肝性脑病

可可

肝性脑病



【诊断】 【治疗措施】 【病因学】 【发病机理】

【病理改变】 【临床表现】 【辅助检查】 【预防】

【预后】



【概述】



肝性脑病（hepatic encepHalopathy，HE）过去称肝性昏迷（hepatic coma），是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。门体分流性脑病（porto-systemic encepHabpathy，PSE）强调门静脉高压，门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机理。亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latentHE）指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。



【诊断】



肝性脑病的主要诊断依据为：①严重肝病和（或）广泛门体侧枝循环；②精神紊乱、昏睡或昏迷；③肝性脑病的诱因；④明显肝功能损害或血氨增高。扑击样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。



对肝硬化患者进行常规的简易智力测验可发现亚临床肝性脑病。



以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病，因此凡遇精神错乱患者，应警惕肝性脑病的可能性。肝性昏迷还应与可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。进一步追问肝病病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等项将有助于诊断与鉴别诊断。



【治疗措施】



肝性脑病目前尚无特效疗法，治疗应采取综合措施：



（一）消除诱因　某些因素可诱发或加重肝性脑病。肝硬化时，药物在体内半衰期延长，廓清减少，脑病患者大脑的敏感性增加，多数不能耐受麻醉、止痛、安眠、镇静等类药物，如使用不当，可出现昏睡，直至昏迷。当患者狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类，可减量使用（常量的1/2或1/3）安定、东莨菪碱，并减少给药次数。非乃更、扑尔敏等抗组胺药有时可作安定药代用。必须及时控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排钾利尿和放腹水。注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。



（二）减少肠内毒物的生成和吸收



1.饮食　开始数日内禁食蛋白质。每日供给热量1200～1600大卡和足量维生素，以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。脂肪可延缓胃的排空宜少用。鼻饲液最好用25％的蔗糖或葡萄糖溶液，每ml产热1大卡，每日可进3～6g必需氨基酸。胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴注25％葡萄糖溶液维持营养。在大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40～60g/d。来源不同的蛋白质致昏迷的趋势有所不同，一般认为肉类蛋白致脑病的作用最大，牛乳蛋白次之，植物蛋白最小，故纠正患者的负氮平衡，以用植物蛋白为最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，且有利通便，故适用于肝性脑病患者。



2.灌肠或导泻　清除肠内积食、积血或其他含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液）灌肠，或口服或鼻饲25％硫酸镁30～60ml导泻。对急性门体分流性脑病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首先治疗，特别有用。



3.抑制细菌生长　口服新霉素2～4g/日或选服巴龙霉素、卡那霉素、氨苄青霉素均有良效。长期服新霉素的患者中少数出现听力或肾功能减损，故服用新霉素不宜超过一个月。口服甲硝唑0.2g，每日4次，疗效和新霉素相等，适用于肾功能不良者。



乳果糖（lactulose，β-galactosidofructose）　口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。对忌用新霉素或需长期治疗的患者，乳果糖或乳山梨醇为首选药物。乳果糖有糖浆剂和粉剂，日剂量30～100ml或30～100g分三次口服，从小剂量开始，以调节到每日排粪2～3次，粪pH5～6为宜。副作用为饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等。乳山梨醇（1actitol，β-galactosido-sorbitol）是和乳果糖类似的双糖，可制成片剂或糖浆剂，易保存，代谢方式和疗效与乳果糖相同，日剂量30g，分三次口服。近年发现乳糖在乳糖酶缺乏的人群的结肠中，经细菌发酵产酸后也降低粪便pH，减少氨含量，用以治疗肝性脑病，效果和乳果糖一样，但价格较便宜。



（三）促进有毒物质的代谢消除，纠正氨基酸代谢的紊乱



1.降氨药物　①谷氨酸钾（每支6.3g/20ml，含钾34mmol）和谷氨酸钠（每支5.75g/20ml，含钠34mmol），每次用4支，加入葡萄糖液中静脉滴注，每日1～2次。谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。②精氨酸10～20g加入葡萄糖液中每日静滴一次，此药可促动尿素合成，药呈酸性，适用于血pH偏高的患者。降氨药对慢性反复发作的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性昏迷无效。③苯甲酸钠可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨酰胺结合，形成马尿酸，经肾脏排出，因而降低血氨。治疗急性门体分流性脑病的效果与乳果糖相当。剂量为每日二次，每次口服5g。④苯乙酸与肠内谷氨酰胺结合，形成无毒的马尿酸经肾排泄，也能降低血氨浓度。⑤鸟氨酸-α-酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸均有显著的降氨作用。



2.支链氨基酸　口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效尚有争议。支链氨基酸比一般食用蛋白质的致昏迷作用较小，如患者不能耐受蛋白食物，摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。



3.GABA/BZ复合受体拮抗药　GABA受体的拮抗剂已有荷包牡丹碱（bicuculline），弱安定类药受体的拮抗剂为氟马西尼（flumazenil）。氟马西尼应用的剂量有较大的幅度，有报道用氟马西尼15mg静脉滴入3小时以上，45％的暴发性肝衰竭脑病、78％的肝硬化患者的症状和躯体诱发电位（SEP）有明显改善，但停药数小时后症状复发。另一组报道氟马西尼剂量为静脉注射0.2mg，如3分钟后脑电图无改善，剂量增加到0.4mg，随后0.8mg，1～2mg，最多1例总剂量9.6mg，14例患者中71％有改善。我院使用的剂量为0.5mg加0.9％生理盐水10ml在5分钟内推注完毕，再用1.0mg加入250ml生理盐水中滴注30分钟，对肝硬化伴发肝性脑病者的症状有很大改善。



（四）肝移植　对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以逆转的慢性肝病，肝移植是一种公认有效的治疗。由于移植操作过程的改良和标准化，供肝保存方法和手术技术上的进步，以及抗排异的低毒免疫抑制剂的应用，患者在移植后的生存率已明显提高（参阅肝移植章）。



（五）其他对症治疗



1.纠正水、电解质和酸碱平衡失调　每日入液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者的入液量应加控制（一般约为尿量加1000ml），以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸盐溶液静脉滴注。



2.保护脑细胞功能　用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。



3.保持呼吸道通畅　深昏迷者，应作气管切开给氧。



4.防治脑水肿　静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。



5.防止出血与休克　有出血倾向者，可静脉滴注维生素K1或输鲜血，以纠正休克、缺氧和肾前性尿毒症。



6.腹膜或肾脏透析　如氮质血症是肝性脑病的原因，腹膜或血液透析可能有用。



【病因学】



大部分肝性脑病是由各型肝硬化引起（肝炎后肝硬化最多见），也包括治疗肝硬化门静脉高压的外科门体分流手术，如果连亚临床肝性脑病也计算在内，则肝硬化患者发生肝性脑病的可达70％，小部分脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。更少见的病因有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。



肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。



【发病机理】



肝性脑病的发病机理迄今未完全明了。一般认为产生肝性脑病的病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧枝分流。主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝脏解毒和清除，经侧枝进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。肝性脑病时体内代谢紊乱是多方面的，脑病的发生可能是多种因素综合作用的结果，但含氮物质包括蛋白质、氨基酸、氨、硫醇的代谢障碍，和抑制性神经递质的积聚可能起主要作用。糖和水、电解质代谢紊乱以及缺氧可干扰大脑的能量代谢而加重脑病。脂肪代谢异常，特别是短链脂肪酸的增多也起重要作用。此外，慢性肝病患者大脑敏感性增加也是重要因素。有关肝性脑病发病机理有许多假说，其中以氨中毒理论的研究最多，最确实有据。



（一）氨中毒　氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机理，与氨中毒有关的脑病又称为氮性脑病（nitrogenous　encephalopathy）。



1.氨的形成和代谢　血氨主要来自肠道、肾脏和骨骼肌生成的氨，但胃肠道是氨进入身体的主要门户。正常人胃肠道每日可产氨4g，大部分是由血循环弥散至肠道的尿素经肠菌的尿素酶分解产生，小部分是食物中的蛋白质被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生。氨在肠道的吸收主要是以非离子型氨（NH3）弥散进入肠粘膜，其吸收率比离子型氨（NH4+）高得多。游离的NH3有毒性，且能透过血脑屏障；NH4+呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血脑屏障。NH3与NH4+的互相转化受pH梯度改变的影响。如反应式所示，当结肠内pH＞6时，NH3大量弥散入血；pH＜6时，则NH4从血液转至肠腔，随粪排泄。肾脏产氨是通过肾小管上皮细胞的谷氨酰胺酶分解肾血流中的谷氨酰胺为氨。肾小管滤液呈碱性时，大量NH3被吸收入肾静脉，使血氨增高；呈酸性时，氨大量进入肾小

liver411

很好的文章！ ******* 现在臨床上还有人應用核醫(nuclear medicine)来诊断此病: 利用Single-Photon Emission Computed Tomography (SPECT) Brain Imaging臨床應用： 急性 CVA & TIA 的診斷： CVA 病患一旦發作， brain SPECT 檢查可立刻發現腦部局部血流之變化，故可在急性期 brain CT negative 之病人做確定診斷． 協助鑑別診斷失智症，如 Alzheimer's disease, multi-infarct dementia, vascular dementia, pseudodementia, etc. 定位癲癇的病灶了解腦炎之腦部血流變化，幫助定位病灶，評估預後可協助了解精神病患之腦部血流變化，病生理機轉，協助各種精神疾病之鑑別診斷和評估預後． 其他方面，還可以協助 toxic/hepatic encephalopathy, SLE 對中樞神經系統的侵犯等之診斷及確定病灶的部位. ****** 肝性脑病, 肝昏迷一般可分为４个级别： HEPATIC ENCEPHALOPATHY - Clinical Grading 脑性肝病的临床分级 Grade 1 Confused, altered mood or behavior, personality changes １度，糊涂，个人脾气，举止，情绪改变； Grade 2 Drowsiness, inappropriate behavior ２度，想睡，不恰当的举止； Grade 3 Stupor, able to speak and obey simple commands, marked confusion ３度，昏睡，还能讲话和服从简单的支配，显著糊涂； Grade 4 Coma, unarousable 昏迷，不清醒； ******* 以前曾贴过，目前还有人认为在肝炎或肝病期间还会出现一种现象＂脑雾＂，即脑性肝病的前期或微型．现象一般有： waking up mad, saying angry things upon awakening, and then not remembering saying them 睡醒后生气，说一些愤怒的事情之后又不记得说过； saying or doing irrational things, and not remembering 说或做一些不应该做的事情之后不记得干过； dozing off while eating your dinner... 吃饭时犯困．．． dozing off while putting on your shoes and ready to go out... 穿鞋出门时忽然想睡觉．．． getting up out of bed, and taking several quick steps sideways until you bump into the wall... 从床里爬起来，站不稳象螃蟹一样跌跌撞撞横着走多步直到撞到墙壁上．．． suddenly not knowing your address... 一下不记得自己住址．．． suddenly not knowing your phone number... 忽然不记得自己电话号码．．． wanting to stay in bed a few days, and if someone wakes you, getting mad and saying things...and later you swear it didn't happen... 想赖床几天，如果有人叫你，你会发怒并骂三字经．．．事后你会发誓没干过．．． looking normal, but saying something off the wall...and later you swear it didn't happen... 看上去正常，可是有时会对墙壁讲话，之后你又不承认了．．． slurring your words... 讲话不清楚．．． wanting to sleep all day everyday... 想睡整天．．． ******** 自己检查脑雾，肝性脑病： 闭上双眼，坐直，双手前平伸，五指分开，手心向外，让家人，朋友帮你看双手是否发抖，如没有为正常，如果可注意检查，不过要和甲状腺机能抗进分开来． [ 此消息由 liver411 在 2002-03-12.04:06:38 编辑过 ]

可可

to  liver411



我自己的脑袋确实有点问题,发病的时间跟吃拉米的历史一样长.

2000年5份,一天早上醒来,发现头很晕.很胀.开始不在意,因为以前也有这样情况出现..一般到上午就会自然好转的.但这次不一样很利害.整天都头晕.头胀.全身肌肉发跳.当时ALT169,B超的结果还好,肝脾都正常.这样持继了一星期不见好转,后来我就去神经内科看了.做了脑彩超.并查了肌电图,结果脑两侧血管流速不一样.右边的血流快一点.脑血管痉挛.肌电图是正常的.医生开了脉络通和尼莫地平片. 但这些药服用后一点效果也没有.后来又去做了脑CT,也没有问题.最后是吃什么药也没有效果.整天头晕头胀得很利害.全身肌肉仍然无法控制,瞬间会轻微的抖动几下.手指也会不停地抖到..去做了甲亢的检查,结果也是正常的.就这样两个月的尼莫地平片白吃了.一点作用也没有.我只好停了尼莫地平片.只吃拉米. 后来头渐渐的不晕了.我想应该是自然好转的.但头的两侧依然很胀.肌肉毛病仍然存在.ALT下降96.又过了一个月ALT下降到正常值.但我的头还是很胀.用电脑的时候胀得更加利害.肌肉的症状依然.

这种情况一直持续到现在.已快两年了,现在头依然发胀.手指不在发抖了.身上的肌肉依然会发跳.情况比当初已经好多了.

我想我自己的情况应该跟肝不好有关系吧.





我想可能自己属于肝病引起的.不知你怎么看.

liver411

我想你不是肝性脑病．



乙肝是会造成肌肉酸痛，头痛等不适症状．还有，如果血压不高的话，肠胃吃不适，着凉，太热，休息不好，甚至情绪也会间接引起不适；象口腔和胃粘膜受到骤然而来的低温刺激，食物刺激，疲劳刺激，精神紧张．．．这种刺激致使胃粘膜下血管发生痉挛，并反射性地引起脑血管痉挛，因此也会觉得头痛及许多不舒服症状．



注意增减衣服，多休息，多喝水，多吃蔬菜、水果，豆制品，瘦肉，鱼类，谷物，进食清淡易消化，不辛辣刺激的食物．



另外拉米夫定的副作用也有头痛，拉稀，疲劳，恶心，腹痛，肌肉痛，咳嗽，皮疹等．



过一阵就好了．

可可

等停用拉米再看了.