中华消化内镜杂志2004年6月第21卷第3期Chin J Dig Endow, June 2004, Vol 21 , No
·学会推荐标准·
食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范
试行方案(2003年)
中华医学会消化内镜学分会
中华医学会消化内镜学分会于2003年10月19日一22日在济南召开了全国食管疾病诊断治疗研讨会，会议对学会2000年3月昆明会议建立的食管胃静脉曲张内镜下诊断治疗规范试行方案进行了总结回顾，与会代表充分肯定了食管胃静脉曲张内镜下诊断治疗规范试行方案，一致认为该规范确实起到了指导全国食管胃静脉曲张临床诊治的作用，检索近3年国内相关文献，均在引用该规范。与会代表就其应用过程中认为应该修改的部分提出了具体修改意见，2004年2月7日学会又专门进行了讨论、统一，现综合、整理修改稿如下〕
食管胃静脉曲张内镜下记录及分级标准
一、食管静脉曲张(esophageal varices, EV )
(一)记录方法
1.形态(Form , F )
F0;EV已消失(作为治疗后的描述)
F,1; E V呈直线形或略有迂曲
F2;EV呈蛇形迁曲隆起
F3;EV呈串珠状，结节状或瘤状
附记:如EV不同形态同时存在，应选择最重的记录。
2.基本色调(color, C )
(1)白色静脉曲张(white varices, Cw )
(2)蓝色静脉曲张(blue varices,CB)
3.红色征(red color sign, RC)
无红色征RC(一);有红色征RC(十):表现为红斑，红色条纹，血泡样。
4.部位(location, L)
EV最重的部位，以其与门齿的距离分为:
食管下段(locus inferior, Li);
食管中段(locus medialis,Lm);
食管上段(locus superior, Ls) 。
附记:伴发食管炎(esophagitis, E)有/无(+/一)粘膜糜烂。
(二)EV内镜分级(grade , G)标准
按照EV的形态及出血的危险程度分轻、中、重3级。见表1}
表1食管静脉曲张(EV)分级(grade, G)标准 
二、胃静脉曲张(gastric varices, GV)记录方法:
胃静脉曲张的部位(Lg) o
1.胃责门部的静脉曲张(gastric cardia, Lg-c )
2.胃责门胃底部的静脉曲张(gastric cardia +fundus，Lg-cf )
3.胃底部的孤立(或瘤样)的静脉曲张(gastricfundus，Lg-f )
对于胃底部的孤立(或瘤样)的静脉曲张，须注意与邻近脏器疾病引起的静脉曲张鉴别。
附记 1)有糜烂E( + )，无糜烂E(一);(2)RC:有RC( +)，无RC(一);(3)红色血栓Th-R(+)/(一);白色血栓Th-w ( +) /(一)。EV,GV内镜治疗方案
一、EV内镜治疗方案
(一)EV硬化治疗
1.适应证1)急性E V破裂出血;(2)既往有EV破裂出血史;(3)外科手术后EV再发者;(4)不适合手术治疗者。
2.禁忌证1)肝性脑病)2期;(2)伴有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疽，出血抢救时可视情况灵活掌握。
3.术前准备1)对大量出血者可先行三腔二囊管压迫止血，并输血、输液等抗休克治疗;(2)根据患者情况，酌情应用降门静脉压药物如垂体后叶素、生长抑素及其衍生物等;(3)其他同胃镜检查。
4.器械准备:胃镜、硬化注射针、硬化剂(可选用5%鱼肝油酸钠或1%乙氧硬化醇)
5.操作方法1)单纯内镜徒手操作法;(2)内镜末端附加气囊硬化剂注射;(3)硬化剂注射主要是静脉内注射，亦可静脉旁+静脉内注射
6.注射方法1)静9x内汪射:在出血处的附近静脉内注射，对未找到活动出血者，可在齿状线上方2 cm左右的曲张静脉内注射。每点注射硬化剂3-10 ml为宜，亦可根据静脉曲张程度酌情增减，总量不超过40 ml每次1 -4点，注射完后内镜观察，确保无活动出血时退镜(2)静脉旁+静脉内注射:在曲张静脉周围私膜下，每点注射剂量0.5一I ml,使静脉周围貂膜形成隆起，压迫静脉达到辅助止血目的。继之静脉内注射，剂量同上
7.疗程:第1次硬化治疗后，再行第2次、第3次硬化治疗，直至曲张静脉消失或基本消失。每次硬化治疗间隔时间7一10 d建议疗程结束后I个月复查胃镜，每隔3个月复查第2次、第3次胃镜，再6个月后复查第4次胃镜
8.术后处理:(1)术后禁食8h，以后可进流质，并注意休息;(2)适量应用抗生素预防感染;(3)酌情应用降门静脉压药物如奥曲肤、十四肤生长抑素;(4)酌情应用抑酸药;(5)严密观察异位栓塞、出血、穿孔、发热、败血症等并发症
(二)EV套扎治疗
1.适应证:同硬化治疗
2.禁忌证:(1)EV伴明显GV;(2)伴有严重的肝肾功能障碍，大量腹水、黄疽以及最近多次硬化治疗后或曲张静脉细小者
3.术前术后准备:术前准备同硬化治疗，套扎主要用于静脉曲张的择期治疗，术后禁食24 h，以后予流质、半流质_套扎术前后用药同硬化治疗-
4.操作方法:近几年临床较多应用有3类:多环结扎器、尼龙圈套器、单发结扎器。操作者要仔细了解操作手法，学习结扎器的套扎法，对于尼龙圈套器术，操作手柄应做收扎标志，以防切割静脉壁
临床上亦经常应用套扎+硬化的序贯治疗，一般2次套扎治疗后再对残留细小曲张静脉行硬化治疗。套扎间隔2周后可再行第2次套扎。
5.并发症:(1)术后1周左右因局01)溃疡造成大出血;(2)术中出血，皮圈脱落，曲张静脉套勒割裂出血。
二、Gv治疗方案
1.适应证:内镜治疗应使用组织赫合剂，为手术创造条件。其他硬化剂(如1%乙氧硬化醇)和套扎治疗由于条件不成熟、应用单位少，疗效尚不能肯定，因此不主张推荐。
2.术前准备:同EV硬化治疗。器械准备:胃镜、注射针、组织豁合剂(histoacryl )、硬化剂。
3.操作方法:组织郭合剂是一快速固化水样物质与血液接触后即时聚合反应，闭塞血管控制出血，为防止勃合剂损坏胃镜要采用下列方法:(1)注射导管内事先注入1 ml碘化油，使碘化油在导管内面有一层油性薄膜，预防组织貂合剂堵塞导管，将配制
好的0. 5 ml组织貂合剂和0. 8 ml碘油混合液快速注入静脉内，每点豺合剂剂量不超过1 ml, (2)三明治夹心法:低豺碘油或生理盐水1 ml，接着注入组织勃合剂0.5一1 ml，再注入低貂碘油或生理盐水1rnl，拔针后快速注入低勃碘油或生理盐水冲洗掉管内残存貂合剂。
4.术后处理:同EV硬化疗法，酌情应用抑酸药。
5.并发症:偶有异位栓塞，如脑、门静脉和肺静脉栓塞。
三、内镜治疗的疗效判断
1急诊止血率:治疗后72 h内无活动性出血。
2.出血复发率:包括(1)近期出血(治疗后72 h至静脉曲张消失前);(2)静脉曲张消失后再出血。
3.曲张静脉消失率:根据术后内镜检查判定:(1)EV消失:Foo (2) EV基本消失:F, } (3) GV治疗有效。(4)有条件的医院可行超声内镜检查判断疗效，便于掌握静脉曲张的消失程度和预测静脉曲张的复发。
4.生存率。
EV内镜治疗和外科手术治疗的界限
对EV破裂出血者，原则上都应先采用三腔管气囊压迫止血，药物降低门静脉压力，输血输液改善全身状况，出血停止，生命指征稳定后应尽早行内镜检查，确定EV的范围、严重程度，以便决定下一步的治疗方案(内镜或手术治疗)。
1.初次出血的青壮年患者，肝功能属A级或B级，EV部位广泛，程度严重，迂曲粗大，尤其是伴有GV者，宜首选手术治疗，但非绝对。
2.经反复多次内镜治疗后仍有出血的患者，肝功能属A或B级者，应手术治疗。
3.伴有明显脾肿大及脾功能亢进，肝功能属A级或B级的出血患者待病情稳定后应尽早行脾切除及分流手术;当三腔管压迫及药物治疗仍不能控制出血时甚至可考虑急诊分流术。
4. EV部位不广泛，程度属轻或中度，曲张静脉迂曲不严重者，可首选内镜治疗(轻度硬化治疗，中、重度硬化或套扎治疗);内镜治疗3次以上仍不能控制出血者应手术治疗(最后的决策尚与患者本人的愿望、医疗单位的技术水平及外科医生的观点有关)。此外，高龄患者(年龄> 65岁)，肝功能C级，伴明显腹水，心肺功能差或伴有其他严重全身性疾患者不能手术，也不宜内镜治疗者，只能内科治疗。除伴有脾肿大、脾功能亢进的重度EV的青壮年患者可考虑预防性分流术外，一般不做预防性分流术。
5.既往已做过分流或断流手术又复发出血者，应行内镜治疗。
6.伴有肝癌的EV出血者应行内镜及内科治疗。
7。有条件的地区和医院，有肝移植适应证者，可考虑对肝功能差的EV患者行肝内门腔静脉分流术(TIPSS)。
食管胃静脉曲张的药物治疗方案
一、药物治疗目的
(1)治疗急性出血;(2)预防治疗后再出血;(3)预防初发出血;(4)择期内镜治疗者的术前、中、后的辅助治疗。
二、常用药物
1.血管收缩药:(1)血管加压素及其衍生物:垂体后叶素、血管加压素、特利加压素(Terlipressin) ;(2)生长抑素及其类似物:奥曲肤或十四肤生长抑素;(3)非选择性日受体阻滞剂:普奈洛尔(心得安)，纳多洛尔(蔡经心安)。
2‘血管扩张药:(1)硝酸盐类:硝酸甘油、硝酸异山梨醋(消心痛)、单硝酸异山梨醋等;(2)a，受体阻滞剂:酚妥拉明等;(3)钙离子通道阻滞剂:硝苯地平等;(4)其他血管扩张药。
3，抑酸剂:质子泵抑制剂、H:受体拮抗剂。
4.其他:如利尿剂、止血剂等。
三、常用治疗方案
(一)治疗急性出血
1.适用于食管、胃静脉曲张出血，急诊内镜治疗术前、中、后的过程。
2.具体方案:(1)血管加压素(VP) + ;}酸甘油。(2)特利加压素。(3)生长抑素及其类似物:奥曲肽或十四肽生长抑素。三个方案可任选其一，可同时加用质子泵抑制剂或H:受体拮抗剂等抑酸药物。
(二)预防再出血
急性出血止血后，5一15 d开始应用。(1)普奈洛尔10 mg 3次/d，每隔3 -5 d逐渐增量，至静息状态下心率下降25%为标准，长期不间断维持治疗1年以上(注:出现严重低血压、心率小于55次/min,肝性脑病等应减量或停药，长期用药不得突然停药)o (2)单硝酸异山梨醋20 mg 2次/d，口服，数日后可增加至20 -40 mg 2次/d，长期不间断维持治疗1年以上。(3)联合方案:如普奈洛尔+硝酸异山梨醋，纳多洛尔十单硝酸异山梨醋，都是可使用的方案。(4)奥曲肤等生长抑素类。
(三)预防初次出血
适用于:(1)内镜下重度静脉曲张;(2)内镜超声示食管旁静脉、奇静脉及胃钻膜下层血管扩张，而从未出血者。具体方案同预防再出血药物治疗。
(四)内镜治疗前、中、后的辅助药物治疗
适应于内镜择期治疗再出血患者。(1)术前，15 - 30 min静脉注射下列药物之一:奥曲肽100-200 μg，十四肽生长抑素(施他宁)250 pg或特利加压素1 mg。也可在术前口服心得安l0mg2-3次/d，连服4 d, (2)术后应继续维持降门静脉压力治疗。(陆星华张泰昌整理)
(收稿日期:2004-03-29)
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