费旭峰 单位：上海第二医科大学附属瑞金医院临床营养科
一、三大营养素对肝脏再生的影响
严重肝衰竭病人的预后主要取决于机体残余肝细胞的再生能力。已有不少研究报道强调营养物质代谢与肝脏再生之间的密切关联，说明机体的营养状况对肝脏修复可产生相当大的影响。
（一）糖类
最初，糖类，主要是葡萄糖，被推荐作为肝细胞损伤、坏死和肝脏大部切除术后病人的主要能源。然而，由于急性肝损、肝硬化、肝脏切除术后机体对葡萄糖的耐受性下降，所以将葡萄糖作为肝脏受损时机体的主要能量底物并不适宜。不少学者通过动物实验证实葡萄糖对肝脏再生有抑制效应。然而，Birkhahn等在输注葡萄糖同时给予氨基酸溶液或脂肪，未观察到在单独供应葡萄糖时产生的对肝脏再生的抑制效应，提示葡萄糖的抑制作用可通过同时提供其他营养底物加以削弱。
（二）脂肪
脂肪是再生肝脏的优势能源，不应在饮食中加以限制。有些肝病病人表现出对脂肪的严重消化不良和吸收不良，即脂肪泻，但若经静脉途径补充，机体可很好地耐受脂肪，且益于肝脏再生和修复。
（三）氨基酸
再生肝脏对氨基酸的需求明显增加。然而，单独给予标准配方的氨基酸溶液，而不同时输注葡萄糖溶液和/或脂肪乳剂，对肝脏再生也会产生抑制作用。学术界就个别氨基酸在肝脏修复中的作用尚存不同意见。有些氨基酸，如芳香族氨基酸（酪氨酸和苯丙氨酸），对肝脏再生的意义不大，也许并不必需。而在肝脏修复期的最初几天内，机体对牛磺酸、苏氨酸和支链氨基酸的需求和利用增加；缬氨酸可增强肝脏再生，改善90%肝切除手术引起的肝衰竭大鼠的生存率；谷氨酰胺是核苷酸合成过程中的重要底物，所以对肝脏再生也会产生正面影响。
毫无疑问，充足的营养可以加速肝脏再生和机体恢复。在临床实施时，应注意：①当必须输注葡萄糖溶液以纠正低血糖时，应同时给予脂肪乳剂和/或氨基酸溶液；②在大多数类型的肝脏损伤时均可选用肠外途径补充脂肪，仅对存在脂肪泻的病人方限制饮食中脂肪摄入量；③适当增加支链氨基酸供给量是合理的；④不能简单地将动物实验的结论直接应用于人体。
二、肝硬化病人的营养支持
相当一部分肝硬化病人存在蛋白质或能量营养不良，而营养不良与肝病的严重程度密切相关。合理、有效的营养支持将有助于改善肝硬化病人的营养状况和免疫功能，提高病人对各项治疗的耐受力，可望获得较为理想的临床预后和生活质量，甚至延长生存时间。
若胃肠道功能存在，应首选胃肠道营养。如果经口饮食不能满足机体所需，应循序渐进、少量多餐，或者采用管饲方式，逐步达到营养支持的目标。肠外营养应被作为营养支持的第二线方案。
（一）能量
根据病情，欧洲肠外与肠内营养学会推荐的能量目标是104.5~167.2kJ（25~40kcal）/kg•d。充足的能量摄入有利于应付肝硬化病人对能量的需求；但过度喂养将引起静息能量消耗增加，而营养不良对其的作用正好相反。
（二）糖类
肝硬化病人有发展为糖尿病的倾向，并易产生胰岛素抵抗现象。所以，以复合糖类提供一部分能量，可以有效地减少对胰岛素的需求。
（三）脂肪
肝硬化状态下脂解加速，脂肪优先被氧化利用，成为优势能源。对伴有脂肪吸收不良的肝硬化病人，通过静脉途径补充脂肪并不干扰糖类代谢。不宜以长链三酰甘油作为脂肪的唯一来源；由于中链三酰甘油能被机体很好地氧化利用，极少沉积于肝脏内，细胞内转运无需肉毒碱参与，从而成为肝硬化时较为理想的能量来源。但必须同时输注长链三酰甘油以提供必需脂肪酸。脂肪的剂量宜限在1g/kg•d以内。提倡以循环方式输注长链三酰甘油/中链三酰甘油混合的脂肪乳剂。
（四）蛋白质
与传统观点不同，大多数肝硬化病人可以耐受与正常个体相同甚至更多的蛋白质摄入，而无诱发肝性脑病的危险性。不少研究已显示，肝硬化时低蛋白饮食的益处很小。所以，欧洲肠外与肠内营养学会推荐摄入1.2~1.5g蛋白质/kg•d。
肝硬化病人常表现出异常的血浆氨基酸谱，支链氨基酸/芳香族氨基酸比例失调，尤见于营养不良者。对于肝硬化病人，是否需要长期补充支链氨基酸或应用富含支链氨基酸的营养配方，学术界意见不一。富含支链氨基酸是指氨基酸溶液中支链氨基酸含量超过35％，而标准配方的氨基酸溶液中支链氨基酸含量较低，约为20％。长期口服补充支链氨基酸有助于改善临床前期肝性脑病病人的精神状况，而在短期内以改善病人营养状况为主。然而，欲体现补充支链氨基酸的益处，必须以摄入足够的蛋白质为前提。非富含支链氨基酸的标准配方或蛋白水解液同样可提供有效量的蛋白质以满足机体所需，强制性阻断营养不良、高分解代谢和净氮丢失间的恶性循环，甚至有效防止脑病。只有对蛋白质不耐受的病人，才可能从补充支链氨基酸的营养支持方案获益。概括而言，对肝硬化病人补充支链氨基酸的效果是肯定的，理想的治疗方法是有选择性地、个体化地补充支链氨基酸。
（五）维生素和微量元素
不容忽视的是，由于摄入不足、吸收不良、代谢减弱、需求增加和丢失过多等原因，10%~50%的肝硬化病人会发生微营养素缺乏，特别是维生素A、D、E、K、B1、B6以及一些微量元素如锌、硒、铬等，应及时予以补充。
三、肝性脑病病人的营养支持
肝性脑病是肝衰竭的主要表现之一。防治肝衰竭的优先原则是给予充足、有效的营养支持，以避免伴随病症出现的能量消耗和蛋白质分解增加所致的营养不良及其并发症的发生。
（一）营养状况
蛋白质-能量营养不良是慢性肝病最常见的并发症。营养不良的肝病病人是否更易发展为肝性脑病，尚未知；但是，有两点可以明确：①在伴有营养不良的进展期肝病病人中，发生肝性脑病的可能性更大；②理论上，营养不良能诱发肝性脑病。因此，营养干预在肝性脑病病人的治疗中显得相当重要。
（二）营养支持
1. 一般意见
传统治疗中，对肝性脑病病人的营养支持重点在于限制蛋白质的摄入。然而，O'Keefe等发现提供足够的蛋白质有助于抑制骨骼肌分解代谢，其效果显然优于限制蛋白质摄入者；而且，补充蛋白质有利于保存瘦体群。
在肝性脑病病人中应用支链氨基酸的概念，是基于肝性脑病发病机制而形成的。当每日尿尿素氮排出超过8~10g时，应用富含支链氨基酸的溶液不但对肝脏蛋白质合成有刺激作用，同时还有抗分解代谢的功效。尤其是对那些不耐受蛋白质的肝性脑病病人而言，与标准溶液相比，富含支链氨基酸的溶液使病人能更多地摄入蛋白质而不加重肝性脑病。然而，在非危重疾病时并不总是能显示出支链氨基酸在肝性脑病治疗中的积极作用。Fabbri A等对慢性肝性脑病病人口服补充支链氨基酸的效果进行了综合性分析，认为：不能简单、笼统地向病人建议口服补充支链氨基酸，也许只有占肝硬化病人中一小部分的危重的慢性肝性脑病病人才能由此治疗获得较理想的价格-效益平衡。
2. 特别意见
1997年，欧洲肠外与肠内营养学会推荐：肝性脑病病人的非蛋白质能量为104.5~125.4kJ（25~30kcal）/kg•d。肠外营养时，非蛋白质能量中的65%~50%来自糖类，35%~50%来自脂肪。静脉内给予脂肪乳剂通常很安全；虽然机体对外源性脂肪的最大清除能力下降，但中度脂肪负荷（如<1g/kg•d）足能承受，即使是暴发性肝衰竭的病人。
肝衰竭病人对蛋白质的需求是增加的。1~2级肝性脑病时，可选用管饲标准配方的肠内营养制剂的方法。1.0~1.5g/kg•d的剂量尚合理，处于超高分解代谢状态下的病人可适当增加供给。对于3~4级肝性脑病病人，不少学者宁愿喂养改良配方的支链氨基酸溶液而不选择限制蛋白质摄入的治疗方法，而且蛋白质剂量同1~2级病人，结果相当多的病人在应用此肝病配方溶液后的48~72小时内就改善了脑病分级。
四、阻塞性黄疸病人的营养支持
阻塞性黄疸是外科常见病症之一，营养不良发生率高达50%~70%。临床上常因此延误手术时机，增加手术并发症和死亡率。虽然围手术期营养支持是防治外科病人营养不良和提高手术耐受力的有效措施，但是在阻黄肝损状态下如何安全、及时、有效地提供营养支持，尚是亟待解决的临床难题。
（一）营养支持途径的选择
一般情况下，肠内营养途径优于肠外营养；但是，在阻塞性黄疸这一特定的病理状态下，已有不少研究证实，肠内营养并非理想的营养支持途径。在阻塞性黄疸模型犬的实验研究中发现，阻塞性黄疸时经口摄入不足和吸收不良共同造成机体营养不良。此时管饲喂养不仅无法改善阻塞性黄疸时的营养状况，且可致肠道细菌过度生长，促使细菌易位至肠系膜淋巴结和肝脏，诱发肝功能异常，结果增加死亡率。因此，对于阻塞性黄疸病人而言，肠内营养不仅不能获得满意的营养支持效果，反而会导致感染等并发症发生率、甚至死亡率的增高。在病人食欲下降、经口摄食无法满足机体需求时，肠外营养途径应当成为阻塞性黄疸患者营养支持的理想手段。
（二）全肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)配方
阻塞性黄疸时，TPN对体内糖类和脂类代谢不会产生明显影响。在此病理状态下，机体对能量的需求增加，宜采取糖类和脂肪双能源形式。将脂肪作为非蛋白能量来源之一，应用中/长链脂肪酸混和的脂肪乳剂既可加速脂肪氧化、有利于维护肝脏功能，同时又可获得较高的能量和必需脂肪酸。瑞金医院经临床实践及一系列研究证明，含有中/长链脂肪酸的较长期TPN对正常肝脏并不造成明显损害，合理糖脂比和热氮比的TPN不加重阻黄动物的肝脏损害。
严重肝损时，血浆氨基酸谱发生变化，主要表现为支链氨基酸/芳香族氨基酸比例下降。为避免标准配方TPN可能引起的蛋白质代谢异常，可通过调整TPN配方中的氨基酸组成，增加支链氨基酸量，提高热氮比，以适应阻塞性黄疸时机体对营养物质的特殊需求。若仅从体内蛋白质代谢角度分析，外源性提供的氨基酸溶液配方越接近机体蛋白质合成的需要，就越易内化并合成新的蛋白质，从而有利于维持各组织器官的正常结构和功能。瑞金医院在阻塞性黄疸动物实验中比较了不同氮源的TPN对大鼠白蛋白合成和肠道粘膜形态学的效应，结果发现：含平衡型氨基酸溶液的TPN配方可以更有效地维持血浆白蛋白水平和肠道粘膜绒毛高度；在该配方中添加谷氨酰胺时，有助于预防由标准配方的TPN引起的肠道粘膜萎缩。同时，实验结果还提示：肠外营养支持可以提高阻黄动物的白蛋白mRNA水平，特别是应用含中/长链脂肪酸的脂肪乳剂加谷氨酰胺或高含量支链氨基酸的TPN配方时，更有利于白蛋白基因的转录。说明在阻塞性黄疸的病理状态下，应根据疾病严重程度和病人机体状况，个体化选择最合理的TPN配方，使阻塞性黄疸病人最大程度得益于营养支持。
迄今，临床上尚缺乏处理阻塞性黄疸伴有营养不良的成熟、有效的方法，只有在全面考虑个体病况后谨慎选择营养支持途径和配方，才可能达到改善病人营养状况的目的。
| 
发表于 2007-3-13 02:24
