬化 ◆肝脏代偿:       HBV DNA>2000 IU/ml给予治疗,LAM/ADV/ETV/LdT可用于初始治疗,LAM和LdT由于病毒耐药发生率高不做优先推荐       HBV DNA<2000 IU/ml,如果ALT升高考虑治疗       ◆肝脏失代偿:       与移植中心配合治疗,优先推荐LAM(或LdT)+ADV或ETV       行肝脏移植 +/- 未检测到 肝硬化 ◆肝脏代偿:观察       ◆肝脏失代偿:肝脏移植      ALT:丙氨酸氨基转移酶;ULN:正常上限;IFN-α:干扰素α;pegIFN-α:聚乙二醇干扰素α;LAM:拉米夫定;ADV:阿德福韦;ETV:恩替卡韦;LdT:替比夫定

责任编辑 郑桂香