学习篇之------《食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)》-->07王老吉添加

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食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)
中华内科杂志编辑部
　　一、概念
食管胃静脉曲张出血( esophageal and gastric varicealbleeding, EGVB)是指由于肝硬化等病变引起的门静脉高压,致使食管和(或)胃壁静脉曲张,在压力升高或静脉壁发生损伤时,曲张静脉发生破裂出血,临床上主要表现为呕血、黑便、便血和周围循环衰竭征象。EGVB的病因可见于所有引起门静脉高压的疾病,在我国以肝硬化最为常见。
二、诊断
1. 临床表现:凡罹患可引起门静脉高压疾病的患者,出现呕血、黑便、便血及周围循环衰竭征象,如头昏、面色苍白、心率增加、血压降低等,均应考虑EGVB。但需除外门静脉高压性胃黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血。此外,尚需与口、鼻、咽部或呼吸道病变出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引起的粪便发黑相鉴别。
2. 内镜检查:内镜检查是确诊EGVB的可靠方法。一旦患者血流动力学稳定,在充分准备的条件下即可施行内镜检查,见有食管或胃曲张静脉出血, EGVB诊断即可成立。内镜检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因, EGVB诊断也可成立[ 1 ]。根据食管曲张静脉的
大小,可分为3度:
 Ⅰ度指食管腔内注气时曲张静脉塌陷消失者,
Ⅱ度指介入Ⅰ度和Ⅲ度之间者,
Ⅲ度指曲张静脉堵塞管腔者。中华医学会消化内镜分会根据食管曲张静脉的形态及有无红色征(曲张静脉表面红斑、红色条纹和血泡) ,将其出血危险性分为3级[ 2 ] ,详见表1。
表1　食管静脉曲张的分级及出血危险性
分级(度) 曲张静脉形态红色征
轻( Ⅰ) 直线形或略有迂曲无
中( Ⅱ) 直线形或略有迂曲有蛇形迂曲隆起无
重( Ⅲ) 蛇形迂曲隆起有串珠状、结节状或瘤状有或无
三、治疗
EGVB的治疗需要多学科协作,应立即建立静脉通道,抽血查血型交叉和备血600～1200 ml,查血常规、凝血酶原时间、肝功能、肾功能、电解质;监测生命体征;必要时留置胃管、导尿管和行气管插管。治疗措施主要包括补充血容量、控制活动性出血和预防并发症[ 1, 325 ]。
(一)止血治疗
EGVB活动性出血的止血措施主要有内镜治疗、血管活性药物、经颈静脉肝内门体分流术( TIPSS) 、外科手术和双气囊填塞压迫等。
1. 药物治疗:目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物和生长抑素及其类似物(如奥曲肽) ,适用于无法施行内镜治疗或止血失败者,或与内镜治疗联合应用。其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、制酸剂、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚无循证医学证据支持,各种凝血因子、新鲜血小板和维生素K可用于肝硬化凝血机制障碍者,但效果未明。
(1)生长抑素及其类似物:生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放,间接收缩内脏血管,减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力;生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应[ 1, 327 ] 。生长抑素及其长效类似物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉硬化治疗( EIS)等,副作用比血管加压素少。生长抑素或奥曲肽与内镜下曲张静脉套扎治疗(EVL)或EIS联合应用,效果优于单一药物或内镜治疗。目前推荐给药方法:奥曲肽(如善宁) 50μg先静脉推注,后以25～50μg/h静脉维持;持续应用3～5 d;或生长抑素(如思他宁) 250 μg静推后,以
250μg/h静脉维持3～5 d,如仍有出血,可增加剂量至500μg/h维持。(2)血管加压素及其类似物:血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用,止血率60%～80% ,不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用,减少其心血管副作用,提高止血有效率和耐受性,对存活率无影响[ 1, 327 ]。国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素。一般推荐血管加压素0.4 U /kg静推后,以每分钟0. 4～1. 0 U /kg持续静滴,联合硝酸甘油10～50μg/min静滴。不推荐使用硝酸甘油透皮贴剂。三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类似物,注射后门静脉药理效应持久,可提高止血率和生存率,随机双盲研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压素,与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当;与EIS联合应用可提高疗效[ 1, 327 ]。一般三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂2 mg缓慢静注后,每4小时静注1 mg,持续24～36 h或直至出血被控制。
2. 内镜治疗:内镜治疗止血方法主要有EVL和EIS,是控制活动性出血和预防再出血的主要措施,二者间疗效的差异尚待临床验证[ 1, 8 ] ,各医院可根据具体情况选用,内镜下注射组织胶(如氰基丙烯酸盐) 、TH胶(如α2氰基丙烯酸酯)等,也可以有效地止血,但有心、肺和脑血管栓塞等并发症,其效果及安全性尚待进一步评估,目前不推荐用于食管静脉曲张的治疗。
3. 气囊填塞:将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内,将胃气囊和(或)食管气囊充气以压迫曲张静脉达到止血目的,是一种行之有效的急救方法,其疗效确切,对控制急性出血成功率高。但气囊放气后再出血率高,部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险。该方法目前仅作为临时性急救措施。
4. 放射介入:放射介入疗法如TIPSS可有效地控制出血,但明显增加肝性脑病的危险,适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血和等待肝移植的患者[ 9 ] 。
5. 外科手术:急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血的效果确实,但围手术期病死率高,术后肝性脑病发生率高。仅在药物和内镜治疗无效、无法施行TIPSS的情况下方可使用[ 10 ]。Child2Pugh C级肝硬化患者不宜施行急诊外科手术。必要时可考虑肝移植[ 1 ]。
(二)综合治疗
1. 补充血容量: EGVB出血量一般较大,普遍存在血容量不足,应积极进行液体复苏,恢复有效血容量,对于急性大量出血者,应尽可能施行中心静脉导管置管和中心静脉压监测,以指导液体复苏。短时间内输入大量液体过度扩容后,有诱发再出血和腹水的危险。对高龄、心肺肾疾患者,防止输液量过多,以免引起急性肺水肿。输血指征: ( 1)收缩压< 80 mm Hg(1 kPa = 7. 5 mm Hg) ,或较基础收缩压降低>30 mm Hg; (2)血红蛋白< 50 g/L,血细胞压积< 25%; ( 3)心率增快> 120次/分。一般不宜将血红蛋白浓度升至90g/L以上,以免诱发再出血。大量输血时应补充凝血因子、
钙等。血小板< 50 ×109 /L 者,可输注血小板;凝血酶原时间延长者应补充凝血酶原复合物。
2. 预防并发症:应积极采取措施保护气道,预防感染,预防肝性脑病,保护肾脏功能,防治水电解质、代谢紊乱等并发症的发生。

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