病毒性肝炎的诊断标准

风中游

    病毒性肝炎的临床表现复杂。在做出诊断时切忌主观片面地只依靠某一点或一次的异常就肯定诊断，需要依据流行病学、临床症状、体征及实验室检查，结合患者具体情况及动态变化进行综合分析，作好鉴别。然后根据特异性检查结果做出病

    一、临床诊断



    (一)、临床分型：



１．急性肝炎： ①急性黄疸型 ②急性无黄疸型



２．慢性肝炎： ①轻度 ②中度 ③重度



３．重型肝炎： ①急性重型肝炎 ②亚急性重型肝炎 ③慢性重型肝炎



4.淤胆型肝炎



5.肝炎肝硬变



     （二）各临床型的诊断依据



     １．急性肝炎：



    ①急性无黄疸型肝炎：应根据流行病学资料、症状、体征、化验及病原学检测综合判断，并排除其他疾患。



     a.流行病学资料：密切接触史指与确诊病毒性肝炎患者（特别是急性期）同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物（如血液、粪便）或有性接触而未采取防护措施者。注射史指在半年内曾接受输血、血液制品，及消毒不严格的药物注射、免疫接种、针刺治疗等。

    b.症状指近期内出现的持续几天以上的，无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心等。

    c.体征指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大。

    d.化验主要指血清ALT活力增高。

    e.病原学检测阳性。



    凡化验阳性并且流行病学资料、症状、体征三项中有两项阳性或化验及体征（或化验及症状）均明显阳性，并排除其他疾病者可确诊为急性无黄疸型肝炎。



    凡单项血清ALT增高，或仅有症状、体征，或仅有流行病学史及b、c、d三项中之一项，均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察或结合其它检查（包括肝活体组织检查）做出诊断。疑似病例如病原学诊断为阳性，且除外其它疾病可以确诊。



   ②急性黄疸型肝炎：凡符合急性黄疸肝炎诊断条件，且血清胆红素>17.1μmol/L，或尿胆红素阳性，并排除其它原因引起之黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。



    ２．慢性肝炎：



    既往有乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，而目前仍有肝炎症状，体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但影象学、腹腔镜或肝活体组织病理符合慢性肝炎改变，或根据症状、体征、化验综合分析亦可作出相应诊断。为反映肝功能损害程度临床可分为：

    ①轻度 (相当于原CPH或轻度CAH)

   病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1-2项轻度异常者。

    ②中度 （相当于原中型ＣＡＨ）

    症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间者。  

    ③重度 有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等。可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清ALT反复或持续升高，白蛋白减低或A/G比例异常、丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白≤32g/L、胆红素>85.5μmol/L、凝血酶原活动度60%-40%三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度。

    目前尚缺乏能反映肝纤维化程度的指标，血清透明质酸(HA)、Ⅲ型胶原前肽(PⅢP)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)、层粘蛋白(LN)及脯氨酸肽酶(PCD)等项检测可以反映胶原合成状态，有条件者可积极开展并根据其异常程度结合病理判断慢性肝炎纤维化的轻、中、重度。(具体数值尚待进一步积累资料后确定)。



　



附：实验室检查异常程度参考指标



项目

轻

中

重



ALT(U)

≤正常3倍

≥3~≤10倍

>10倍



Bil(μmol/L)

17.1~34.2

34.2~85.5

> 85.5



A(g/L)

≥35

34 ~ 33

≤32



A/G

1.5 ~1.3

1.2 ~ 1.0

≤ 0.9



rEP (%)电泳γ球蛋白

≤21

22 ~ 25

≥26



PTA(%)

79 ~ 71

70 ~ 61

60 ~ 40









    ３．重型肝炎



    ①急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎，起病后１０天以内迅速出现精神、神经症状(按Ⅴ度分，肝性脑病Ⅱ度以上)、凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者，同时患者常有肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深、肝功能明显异常(特别是血清胆红素大于171μmol/L)应重视昏迷前驱症状（行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常）以便作出早期诊断。因此，急性黄疸型肝炎患者如有严重的消化道症状（如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或呃逆）、极度乏力，同时出现昏迷前驱症状者，即应考虑本病，即或黄疸很轻，甚至尚未出现黄疸，又具有上述诸症状者，亦应考虑本病。



    ②亚急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎，起病后１０天以上同时凝血酶原时间明显延长(凝血酶原活动度低于40%)；具备以下指征者之一者：a.出现Ⅱ度以上肝性脑病；b.黄疸迅速上升（数日内血清胆红素上升大于171μmol/L），肝功能严重损害（血清ALT升高或胆酶分离、白/球蛋白倒置，丙种球蛋白升高）；c.高度乏力及明显食欲减退或恶心呕吐，重度腹胀及腹水，可有明显出血现象（对无腹水及明显出血现象者，应注意是否为本型的早期）。



    ③慢性重型肝炎：临床表现同亚急性重症肝炎，但有慢性肝炎、肝硬变、或乙肝表面抗原携带史，体征及严重肝功能损害，或虽无上述病史，但影象学、腹腔镜或肝穿检查支持慢性肝炎表现者。



    为便于判定疗效及预后估计，根据临床表现，亚急性和慢性重型肝炎又均可分为早、中、晚三期。



    早期：符合急性肝衰的基本条件，如严重的周身及消化道症状，黄疸迅速加深，但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。血清胆红素≥171μmol/L，凝血酶原活动度≤40%，或经病理证实。



    中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水，出血倾向(出血点或瘀斑)，凝血酶原活动度≤30%。



    晚期：有难治性并发症如肝肾综合征、消化道出血、严重出血倾血向((注射部位瘀斑)，严重感染，难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿，凝血酶原活动度≤20%。



    ４．瘀胆型肝炎 起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻。常有明显肝肿大，皮肤搔痒，大便发白。肝功能检查血胆红素明显升高，以直接胆红素为主，表现为梗阻性黄疸，如硷性磷酸酶、γ－转肽酶、胆固醇均明显增高，梗阻性黄疸持续3周以上，并除外其他肝内外梗阻性黄疸（包括药原性等）者，可诊断急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎的基础上发生上述临床表现者可诊断为慢性淤胆型肝炎。　



    5.肝炎性肝硬变  

    早期肝硬变单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断。影象学(B型超声波、CT)诊断及腹腔镜诊断有参考价值。



    凡慢性肝炎病人具有肯定的门脉高压证据，如腹壁、食道静脉曲张，腹水。影象学诊断：肝脏缩小，脾脏增大，门静脉、脾静脉增宽。且除外其他能引起门脉高压的原因者，均可诊断临床肝硬变。



    ①活动性肝硬变 慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是转氨酶升高，黄疸，白蛋白减低，肝脏质地变硬，脾进行性增大，伴有门脉高压征、血清白蛋白低。



    ②静止性肝硬变 有或无肝病病史，转氨酶正常，无明显黄疸，肝质硬，脾大，伴有门脉高压征、血清白蛋白低。



    二、病原学诊断



    (一)病原学分型 目前病毒性肝炎的病原至少有5型，即甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)及戊型肝炎病毒(HEV)。



    (二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据



    1.甲型肝炎 急性肝炎患者血清抗-HAV-IgM阳性，可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAV-IgM 阳性时，判断HAV重叠感染应慎重，须排除类风湿因子(RF)及其他原因引起假阳性。



    2.乙型肝炎 有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染：(1)血清HBsAg阳性；(2) 血清HBVDNA阳性；或HBVDNA聚合酶阳性；(3)血清抗-HBc-IgM阳性；(4)肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBVDNA阳性。



    急性乙型肝炎诊断，需与慢性乙型肝炎急性发作鉴别，可参考下列动态指标： (1)HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs阳转；(2)急性期抗-HBc-IgM滴度高，抗-HBc-IgG阴性或低水平。



    慢性乙型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎，并有一种以上现症HBV感染标志阳性。



    慢性HBAg携带者诊断 无任何症状和体征，肝功能正常，HBsAg 阳性6个月以上者。



    3.丙型肝炎



    急性丙型肝炎诊断 急性肝炎患者，血清或肝内HCVRNA阳性；或抗-HCV阳性，但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。



    慢性丙型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎，血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCV RNA阳性。



    4.丁型肝炎 HDV 为缺陷病毒，依赖HBsAg方能复制，可表现为HDV HBV同时或重叠感染。



    急性HDV HBV同时感染 急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗-HD-IgM阳性，抗-HD-IgG低滴度阳性；或血清和/或肝内HDAg、HDV RNA 阳性。



    HDV-HBV重叠感染 慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带者，血清HDV RNA和/或HDAg阳性，或抗-HD-IgM和抗-HD-IgG高滴度阳性；肝内HDV RNA 和/或HDAg阳性。



    慢性丁型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎，血清抗-HD IgG持续高滴度，HDV RNA持续阳性，肝内HDV RNA和/或HDAg阳性。



    5.戊型肝炎 急性肝炎患者血清抗-HEV阳转达或滴度由低到高，或抗-HEV阳性>1：20或斑点杂交法或聚合酶链反应（PCR）检测血清和/或粪便HEV RNA阳性。因检测抗-HEV-IgM的试剂和方法尚未标化，尚须继续研究，但检测抗-HEV-IgM可作为诊断参考。



   （三）确立诊断



    凡临床诊断为急性、慢性、重型、淤胆型肝炎或肝炎肝硬变病病例，经病原学或血清学特异方法确定某一型的患者即为该型确诊病例。两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同时感染（coinfection）。在已有一种肝炎病毒感染基础上，又有另型肝炎病毒感染者称重叠感染（Superinfection）。



    三、病理组织上学诊断



    急性肝炎以炎症、变性、坏死为主，纤维化不明显；慢性肝炎除炎症坏死外骨不同程度纤维化，甚至发展为肝硬变。