不明原因肝炎 临床和病理特点分析

2002落叶

                                                                  100例不明原因肝炎 临床和病理特点分析
                                                                  浙江省长兴县中医院(313100) 陈一平施军平

不明原因肝炎(hepatitis with unknown origin)是一组异质性疾病，其病因和发病机制隐匿，肝组织学特征不明显，又称为不明原因肝炎或特发性肝炎。我们对2004～2O05年期间100例不明原因肝炎作了回顾性分析，现报告如下。
一资料与方法
100例不明原因肝炎均为我院住院和门诊病人，其中男42例，女58例，年龄l2一 岁，平均45．3±9．7岁，病程4周～21年。住院期间均查HAV,HGV,HCMV、EBV、自身抗体、TⅣ 、CBV。31例行肝组织穿刺活检及HBV、HCV免疫组化检测。临床诊断标准均参照2OO0年西安会议病毒性肝
炎防治方案(1)。

二、结果
1．临床表现：87．5％患者有乏力、纳差、上腹部饱胀不适或肝区不适等症状。就诊时诊断为急性肝炎68例， 占总数68．O％，其中急性黄疸型病例53例， 占急性起病的77．9％；急性无黄疸型病例15例，占急性起病的22．1％。53例中S'rB<85．5tunol／L 的有35例(占66％)，85．5～171．1tunol／L的有13例(占24．5％)，>171．1／m~l几的有5例(占9．5％)；在68例病人中ALT>500u／L的为9例(占13．2％)，200～500u／L之间的为25例(占36．8％)，<20(hl／L的有3-4例(占5o％)。诊断为慢性肝病的患者32例，占总数的32％ ，其中慢性肝炎24例，肝硬化4例，重型肝炎患者3例，亚急性重型肝炎1例。合并酒精性肝病12例，脂肪肝5例，血吸虫性肝病3例，其他系统疾病1O例。病原学检查中抗一HBs(+)者24例，抗一HCMVIGG (+)者5例，抗一CBVIGM者2例，其余均为阴性。
2．病理学检查：31例肝穿患者肝组织免疫组化}HBsAg、HBeAg、抗HCV均阴性，病理检查小叶性肝炎Co-1；so-2占9例，轻度慢性肝炎G0-1；so-1占6例，中度慢性肝炎G2- 3；．S2- 3占2例，重度慢性肝炎G3-4；s3-4 3例，活动性肝硬化3例，脂肪性肝炎或肝细胞脂肪变性6例，淤胆型肝炎1例，慢性重型肝炎1例。

3．流行病学特点：呈散发性，无明显季节性及家庭聚集性，其中2例有明确输血史，l2例有肝炎家族史，l0例有可疑不洁饮食史，余76例(占76％)无明确流行病学史。年龄分布：100例患者中12～20岁14例(占14％)，21～4o岁33例(占33％)，41～6o岁41例(占41％)，6o岁以上12例(占12％)，发病以青壮年多见。58例女性患者中41～6o岁31例(占53．4％)。职业分布：在100例肝炎中，农民49例(占49％)，工人l3例(占13％)，公司职员l9例(占10％)，无业人员7例(占％)，学生6例(占6％)，孕妇2例(占2％)，其他4例。

三、讨论
近年来，随着分子生物学技术及免疫学的发展，新型肝炎病毒不断被发现，对甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒及TⅣ 病毒有了灵敏而特异的检测方法，但肝炎的流行病学资料表明，仍有5％ ～10％的人类肝炎的病因学不明确，在我国是一个非常庞大的群体。目前，不明原因肝炎的病因及发病机制还不明，临床上可仅表现为无症状血清ALT升高和(或)肝大，也可出现重症肝炎的所有表现，甚至通过进展性肝纤维化发生隐源性肝硬化，已引起人们的重视。在病原学研究方面， 目前认为病毒性肝炎如HCV、HBV仍是不明原因肝炎最主要的病因。金荣华等对59例血清非甲一戊急性肝炎患者肝组织中乙、丙、庚型肝炎病毒抗原进行检测，结果发现I-IBV阳性约为15．1％ ，HGV阳性约为25．5％ ，HCV为5．1％ ，54．3％病例仍不能明确病因，认为HBV、HGV隐性感染为主要原因【2】。我们在100例未分型肝炎中也发现抗一HBs(+)者24例(占24％)，均未进行乙肝疫苗预防接种，提示曾有HBV感染史，有文献报道血清抗一HBs(+)的乙型肝炎约为3％ ～6％。可能与HBV基因的多态性和／／BV一．s基因突变，以及机体对病毒的免疫应答差异，血清中病毒的抗原或抗不可否认至少部分不明原因肝炎的病因是感染因素，这种感染因子既可能是已知的非嗜肝病毒或未知的嗜肝病毒，也可能为非病毒类的病原体。尽管人们陆续发现GBV—C／HGV、TⅣ 等新型病毒，但大多数流行病学和临床研究并不支持这些新病毒是不明原因肝炎的病因。临床上HAV、EB病毒以及巨细胞病毒感染主要引起急性肝炎综合征，但其所致慢性肝炎亦有零星报道，故不能根据病程轻易排除这些病原体感染的可能。我们在研究中不明原因肝炎具有一定的临床特征：① 以青壮年发病居多，4o～5o岁左右的女性尤其多见；农民多见，无季节性及家庭聚集性，大多无输血及血制品史；②多见急性起病，临床症状较轻，肝功能为轻、中度损害，预后良好；③ 肝组织活检提示：炎症活动较轻，绝大部分在 G0～Gl之间，纤维化程度为SD—Sl，有部分病例表现为不同程度体水平低于试剂盒检测灵敏度有关。因此，对于不明原因肝炎的患者不可根据血清病毒学标志物或基因杂交法报告的阴性结果，完全排除病毒性肝炎。的脂肪变性。在欧美国家，42％ 90％的不明原因血清转氨酶持续增高与NASH (非酒精性脂肪性肝炎)有关，现已成为不明原因肝炎的首要原因，在我们31例病理检查患者中有7例为脂肪性肝炎或有脂肪变性，提示脂肪肝已成为不明原因肝炎主要病因之一。通过对这些不明原因肝炎患者的回顾分析，在寻找可能存在新的致病因子同时，仍需考虑其他因素特别是药物与中毒性肝病、变态反应性肝炎和NASH等【 。目前临床主要依靠血清转氨酶升高诊断肝炎。事实上，血清转氨酶升高也可见于非肝炎的肝脏病(如原发性胆汁性肝硬化、肝癌)、非肝脏的其他疾病(如甲状腺功能亢进、心肌损害、肌肉疾病、肺梗死等)、检测误差以及2．5％的正常人。缪晓辉【 ]主张对不明原因的肝炎患者进行肝活检，认为病理检查在不明原因肝损害的诊断和鉴别诊断方面具有十分重要的意义，如：① 某些先天性肝脏疾病可经过病理证实；②根据肝组织学的改变，如肝脏炎症反应的分布、浸润炎性细胞的类型和炎症损害程度等，可以对病情甚至病因作出初步鉴别；③对PBC、PSC和自身免疫性肝炎有确诊和鉴别诊断意义；④ 了解肝损害的程度，以判断预后和指导治疗；⑤通过肝组织免疫组织化学或原位杂交，能够发现一些血清中肝炎病毒标志阴性的病毒性肝炎病例。
参考文献
1 中华医学会传染病与寄生虫病学分会肝病学分会．病毒性肝炎防治方案，中华肝脏病杂志，2OOO，8：324—329．
2 金荣华，郎振为，许德学，等．血清非甲一戊急性肝炎的病因学分析．临床肝胆病杂志，2OOO，16(3)：154—155．
3 American Gastroenterological Association Medical Position Stratement：Nonalcoholic Fatty liver disease．Gastroenterology，2O02， 123： 1702—1704．
4 缪晓辉．隐源性肝炎诊治方面的若干问题．肝脏，2001，6(2)：74-78