肿瘤的单抗治疗

IC

肿瘤的单抗治疗

      单克隆抗体日益成为治疗癌症的一种重要手段。裸抗在肺癌、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴样白血病的治疗中显示了极重要的效能。有希望的裸抗疗法的新靶点包括细胞生长因子受体、肿瘤血管性因子或配体、B细胞表面除CD20外的表面分子。免疫结合通过抗原与抗体或者毒素反应，从而作用于非霍奇金淋巴瘤。免疫结合即抗体与化疗试剂结合，它对慢性髓样白血病表现出抗病毒活性。大量关于抗体在毒素位点聚集有效负荷毒素的活性的能力的研究正在进行，并已初露希望。因为产生了人体基本抗体组织，因而减少了宿主保护性免疫应答的可能性，否则这种应答将限制治疗的持久性。抗体组织现在已被用于促进宿主免疫效应物之间的选择性相互反应。其它能提高选择性靶性能、加速免疫结合的系统清除率的组织操作将带来有效的新疗法，尤其是对实体毒素。  


      介绍  
      25年前，Kohler和Milstein利用单克隆抗体技术发展了应用于这些组织结构的复合试剂。抗体最初被称为"弹头"，目前已被证实在寻靶作用和生物学性能方面远比前辈们所预见的要复杂的多。鼠蛋白能被转换成人的或者人源性的，而且不会轻易被人免疫系统识别排斥。另外，研究表明，带有复合抗原识别位点，改变大小或者效应区域的新抗体组织能影响抗体的寻靶性能。由于能识别正确的肿瘤靶点，抗体在肿瘤治疗方面得以应用，联合化疗或放疗或者同毒素，化疗试剂，放射线藕联应用时，它们都是独立有效的。本文重点讨论抗体应用型试剂的重要功效以及新方法的临床展望。  


      免疫球蛋白结构 
      IgG 
      IgG分子是肿瘤治疗最常用的抗体。由两条相同的轻链和两条相同的重链组成，每条包含可变区和恒定区。可变区包含高变区或称互补决定区（CDRs）。这些短的，高度可变的氨基酸序列是试剂的主要作用位点。每条可变区有三个CDRs（CDR1，CDR2，和CDR3）。轻链和重链通过二硫键和一些区域的非共价结合而连接在一起。这个复合物是双侧对称的：轻链－重链－重链－轻链。IgG分子被分成三个功能区，两个有相同抗原特异性的抗原结合区（Fab），由一个高度韧性的连接区和一个与补体、免疫效应细胞和受体（维持循环IgG的浓度）反应的Fc区。 

      抗体片断 
      多年来，IgG分子已经被酶消化成小功能片断（Fab和F（ab）2）。近来，基因编码的可变和恒定区已经被用于构建一系列的重组抗体片断。范围从包含单个CDR的肽链到有四个抗原结合位点的复合结构分子。最小的抗体片断、单个CDRs和单一可变区经常表现出低亲和力和低抗原特异性。单链Fv分子由一个小肽连接VH和VL，在设计抗体领域具有及其重要的作用。当这些分子约25KDa时，作为合适、多功能的抗体应用型试剂的成分，它们全是有效的靶运输工具。ScFv分子能被表达所需MAb的杂交瘤基因产生，或者通过噬菌体抗体库筛选。小分子ScFv利用它们快速的肾排泄，定位高特异性毒素。因为这些特性，放射标记的ScFv分子在毒素检测方面具有高度吸引力。 
      ScFv分子能被二聚化来生产具有低系统清除率和高度抗原亲和力的大分子，使细胞过量表达它们的靶向抗原，从而在毒素治疗方面发挥潜在效能。很多方法都能用于二聚化scFv分子。包括二硫化scFv和基因融合scFv的生产，用一个小肽连接两个scFv分子，然后缩短轻链和重链之间的连接，通过两分子间的非共价连接而形成。大的二价分子，条件小分子能通过scFv和Ch3基因的融合而产生。微型小分子的另一优点是，Ch3区的亲和力增加了复合物的稳定性。有四个抗原结合位点的串连体可用一个小肽连接两个成分而产生。 
      理想的抗体分子依赖于应用。如果一个裸抗体可直接介导抗病毒效应，则它可能有最大生物利用度。最好的获取方法是置抗体于天然IGg分子中，它将在这循环中延长逗留。，如果在放射免疫治疗（RAIT）应用中，抗体与放射线同位素藕联，天然IgG分子会导致不希望的骨髓毒性。RAIT中，更小，更于快速清除的分子，例如，微型抗体（minibody）、diabody，能减少非靶结构的髓毒性。由于生理学屏障，如异种血液供应和升高的同源压力，妨碍了抗体渗入肿瘤，这些更小的分子比完整的IgG分子有更多的优势。Jain  
      Baxter观察在肿瘤中，完整的IgG分子约54小时移动1mm，而Fab片断移动同样的距离只需16小时。 

      抗体靶目标的期待特性 
      肿瘤细胞表面的各种蛋白和糖类分子都是抗体直接治疗的潜在靶抗原。临床有用的靶抗原可能独一无二的被癌细胞表达或者被癌细胞以比正常细胞高的水平表达。所以抗体将选择性的粘附于癌细胞。如果粘附的受体扰乱了一个下游信号事件或者阻止一个正常受体与配体的结合，以至于阻碍了正常信号途径，则这个受体是治疗性抗体特别有吸引力的靶抗原。如果抗体与放射性微粒、或化疗试剂偶联，它对寻靶通过内在抗体连接而导致毒素试剂内在化的受体可能是有益的。 

      抗体治疗试剂的作用机理 
      抗体通过介导细胞凋亡，阻碍配体－受体作用，或者阻碍对肿瘤表现型至关重要的蛋白质的表达而发挥抗病毒作用。另外，抗体已被发展寻靶肿瘤微环境结构  
      ，扰乱其重要结构，例如肿瘤相关的血管化结构。一些抗体寻靶生长因子受体，例如表皮生长因子受体。抗体阻碍细胞生长因子受体结合癌细胞的靶位。抗体可介导抗独特型网络、补体介导的细胞毒作用、补体倚赖的细胞毒作用（ADCC）。宿主免疫系统引发Ab1抗体的识别，从而引发抗独特型网络。在抗体可变区内的抗原结合位点被视为异物。Ab2抗体形成抗这个结合位点，它反应了Ab1靶向抗原的三维结构。这一系列事件持续发生，以保持抗最初抗原的免疫反应。一些免疫球蛋白能激活补体或自然杀伤细胞（NK）。补体激活途径的第一成分C1能结合IgG、IgM的Fc区。C1活化触发经典的补体激活途径，导致吞噬细胞的恢复和抗体结合细胞的死亡。IgM使这个过程发生更有效，如果IgG集簇在细胞表面，也同样。在NK细胞、中性粒细胞、单核吞噬细胞、一些T细胞和嗜红细胞中，包被IgG1或IgG2同型抗体的细胞也能通过抗体终端Fc段与其受体的结合而激发效应细胞。ADCC的发生伴随这些效应细胞中含穿孔素和粒酶的细胞质颗粒的释放。这种现象被有两个结合域的抗体放大，其中，一个结合域结合肿瘤抗原，另一个结合免疫效应细胞表面的免疫球蛋白Fc受体，从而激活效应细胞溶解肿瘤。 

      抗体的缺点 

      表一 抗体治疗效果的阻碍 
            1. 异种抗体的免疫遗传性 
            2. 循环抗原的庇护 
            3. 肿瘤紊乱的血管通路 
            4. 肿瘤流体静力压的升高 
            5. 肿瘤表面抗原的异源性 
            6. 肿瘤内效应细胞的数量限制 
            7．肿瘤微环境的免疫抑制 

      最初的MAb临床试验取得了一些显著的抗病毒效应，但是早期试验更多的阐述了阻碍治疗的因素（表1）。早期临床试验中的MAb大多是鼠源性的，当患者应用时会产生抗鼠抗体（HAMA）反应，这影响了患者治疗的安全性。分子技术通过移植人重链CDR的重要序列到异体移植的鼠抗上，以减少物种差异和效应抗体的免疫原性，已经克服了这些障碍。现在，很多技术已经大大降低了免疫原性，并生产出克服HAMA的完全人源化抗体。然而，这些方法并没能减少抗独特型抗体的产生。  

      一些肿瘤抗原是被庇护或隐藏的。它们的靶向抗体将在循环中绑定它们的靶位，从而限制大量非绑定的抗体结合肿瘤。阻碍抗体在肿瘤中分布的障碍包括异常的肿瘤血管化，肿瘤内的流体静力压的增加和肿瘤表面抗原的异源性。由于这些障碍，具估计，在肿瘤内，IgG分子将花两天移动1mm，7－8月移动1cm。小抗体分子，如Fab片断，估计一天移动1mm，两个月移动1cm。没有证据说明抗体达到靶位后，将活跃的介导ADCC。如果这一切发生，大量的效应细胞，如巨嗜细胞，NK细胞，或细胞毒性T细胞必将出现在肿瘤内。最终，我们知道很多肿瘤隐藏复合物以降低免疫反应，或通过低氧减少效应细胞。尽管存在这些障碍，改进抗体分子的前临床和临床数据持续表明抗体治疗成为肿瘤治疗的一部分。 

      抗体治疗 
      由于能识别治疗靶目标并生产克服免疫原性的抗体，相关产品先后问世、试剂被大量测试，其中一些被证实有重要的临床抗病毒作用，并且得到了肿瘤治疗的FDA认证。我们主要是证实这些抗体的有效性，并按照它结合的肿瘤或抗原进行分类。 

      血液恶性瘤抗原 
      B细胞抗原  
      最初关于应用抗体直接进行B细胞检测的研究显示，被动的支配抗体清除了循环肿瘤细胞，并引发极少的目标临床反应。在一系列划时代的研究中，levy  
      和colleague准备制备同唯一表达在恶性B细胞克隆表面的恶性淋巴瘤患者的独特型反应的抗体。每个患者的独特型都能被制备的MAb结合而作为肿瘤特异型信号。这种抗体的制备还处在试验阶段，但有约百分之五十的患者出现了显著的临床效果，出现了持久而完全的缓解。加量化疗试剂、干扰素、或其他胞质分裂素并没改善治疗效果。治疗不得不克服从细胞靶位转移抗体的循环淋巴瘤独特型蛋白，这种治疗抵抗导致了同负独特型变异的分离。这些抗体反应机制没有完全阐明，但多数与ADCC、干扰信号转导的独特型协议等一些机制相关。由于淋巴瘤患者的免疫抑制，比较而言，很少患者出现干扰"药抗"重复给药的HAMA。鼓舞人心的方法是非常繁琐的，因为要生产"患者－定制"型试剂。这些结果不能重制多数淋巴瘤患者表达的共享独特型识别的抗体。尽管一系列的阻碍，这些重要的结论仍通告了这一领域的很多工作。 
      CD52  
      CAMPATH－1是CD52（一种在T和B淋巴瘤高度表达的糖肽）的特异型抗体。它已经被试验证实对慢性淋巴瘤、前髓单核细胞性白血病、其他非何其金淋巴瘤的治疗有效，同时也能降低异源移植物T细胞。半数氧达拉滨耐药的慢性淋巴细胞性白血病或前髓单核细胞性白血病患者表现出CAMPATH－1临床效应。Ⅱ期研究报道，复发感染或顽固性慢性淋巴细胞性白血病患者百分之四十二有效  
      ，但是机会感染和败血症的发生率却增加了。CAMPATH－1已被作为慢性淋巴细胞性白血病患者的一线治疗药物。所有的患者都出现外周血恶性淋巴瘤的减少。然而淋巴结和脾脏转移的患者则很难奏效。抗体皮下给药证实是安全有效的。人源性CAMPATH－1目前已经被广泛试验。 

      在CAMPATH-1HⅡ期多中心研究中，选取50个已预先进行治疗的复发感染或顽固性的低分化非何其金淋巴瘤患者，每次30mg，每周三次给药，用药12周以上。感染，贫血，和血小板减少的副反应很常见，一个有咽峡炎和充血性心衰病史的患者发生心梗。总有效率是百之二十，其中百分之十六部分有效，百分之四完全有效  
      。作用的持续时间短，中位缓解时间为四个月。真菌感染的患者反应更频繁，中位缓解时间比低分化非何其金淋巴瘤患者要长，为十个月。治疗继发单纯性疱疹、口腔念珠菌感染、肺孢子虫肺炎、巨细胞病毒肺炎、传染性肺结核、肺曲霉病、七例肺炎和败血症。 
      CAMATH－1已经被用于降低恶性血液病患者异源移植物的T细胞。最初的研究表明增加CAMPATH－1同常规疗法相比，显著减少了排斥反应和移植物抗宿主疾病。然而移植反应的频率和移植失败率很高。回顾性评论说用"CAMPATH－1－净化髓"进行异源移植的急性淋巴瘤或急性骨髓细胞性白血病患者并没有对"移植物抗白血病"效应产生影响，因为白血病复发感染没有增加。另外，用CAMPATH－1治疗以减少T细胞的异源移植患者的EBV相关淋巴组织增生障碍发生率下降率比其他方法治疗的要高。CAMPATH－1通过减少移植物中的B细胞，从而减少EBV蛋白储存器或感染的靶位。 
      CD20 抗CD20抗体，一种rituxiMAb  
      ，IDEC－C2B8的试验和估计显示了显著的临床效能。Rituximb是第一个被FDA批准用于人类恶性肿瘤的MAb。Rituximb是人源化的，复合剂量可以安全给药。研究表明，通过复合机制：如ADCC、补体介导的细胞毒作用、被Lck和Fyn酪氨酸激酶，钙鳌合剂和caspase阻碍而致的凋亡的减少，抗CD20抗体介导细胞死亡。 
      Ⅰ期研究探讨最大耐受剂量，复发的低分化和中级或高分化非何其金淋巴瘤患者接受四周的rituxiMAb输液治疗。患者出现血小板减少症和淋巴细胞减少症。淋巴细胞减少症持续3－6周。18个低分化淋巴瘤患者中有6个部分有效（33％）。Ⅱ期研究应用最大剂量――375mg/m2,探讨其效能，证实在两个独立的研究中分别为46％和48％的有效率  
      。尽管治疗减少了循环B细胞的数量，但血清免疫球蛋白没有显著的改变。复发惰性淋巴瘤患者出现病毒和细菌感染，但是对比CAMPATH－1治疗，RituxiMAb治疗因为感染没有出现显著的发病率。小淋巴B细胞性淋巴瘤的患者的有效率很低，可能因为肿瘤细胞表达很少的CD20。 

      尽管Ⅰ期试验没有证实其对中级/高分化的淋巴瘤的显著治疗效果，但是Ⅱ期试验肯定了RituxiMAb对复发感染或顽固性扩散性大B细胞淋巴瘤、套膜细胞淋巴瘤、或是其他中/高分化的B细胞非何其金淋巴瘤的治疗效果。研究随机挑选了54名患者，以375mg/m2  
      静脉给药8周，或者是第一周，375mg/m2，后七周静脉输液，500mg/m2。其中五个完全有效，12个部分有效，总体有效率  
      31％，没有证据表明哪种给药法更有优势。顽固性疾病和其它组织（除外扩散性大B细胞淋巴瘤）B细胞淋巴瘤患者的有效率  
      更低。一种rituxiMAb有效治疗皮肤B细胞淋巴瘤的新应用已经被报道，患者接受了病损内注射抗体，出现了小结节的部分消退。 
      RituxiMAb已经被试验与化疗结合。前临床数据表明这种抗体能敏感化耐化疗细胞，发挥化疗的细胞毒作用。研究挑选了40个低分化或小囊B细胞非何其金淋巴瘤患者。35个接受了6个疗程的CHOP，每疗程21天，化疗前，中，后予以6次375mg/m2的rituxiMAb输液。两个患者，一个因为中间发生感染，一个因为自愿退出而没能完成治疗，两个先治疗完的患者被隔离。总有效率是95％，其中55％的完全有效率  
      和40％的部分有效率  
      。疾病众多的患者很少可以完全有效。其后的29个多月后，并没有出现中位缓解时间。8个bc1-2易位的患者，治疗后用PCR检测，有7个恢复，这种情况在单独用CHOP化疗时没有出现。一组随机抽取的患有扩散性大细胞淋巴瘤的大龄患者，比较单独用CHOP化疗和CHOP合并riyuxiMAb治疗的效果，最初分析表明，前组是60％的完全有效率  
      ，后组为76％，没有显著性差别。进一步，增加rituxiMAb延长了事件－自由存活和完全存活时间。 

      RituxiMAb联合氟达拉滨治疗低分化淋巴瘤也有效果。综合治疗后出现了显著的白细胞减少，说明氟达拉滨需要减量。临时分析发现40名计划患者中有30名出现约14个月的中位缓解时间、93％的有效率  
      。一些患者出现了细胞生成反应。这些反应的意义还不清楚。RituxiMAb联合化疗治疗套膜细胞淋巴瘤患者的研究中，细胞生成标志并不与进展－自由存活时间的提高相关联。 
      另一研究中，RituxiMAb被应用在自体同源移植的高剂量化疗后。CHOP化疗后肿瘤至少减少百分之七十五的患者应用干细胞移植的高剂量化疗。移植后二个和六个月，患者接受四周RituxiMAb的治疗。最初这个研究报道了4个应用一次"后－移植"疗程的患者和8个应用两次疗程的患者，两个部分有效，两个不确定的完全有效。 
      CD20阳性细胞，包括循环淋巴瘤细胞可能影响rituxiMAb的效应。峰值水平的循环抗体与预处理的B细胞数量、肿瘤体积成负相关。大量的外周淋巴细胞和/或肿瘤体是抗原容器，从循环中转运抗体。对于众多疾病的患者，高剂量的抗体和大量的循环是要警惕的，因为血清RiutuxiMAb浓度很低的患者在统计学上有效率是显著性低的。8疗程每周次RituxiMAb的剂量对低分化淋巴细胞性白血病患者和小囊非何其金淋巴瘤患者是安全的。RituxiMAb对慢性淋巴细胞性白血病患者的疗效被抗体的低循环水平所影响。最初的研究揭示了百分之二十的有效率  
      。慢性淋巴细胞性白血病的抗原密度比表达CD20的淋巴瘤要低，作为抗原容器的细胞循环也低。剂量－增加试验表明了清楚的剂量－效果关系。 

      因为肿瘤细胞负抗原数量的出现，RituxiMAb很少被选择。目前对于抵抗的机制知道甚少。这种抵抗现象已经被血清混合型小－大细胞淋巴瘤患者证实，他们联合化疗后应用RituxiMAb治疗出现了治疗抵抗现象。克服负抗原数量的方法包括，联合应用RituxiMAb和化疗，或者抗体寻靶正在治疗的淋巴瘤或白血病表达的其他抗原。例如，慢性淋巴细胞性白血病表达CD20和CD52。应用Rituxan和CAMPATH－1H的联合治疗正在备受推崇。其他能寻靶B细胞淋巴瘤和白血病的抗原，包括表达在pro－B细胞和pre－B细胞淋巴瘤上的CD22，和大部分组织相容性Ⅱ类抗原，HLA－DR，它们在B淋巴细胞，巨嗜细胞，树枝状细胞表面表达。结合CD22的EpratuzuMAb，和结合HLA－DR分子亚群的apolizuMAb目前正在试验阶段。这些抗原是RituxiMAb复合治疗的候选物。 
      一些血液转移的肿瘤患者，rituxiMAb治疗引起了输液综合症，其症状有：发烧、寒战、僵硬、血细胞减少症、肿瘤液化、支气管痉挛、低氧血症，从而要求停止抗体输液。综合症常规以支持疗法治疗，患者可以继续进行治疗而不留后遗症。另一报道证实渗透性增多大于100×109/liter以上的B细胞淋巴细胞性白血病患者出现快速肿瘤液化。严重的皮肤粘膜反应也偶有报道，其中一些是致命的。副肿瘤性天疱疮，Stevens－Johnson综合症和表皮毒性坏死溶解也会发生。 

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 实体肿瘤抗原 
      HER－2/NEU  
      HER－2/NEU（c－erbB－2）是表皮生长因子受体（EGFR）家族中的一员。由于约25％的乳癌患者和卵巢癌，前列腺癌，胃肠道癌患者过量表达它，它已经被作为抗体治疗的靶位点。Trastuzumb是一种Herceptin，也是一种murineMAB，从4D5中获得的人源性抗体，rhuMAB  
      HER2，能识别HER－2/neu细胞外的抗原表位。二期试验是针对乳癌妇女，其目标有效率  
      是11.6％，在肝脏，纵隔，淋巴结，胸壁也观察到反应。接受十次或更多的抗体治疗的患者没有抗trastuzuMAb抗体反应现象发生。第二次Ⅱ期研究中，222名乳癌妇女被予以每周2mg/kg的trastuzuMAb，其目标有效率是16％。中位缓解时间是9.1月，中位完全存活是13个月，这些指标比乳癌二线化疗药所报道的都要高。每次试验，有约30％的患者病情平稳持续大于5个月。HER－2/neu的过量表达同trastuzuMAb的临床反应而致的基因扩增相关联。早期研究以多变的规则定义HER－2特性，这可能解释了有效率的差异。检测HER－2表达的标准试验是Hercept试验。试验测定"3＋"表达的乳腺肿瘤同基因扩增相关;"2+"表达的要用荧光检测证实基因扩增。有趣的是，前临床研究证实4D5治疗后，血管内皮生长因子（VEGF）和血管通透性因子表达减少，表明抗血管紧张素机制可能解释这一现象。TrastuzuMAb在多种腺癌的临床应用中被看好。 
      Ⅲ期随机试验评价单独的化疗和联合trastuzuMAb的效能，发现复合疗法更有效。接受基本治疗的乳癌患者如果予以蒽环霉素的辅助治疗，则给药环磷酰氨加阿霉素或表阿霉素或紫衫醇。患者随机予以单独的化疗或是联合每周抗体的化疗。增加trastuzuMAb后，应用蒽环霉素的复合疗法有效率从43％增加到52％。用征收摄入法，增加trastuzuMAb后，有效率从16％增加到42％。另外，有证据表明，增加trastuzuMAb后，16％提高存活时间一年，25％提高存活时间29个月。加量trastuzuMAb，应用阿霉素或表阿霉素的患者心肌梗死的发生率更频繁。所以，trastuzuMAb不推崇与蒽环霉素联合应用。 
      基于这些临床试验结果，trastuzunab已经被FDA批准治疗HER－2/neu过表达的女性乳癌患者，可以单独用药或者联合紫衫醇用药。与长春瑞宾，紫杉萜，顺铂，吉西他滨和紫衫醇联合体等联合应用时，trastuzuMAb也表现出活性。另外，有淋巴结转移，包括肿瘤过量表达HER－2/neu的乳癌患者将参加三期评估用或不用trastuzuMAb的标准辅助化疗效果的试验。 
      Herceptin治疗乳癌是成功的。尽管其它腺癌可能过量表达HER－2/neu，但临床试验并没有证实相同的治疗效果。妇科肿瘤协会评估Herceptin对复发或顽固性卵巢癌或原发腹膜癌的作用。中间治疗8周和中位缓解时间2个月的患者，其总有效率是7.3%。在前列腺癌和非小细胞肺癌中也已经发现HER－2/neu。 

      表皮生长因子受体 
      EGFR在众多肿瘤中过表达。受体和配体，即EGF和TGFα，通过自分泌途径刺激乳癌细胞的生长。一些抗－EGFR抗体阻碍受体与配体的结合。抗体阻碍了EGFR配体的结合，通过酪氨酸激酶限制受体的活性，来阻碍正常纤维母细胞，培养物中肿瘤细胞的生长。抗－EGFR联合顺铂能降低顺铂的半衰期，当抗－EGFR联合顺铂或阿霉素时，建立型肿瘤被治愈。C225（抗－EGFR抗体，MAb225的嵌合版本）的治疗导致乳腺，卵巢癌，结肠癌细胞的生长抑制。C225与辐射同时释放，它减少了促进凋亡的EGFR和STST－3的磷酸化作用  
      。  
      Vitro和vivo研究表明抗－EGFR抗体可能通过G0－G1期的积累和细胞表面标志物如外皮蛋白，细胞角蛋白－10的表达而导致鳞状细胞癌的最终分化。 
      MAb阻碍了EGFR的磷酸化作用，减少了与正常配体结合时发生的受体内在化。然而，受体与抗体结合比与配体结合要慢。尽管二价体优于单价体，其二价F（ab'）2，和单价Fab'也阻碍生长，减少磷酸化。因为小片断导致肿瘤消退，可见治疗效果并非倚赖ADCC，因为小片断缺乏ADCC所需的抗体的Fc段。MAb225的效果倚赖于与正常配体的结合，减弱受体磷酸化、下游信号，减少受体内在化。 
      MAb225的嵌合形式，C225已经被测估褪黑激素敏感和耐药的前列腺癌的效果。C225阻塞EGFR受体，减弱EGFR的磷酸化，以一种剂量倚赖方式减少了前列腺癌的转移。C225引起细胞循环的阻滞和前列腺癌细胞增生的减少。C225结合EGFR导致:增生的减弱，前列腺癌细胞的蛋白化。研究表明，它也阻碍VEGF和血管通透因子的表达，这二者均参与血管化的发生。 
      Ⅰ期临床试验研究单独应用C225或联合应用顺铂治疗过表达  
      EGFR的癌症患者的效果。剂量高于100mg/m2时发生冲洗模式的皮肤毒性、脂溢性皮炎、痤疮样皮疹。皮疹通常发生在头，颈，大腿，治疗后不留疤痕。当C225联合顺铂剂量为100mg/m2，而不是60mg/m2时，发生会厌炎导致的呼吸短促。另一个Ⅰ期试验中，复发头，颈癌的患者每三周接受顺铂，每周接受C225治疗没有发现那种毒性。9个检测的患者中，两个先前接受顺铂的患者完全有效，四个部分有效。另外，肿瘤组织活检证实EGFR的剂量倚赖它的饱和度，当重复给药抗体时，EGFR酪氨酸激酶活性丧失。Ⅲ期试验评估C225治疗已用顺铂的复发或头，颈转移癌的患者的效果，  
      C225治疗已进行放疗的局域性高分化头、颈癌患者的优点。试验也研究C225和各种化疗试剂包括卡铂和紫杉醇，吉西他滨和卡铂，紫杉萜等治疗非小细胞胞肺癌患者的效果。 
      ABX－EGF，另一种与EGFR结合的抗体，也正在临床发展中。它源于鼠抗基因被编码人序列的基因灭活和置换的转基因小鼠。研究显示，完全人源化抗体引发受体的酪氨酸磷酸化作用和受体的内在化。抗体的抑制浓度比MAb225，C225的本体抗体要低。前临床动物研究显示，单独应用ABX－EGF抗体，EGFR肿瘤得到根除，而相同的应用C225则要求增加化疗才能产生同样效果。ABX－EGF目前正在临床试验阶段。 

      Ep－CAM(EGP-2/GA733-2) 
      17－1A抗体识别Ep－CAM，它已经被广泛的进行临床试验，一些研究表明它对结肠直肠癌有效。鼠抗体被人嵌合结构置换后增加了单核细胞介导的ADCC，具有更长的半衰期，且不发生HAMA，具有了解疾病位点的无线电定位法。临床试验也合用细胞因子，因为VITRO数据表明应用干扰素r可以通过凋亡杀伤靶细胞，应用干扰素r、GM－CSF、GM－CSF和IL－2、IL－4、IL－8的复合物会增加ADCC。这些研究形成了临床试验联合抗体和细胞因子如IFN－r、GM－CSF的基础。尽管这些研究显示出细胞因子免疫反应的证据，但没有表明应用这些复合物治疗具有临床优势。  

      17－1A的治疗作用也表现在产生潜在的有效抗独特型抗体，同时应用GM  
      －CSF治疗增加了效果，也增加了大吞噬细胞、肿瘤CD4＋和CD8＋T细胞的浸润。T细胞抗抗独特型表位的效能已经在评估。10个患者中五个有抗独特型抗体的患者发现有EP－CAM抗原特异型T细胞。4个临床有效，以抗独特型抗体刺激时，他们的T细胞发生增生。另外六个没有T细胞抗抗独特型表位。 
      关于17－1A的最初Ⅰ期研究产生了有希望的结果。一些研究表明胃肠道转移癌的患者仅仅给予一次静脉注射抗体就有了作用。一个患者接受了混合17－1A的自体同源分子静脉输液，引起了肝脏转移癌的消退。抗体治疗会有轻微的恶心、呕吐、腹泻等能承受的副反应。针对结肠和胰腺癌的Ⅱ期研究并不乐观。尽管  
      VITRO试验的患者通过细胞因子治疗增加了效应细胞的活性，试验通过重复剂量注射、应用细胞因子以提高效应细胞数量和活性，结果并没引起显著的效果。用高剂量的重复剂量计划理论上引起鼠抗体的耐受，但这种方法并没有对临床反应产生显著的影响。一些试验报道了抗独特型抗体效应和临床效果相关的证据。研究中完全无效的情况可能与转移癌患者过重的肿瘤负担及其相关的免疫抑制有关。 
      最初评价17－1A在辅助治疗中的研究表明了其可能的效果。Ⅲ期临床试验随机选取结肠直肠癌的患者，分为对照组和  
      17－1A治疗组。在患者同意的情况下，采用标准的手术方法。所有的患者都进行了相同的术前治疗。189个患者中，166个的总存活率和疾病－自由存活时间是可评估的。17－1A的治疗引发不适，低烧和寒战，轻微的胃肠不适，这些都很容易耐受。四个过敏反应治疗后没有后遗症。接下来的五年，17－1A组死亡率是36％，对照组是51％。复发率则分别为48.7%和66.5%。接下来的七年，死亡率分别是43％和63％，复发率为52％和68％。，证明接受17－1A的患者有持久的优势。17－1A的治疗减少了转移癌发生，但没改变局部失败的发生。失败模式表明了17－1A消灭孤立的转移癌细胞而非巨大肿瘤。手术改变的血管结构和疤痕可能限制了抗体扩散到肿瘤细胞。另一个17－1A在局部缺乏效应的原因是对照组的11个患者接受了术前活术后放疗或是联合化疗。因复发和死亡率比预想高，该试验受到批评。然而，由于它证实了抗体治疗在结肠直肠癌辅助治疗中效应，它还是有吸引力的。 
      近来的临床试验主要是来证实这些结果在结肠癌Ⅱ期的作用，以及Ⅱ期患者的标准化疗方案增加17－1A后的效果。因为癌细胞的抗原异质性，单独的抗体治疗不可能对所有患者奏效。17－1A的标准辅助治疗将引入有不同行为机制的疗法，这种疗法是细胞循环倚赖和非倚赖的，它允许与抗原表达模式无关的癌细胞的死亡。在辅助治疗中应用17－1A对比不应用的Ⅲ期试验，揭示Ⅱ期结肠直肠癌患者在中位缓解时间后的13.4个月的总存活率没有区别。对Ⅲ期患者化疗应用或不用抗体的试验显示初步分析中的差别几乎没有意义。总存活率在联合治疗的患者是81.6%，只用化疗的是78.9％，这没有统计学差别。且不论这些研究的最终分析，应用抗体治疗结肠直肠癌的作用是不被证实的，可能更糟。 

      血管内皮生长因子 
      肿瘤周围组织基质选择性表达的分子是抗体治疗的潜在靶目标。第一个被发现的靶目标定位在肿瘤的营养血管。BevacizuMAb是一个人源化MAb，它阻碍血管内皮生长因子与受体的结合。VEGF被许多肿瘤生成刺激新生血管的生成，一些研究表明它在肿瘤位点的表达与肿瘤的转移相关。一期试验研究bevacizuMAb在第1，28，35，42天注入0.1-10mg/m2  
      的情况。没有严重的毒作用发生。当剂量为3－10mg/m2时，收缩压与舒张压增加大于10mmHg。两个接受3mg/m2的患者出现了肿瘤出血。一个肝癌的患者出血导致早期的未经确诊的脑转移。另一个四肢肉瘤和肺癌的患者出血进入肉瘤组织，并发生咯血。 
      在Ⅱ期研究中，BevacizuMAb联合卡铂和紫杉醇治疗66个非小细胞肺癌患者，6个发生肺出血，其中4个死亡。鳞状细胞癌和有空腔或鳞状细胞结构的肿瘤患者出现了高发性的咯血。有趣的是，研究发现，转移结肠直肠癌应用bevacizuMAb和化疗治疗后，血栓和出血发生率增加。血栓在5mg/m2剂量时比10mg/m2发生率要高。大多数是静脉血栓，但是有一个大脑血管疾病和一个肺栓塞。 
      临床试验已经开始证实bevacizuMAb的治疗作用。尽管Ⅰ期试验表明没有目标反应，23个患者中12个在70天的试验中病情平稳，一个肾细胞癌的患者出现轻微反应。Ⅱ期试验挑选了25个蒽环霉素或（和）taxane类试剂治疗后出现进展的乳癌女患者。在剂量为3mg/m2（n＝1/18）和10mg/m2（n＝2/17）时出现反应。所有的反应都发生在淋巴结和皮下结节。BevacizuMAb已经联合化疗治疗非小细胞肺癌患者。当它以10mg/m2而不是5mg/m2的剂量与卡铂和紫杉醇联合治疗肺癌患者时，有效率和中位缓解时间都得到了改善。它与5－氟尿嘧啶和叶酸联合治疗结肠直肠癌患者时出现了同样的效果，但是在5mg/m2剂量时有效率就得到了提高。在5mg/m2和10mg/m2时到进展期的时间都得到改善，但是5mg/m2时改善更多。 
      放射免疫结合 
      肿瘤特异型抗体不改变肿瘤的生长特性，它能被放射性同位素标记而生成细胞毒性试剂。一个非结合状态能有效抗肿瘤的抗体藕联细胞毒性的放射性同位素可以提高其功效。例如，用抗－CD20  
      MAb ，rituxiMAb治疗非何其金淋巴瘤有微弱的抗肿瘤效果，当90Y本体MAb  
      Y2B8用于治疗时，更多的患者完全有效。有Vivo半衰期范围的抗体结构平板近来可以使用了，使得通过检测生物和生理半衰期挑选抗体成为可能。这种配对模式导致了最大量标记抗体被定位在肿瘤内时，其将停留更长时间，释放细胞毒素。 
      Williams等人发展了一种称为价值成像图表（IFOM）和价值治疗图表（TFOM）的模式，根据MAb的清除率，放射性同位素的半衰期和放射波长来检测哪种放射性同位素最适合与一系列的抗体和片断配对。这种方法能用来优化成像或治疗系统的效果和特异性。  

      直到最近，很多RAIT研究应用131I，但是标记技术的改善以及大量的放射性药物等级的90Y，使90Y的应用成为可能。现在，大量的放射性药物性的放射性同位素能够用于RAIT。他们分为两个类别，一类释放短波长的高线性能量转移（ＬＥＴ  
      ）  
      的α粒子，一类释放长波长的低LET的β粒子。因为LET是一种沿着释放粒子轨道积累能量的方式，高LET更可能导致肿瘤细胞死亡。这能通过粒子的大小差异来识别。α粒子相当与氦核子，而β粒子相当与电子。α粒子通过不可逆转的双链DNA断裂引发细胞死亡，β粒子则通过单链DNA的断裂引发细胞死亡。 
      由于β粒子释放的放射性同位素的可用性，90Y因为易于标记且不释放γ粒子，在众多RAIT方案中具有优势。另一放射性药物，131I（t1/2＝8.02天），由于易挥发，要求配备熟练的放射配药师和适合生产的放射药房。其它释放β粒子的放射性同位素如67Cu（t1/2＝61.8h）和177Lu（t1/2=6.73d）也显示出放射免疫治疗的前景。包括213Bi（t1/2=45min）,212Bi(t1/2=61min),211At（t1/2=7.2h）的一些释放α粒子的放射性同位素也是用于RAIT治疗的抗体分子的潜在伴侣。211At的半衰期适合一些抗体分子的药效动力学，但是铋放射性同位素非常短的半衰期限制了它们在传播性疾病的治疗或PRAIT中的应用。 
      一些临床试验证实高分化实体瘤患者出现了部分短暂的反应，但是RAIT治疗血液性肿瘤效果更好。淋巴瘤和白血病有RAIT最敏感的治疗靶位，猜想，可能因为它们天生对放射线敏感、容易放射免疫结合肿瘤恶性细胞。外源性MAb应用时，血液性肿瘤患者很少发生HAMA。 

      血液恶性肿瘤的放射免疫治疗 
      B－1  
      CD20抗原是RAIT非常有效的靶目标。Levy和college在自体骨髓移植术中应用高，髓夺格剂量的131I－B1（tositumoMAb或Bexxar）抗CD20  
      RAIT。42个耐化疗的淋巴瘤患者，24个显示出预见良好效果的MAb分布，19个接受高剂量RAIT。RAIT组，84％显示出完全消退，11％部分消退。很多完全消退被证实是持久性的，62％进展－自由存活有2年。低剂量，非骨髓夺格,应用131I－B1的RAIT治疗耐化疗的B细胞淋巴瘤患者也证实有效，有效率为50％，中位缓解时间为16.5个月。开始的研究显示RAIT作为一种调节试剂对急性骨髓淋巴瘤患者效果可能优于骨髓移植。 
      IBRITUMOMAB TIUXETAN IbritumoMAb  
      tiuxetan（zevalin）是另一种结合CD20抗原的非B1抗原决定簇的MAb。IbritunoMAb试验和tositumoMAb试验的另一个区别是IbritunoMAb试验应用90Y代替了131I。这个抗体是迄今为止第一个在美国被批准用于RAIT的MAb。 
      一些试验开始评估ibritumiMAb在约230个复发或无关性低或中度分化的非何其金淋巴瘤患者中的应用。最广泛的试验是比较单一剂量的ibritumoMAb和ritumoMAb标准治疗对143个低分化非何其金淋巴瘤患者的安全性及效应。前组总有效率  
      为80％，完全有效率 有30％，后组分别是56％和16％。 
      LYM--1  
      Lym－1对95％以上的B细胞上表达的HLA－DR是特异性的。这种鼠MAb没有人源化。Ⅰ期Ⅱ期临床试验，131I－Lym－1显示了微弱的抗肿瘤活性。低剂量，应用分别法治疗30名患者（25个患非何其金淋巴瘤，5个患慢性淋巴细胞性白血病），结果3名完全有效，14个部分有效。当以最大耐受剂量100mCi/m2治疗时，21个中11个反应良好（7个完全有效，4个部分有效）。 
      M195  
      细胞表面抗原CD33表达在很多髓样淋巴母细胞和淋巴母细胞上。它的正常表达被限制正常髓样单核细胞和红母细胞和（低水平）早期造血干细胞的定向分化。M195，鼠抗CD33  
      MAb，联合白消安释放治疗性的131I剂量，已被应用在骨髓移植前减轻疾病。HUM195，M195的人源版本，已经被用于作为治疗急性和慢性髓样白血病的RAIT的交通工具。HuM195  
      RAIT引起12个应用90Y标记MAb治疗的患者中的8个和18个应用213Bi标记MAb治疗的患者中的12个的轻微反应。213Bi是第一个RAIT中应用的α粒子。 

      实体恶性肿瘤的放射免疫治疗 
      RAIT治疗实体恶性肿瘤没有显著的进展。很多报道，实体肿瘤的试验（如乳癌，结肠癌，卵巢癌）中，RAIT同疾病的稳定相关。尽管报道有反应发生，却很少。75mCi/m2剂量的131I标记的CC49  
      MAb联合干扰素（提高目标抗原的表达）治疗转移性前列腺癌患者的Ⅱ期试验，报道说有极少的放射照像反应且疼痛缓解。在以90Y－2IT－BAD－M170治疗雄激素非倚赖性的转移性前列腺癌患者的一期试验中也有同样的结果。腹膜内注射177Lu标记的CC49  
      MAb，并加干扰素和Taxol治疗 17个复发或顽固性卵巢癌患者的Ⅰ期试验，  
      4个部分有效，在中位缓解时间内的患者没有发现疾病。90Y－BrE－3治疗转移性乳癌患者也发现了短暂的临床效果。一些新的试剂正在进行临床评估，其中很多具有新特性（如裸抗结构域的缺失或显著的抗肿瘤特性），这可能会产生更好的临床功效。 

      预先定位的放射免疫疗法 
      最近正在进行临床检测的一种新颖的RAIT技术是"预先定位放射免疫治疗"（PRIT）。PRIT不同于传统的RAIT，PRIT是抗体和放射性同位素在不同步释放给肿瘤。PRIT方案应用至今，临床多数是应用MAb－SA或者MAb－B。MAb结合定位肿瘤后，应用清除试剂(如生物素－半乳糖－人血清白蛋白结合物或抗生蛋白链菌素)与循环MAb结合物结合，它可以直接被肝脏清除。24小时后，再予以生物素－鳌合－90Y  
      复合物，与预先在肿瘤中定位的MAb－SA和MAb-B－SA特异性结合。 
      RIT临床试验针对患神经胶质瘤，结肠癌，前列腺癌，和非何其金淋巴瘤的患者。48个胶质瘤的患者用60－80mCi/m2的剂量PRIT治，25%显示了肿瘤从25％到100％的减少，8个反应持续超过一年。结肠癌患者中，25个应用预先定位的NR－LU－10  
      MAb和110mCi/m2的90Y－DOTA－血清治疗的患者有8％（2/25）部分有效。16%病情平稳。然而，有显著的血液和非血液性毒性被报道。一个直接抗前列腺癌的试验也揭示了同样的毒性。PRIT治疗非何其金淋巴瘤取得了更多的成功。在这个试验中，非结合状态时有抗肿瘤特性的rituxiMAb，结合SA作为第一步的试剂。7个应用30或50mCi/m2剂量的90Y－DOTA－生物素治疗的患者中，6个显示目标性消退，其中1个部分有效，3个完全有效。据报道，这个试验的毒性反应不严重，没有Ⅰ期、Ⅱ期非血液毒性，Ⅲ期血液毒性很短暂。 

      结论 
      抗体治疗在过去二十多年里，从理论过渡到临床应用。很多已经被作为改善或延长存活的辅助或一线用药。被改变的抗体结构，例如bispecific抗体或小抗体片断，也要求证实其治疗角色，放射免疫疗法在一些疾病中已经清楚的证实了效果。

IC

新闻事件：5月9日，华神集团发布公告称，公司与解放军第四军医大学（西
安细胞工程中心）共同承担的国家863项目——“碘[131I]美妥昔单抗注射液”
获由四川省食品药品监督管理局签发的放射性药品生产许可证，有效期至2011年
12月31日。受此消息刺激，该股在复牌之后直接封于涨停。
　　点评：公司已初步形成以中西成药、动物用药、生物制药、新型钢结构为重
点的产业格局。在医药方面，公司的中药产品鼻渊舒系列销售较为稳定，猪伪狂
犬病疫苗已获得农业部颁发的二类新兽药证书，目前正在进行生产前期工作。而
此次获得生产许可证的“碘[131I]美妥昔单抗注射液”系公司2001年以3650万元
从第四军医大学手中买来的项目。该药已申请PCT国际专利3项，国家发明专利12
项，授权国家发明专利4项，华神集团拥有这些专利的独占性使用权以及该药的
生产权和销售权。据了解，美妥昔单抗是全球第一个专门用于治疗原发性肝癌的
单抗导向同位素药物，也是我国具有自主知识产权的抗体类药物。虽然该产品最
高零售价达到28800元/支，但其所具备的痛苦小、副作用小等优点容易得到患者
和医生的认同，美妥昔单抗的销售前景值得期待。而除碘[131I]美妥昔单抗注射
液外，公司还有氧化低密度脂蛋白检测试剂盒（用于检测冠心病）、滴眼用表皮
生长因子两个一类生物制品，均有不错的市场前景。
　　点评人：武汉新兰德余凯
华神集团是抗癌药的研发先锋，公司与解放军第四军医大学（西安细胞工程
中心）共同承担的国家863项目——“碘[131I]美妥昔单抗注射液”获四川省食
品药品监督管理局签发的放射性药品生产许可证。该产品为国家一类生物制品、
专利药品，由企业自主定价，目前的最高零售价为28800元每支，国内单价较高。
www.cnpharm.com/www/yyb/yyb_view.jsp?pp_id=77966

www.cnpharm.com/www/yyb/yyb_view.jsp?pp_id=77967

www.hbvhbv.com/forum/dispbbs.asp?BoardID=34&ID=484573