第57届美国肝病学会年会纪要

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第57届美国肝病学会年会于2006年10月27日到31日在美国波士顿召开，来自世界各地的五千多名医生参加了会议。本次年会报道了近一年来肝脏疾病基础研究与临床治疗新进展；27日下午和28日全天为继续教育的内容，主题是“肝脏疾病：肝损伤的机制与新兴治疗”。分为六个部分，分别是急性肝损伤和衰竭、病毒性肝炎、脂肪性肝炎、肝脏再生和移植、肝病中的遗传因素以及肝胆肿瘤。各种病因引起的肝脏损伤导致肝细胞凋亡和肝脏炎症损伤，持续的凋亡和炎症又继续引起肝纤维化、肝硬化到终末期肝病。本次继续教育的内容重点围绕肝细胞损伤、肝纤维化和肝癌形成三个重点，以及遗传因素在其中的调控，同时介绍了近年来一些取得进展的特异性的靶向肝细胞损伤的新药物。限于篇幅，仅对肝脏疾病临床治疗新进展和部分继续教育内容进行简要介绍。

一、肝脏疾病治疗进展

（一）慢性乙型肝炎治疗进展

Eun采用病例对照研究方法分析了586例接受拉米夫定治疗和385例未接受拉米夫定治疗慢性乙型肝炎患者的肝细胞癌发生率。接受拉米夫定治疗组平均随访2.9年，肝细胞癌发生率为0.8%，未接受拉米夫定治疗组平均随访3.3年，肝细胞癌发生率为3.4%。

Lai报告了替比夫定2年的治疗结果，乙型肝炎e抗原（HBeAg）阳性慢性乙型肝炎组：HBV DNA下降平均值5.7log10，聚合酶链反应法（PCR）检测HBV DNA转阴率为54%，丙氨酸氨基转移酶（ALT）复常率为67%，HBeAg消失率为34%，HBeAg血清学转换率为29%，原发性治疗失败率为4%。HBeAg阴性慢性乙型肝炎组：HBV DNA下降平均值5.0log10，PCR检测HBV DNA转阴率为79%，ALT复常率为75%，原发性治疗失败率为0%。替比夫定治疗2年效果优于拉米夫定。Chang报告了恩替卡韦3年的治疗结果：共有122例HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者进入第3年开放治疗，144周时PCR检测HBV DNA转阴率为87%，ALT复常率为85%，HBeAg消失率为31%，HBeAg血清学转换率为16%。Rose报告144例HBeAg阳性/阴性慢性乙型肝炎初治患者接受恩替卡韦治疗，第二年时18例出现HBV DNA反弹(HBV DNA升高＞1log10)，第3年时出现HBV DNA反弹患者增加3例。而在拉米夫定耐药组恩替卡韦治疗3年的HBV DNA反弹率达41%（28/68）。Chang等报告了阿德福韦治疗65例HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者5年的疗效及安全性。45例患者接受阿德福韦治疗至5年，240周时HBV DNA下降平均值4.5log10，HBeAg消失率为60%，HBeAg血清学转换率为48%，乙型肝炎表面抗原（HBsAg）消失/血清学转换率为2%，195周时其中20%的患者出现A181V和（或）N236T（12/65）变异, 18%（12/65）的患者出现病毒耐药, 8%（5/65)的患者临床耐药，3.5年后共有9%（6/65）的患者出现血清肌酐增高。Brunetto报告384例接受聚乙二醇化干扰素联合拉米夫定或安慰剂治疗48周并随访24周时HBsAg降低情况。6例接受聚乙二醇化干扰素和4例接受聚乙二醇化干扰素联合拉米夫定治疗患者治疗结束后24周HBsAg转阴, 两组患者治疗及随访期间HBsAg均明显降低, HBsAg降低程度与病毒基因型密切相关。

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Hadziyannis报告了阿德福韦治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎4～5年后停药的持续生化和病毒性应答。共观察了33例患者，治疗期间获得生化及病毒学应答，且无耐药相关变异，停药后平均随访18个月。停药3个月时67%的（22/33）患者维持ALT正常、HBV DNA＜1×105拷贝/ml。进一步分析发现24例阿德福韦治疗4～5年患者肝组织内HBV cccDNA、前基因组RNA和总HBV DNA均值分别低于未治疗患者38倍、110倍、56倍。

DeBisceglie报告了早期病毒抑制可以预测核苷类似物治疗2年时的疗效。共分析了1346例接受替比夫定/拉米夫定治疗慢性乙型肝炎患者，根据24周时PCR检测HBV DNA水平分为阴性、＜3log10、3～4log10、＞4log10四组，在HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗2年时相对应的HBeAg血清学转换率分别为45%、38%、19%、6%，PCR检测HBV DNA转阴率分别为77%、58%、32%、12%；在HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗2年时相对应的PCR 检测HBV DNA转阴率为分别74%、66%、40%、10%；Kurashige分析了190例接受拉米夫定长期治疗慢性乙型肝炎患者初始病毒学应答（initial viral responese，IVR）与YMDD变异的相关性。IVR定义为治疗6个月时HBV DNA水平＜104拷贝/ml。获得IVR与未获得IVR组1、2、3年YMDD变异发生率分别为4%、41%，25%、69%，41%、79%。

Han等发现阿德福韦治疗拉米夫定耐药慢性乙型肝炎患者，54%的患者12个月时HBV DNA水平＜104拷贝/ml（12个月病毒学应答），阿德福韦基因型耐药发生率低于未获得12个月病毒学应答者，而HBeAg血清学转换率优于未获得12个月病毒学应答者。Mazano的研究认为，在拉米夫定耐药慢性乙型肝炎患者，基线HBV DNA＞1×105拷贝/ml接受拉米夫定和阿德福韦联合治疗优于阿德福韦单药治疗。Lampertico、Rapti等也认为针对拉米夫定耐药慢性乙型肝炎患者联合使用拉米夫定和阿德福韦长期治疗期间阿德福韦基因型耐药发生率明显低于阿德福韦单药治疗。

Van Bommel观察了替诺福韦治疗69例拉米夫定耐药慢性乙型肝炎患者的长期疗效。替诺福韦300mg,1次/d,接受药物治疗1、2、3、4、5年患者分别有6、18、9、26、10例。除1例患者因为肾功能不全药物减量外，其余68例患者观察期间HBV DNA水平均位于可检测限以下，无替诺福韦耐药现象。