肝纤维化/肝硬化及其并发症的发病机制及临床研究

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肝纤维化/肝硬化及其并发症的发病机制及临床研究－第57届美国肝病研究学会（AASLD）年会 第57届美国肝病研究学会（AASLD）年会－肝纤维化/肝硬化及其并发症的发病机制及临床研究

肝纤维化/肝硬化及其并发症的发病机制及临床研究   　　在肝硬化大鼠尾加压素Ⅱ受体拮抗Palosuran可降低门脉压力和改善肾灌注肝硬化患者门静脉高压和动脉低血压导致严重并发症如食道静脉曲张和肾功能衰竭。尾加压素（U II）是大血管的有效血管收缩剂和肠系膜血管的血管扩张剂。此外，U II显示减少肾小球滤过率增加钠盐重吸收。Palosuran是一种U II受体的特殊拮抗剂。研究者在肝硬化大鼠结扎胆管（BLD）以侵入性检查方法监测MAP和PP，此外利用染色微球体技术测量局部灌注情况。BDL大鼠在胆管结扎4周后以palosuran（Actelion, 30mg/kg*d p.o.）处理3天，测定MAP、PP和局部血流动力学。结果表明,在肝硬化大鼠，U II受体拮抗剂palosuran口服给药通过增加内脏血管拮抗降低PP，不影响MAP。此外，它可以增加肾动脉血流。Palosuran可能为有门静脉高压的肝硬化患者提供治疗选择。 　　在肝硬化患者中肝脏硬度指标与肝静脉压力梯度的关系 　　在肝硬化患者中，门静脉高压并发症出现（PHT）与肝静脉压力梯度（HVPG）相关，其临界值被估计为12 mmHg。肝脏硬度指标（LSM）是一个新的肝脏纤维化评估的无创检查手段。近来的研究建议LSM可以预测食道静脉曲张的存在(OV) (≥ 2级)。法国M. Lemoine等人研究了肝硬化患者LSM和肝静脉压力梯度（HVPG）的关系。他们研究了2003年1月至2006年4月酒精性和HCV相关肝硬化患者。患者住院在同一天进行肝穿刺活检术和LSM检测（由Fibroscan仪测定）。所有患者应用漂浮导管进行血液动力学检查。结果LSM 和HVPG正相关 (R= 0.69, p < 0.0001)。LSM (p<0.0001) 和OV分级 ≥ 2 (p<0.0001)是HVPG的唯一两个独立相关因子。结论显示在肝硬化患者，LSM能作为一种迅速的、非侵入性手段用于检测和管理门静脉高压并发症。 　　肝静脉压力梯度在代偿性肝硬化中有预测临床失代偿的作用 　　代偿性肝硬化发生失代偿的预测是必须的，因为失代偿决定了生存率。美国C. Ripoll 等研究了在代偿性肝硬化患者中鉴别失代偿的预测因子，包括肝静脉压力梯度（HVPG ）。他们分析了没有静脉曲张的代偿性肝硬化患者213例，其中包括试验评估β受体阻滞剂在阻止静脉曲张发展中作用的患者。所有患者基线时进行实验室生化检查和HVPG检测。患者每3个月随访1次，直到静脉曲张发展或静脉曲张出血或到达实验终点。没有失代偿的移植患者在肝移植时评估。Cox衰退模型用来检测CD的预测因子。构造ROC曲线来评估HVPG的诊断意义。结果：在多变量分析中鉴别出失代偿的三个预测因子：HVPG、MELD、白蛋白。HVPG的诊断能力高于MELD 和Child-Pugh评分。HVPG <10mmHg的患者有90 ％的可能性不会发生临床1.4在肝硬化患者低钠血症易发生肝性脑病 　　低钠血症通过降低细胞外液渗透压导致器官渗透压浓度代偿性下降，在大脑阻止脑水肿的发展。有人认为这些改变容易导致肝性脑病的发展。为了调查在血清钠离子浓度和肝性脑病之间的可能联系，西班牙M. E. Baccaro 等对61例肝硬化患者进入前瞻性研究。该研究表明肝硬化患者，存在低钠血症与肝性脑病风险增加有关。这种关系作为肝功能实验评估独立于肝衰竭程度。这些结果提示无论脑脊液低水平钠离子的直接效应和/或大脑适应低钠血症在肝硬化患者都容易发生肝性脑病。低钠血症是肝硬化患者出现肝性脑病的独立预测因素，如果血钠<130mmol/L，肝性脑病发生危险增加31.5倍。   　　加用内镜治疗不改善药物预防肝硬化出血的效果 　　纳多洛尔联合5－单硝酸异山梨醇脂(NAD+ISMN)的药物治疗或内镜套扎（EBL）都是预防肝硬化患者再次出血的一线治疗措施。2个近来的研究表明加上NAD比单独EBL可以提高EBL的有效性。西班牙学者对次进行了研究对比。结果表明对于肝硬化患者，在药物治疗基础上增加EBL治疗不能显著降低再出血事件的发生率（71％vs 63 %,p=0.26），也不能提高生存率,两组患者的1年生存率也没有明显差异（85％vs 78 %）。然而，联合内镜治疗明显减少静脉曲张出血的发生率， 这些结果不支持内镜联合药物治疗作为防止再出血的一线治疗。 　　 　　低钠血症影响美国肝移植候选者的死亡率 　　血清钠离子浓度在终末期肝脏疾病中对死亡率的影响已经确定。美国S. W. Biggins等 　　应用从UNOS得到的资料检测（MELD-Na）模型的准确性。结果：与MELD-Na一致，在Na离子波动于120-135范围内时，不管MELD如何，钠离子减少和死亡率风险之间有近似线性关系。正如预期，单独MELD和死亡率有明显联系(HR=1.2, p<0.01)，加上Na (范围在 120 - 135)也与死亡率有明显联系 (HR=0.9, p<0.01)。在MELD和Na之间发现有明显相互作用（p<0.01）。MELD-Na合并了MELD和Na之间的相互影响。例如，1名患者MELD为10，Na 120，其死亡率风险等于MELD为27，几乎与MELD为30，Na≥135患者相同。另一方面，在MELD 30的患者，低钠血症在120时相对于同样的MELD和Na≥135死亡率仅增加6个百分点。结论：这个人群研究证实MELD和Na在肝移植候选患者中死亡率中都是重要预测因子。这些资料建议在肝脏分配标准中应该合并Na以MELD-Na作为分配优先原则。 更多信息详见 国际肝病网站 http://www.ihepa.com