格林-巴利综合征

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一．概述
   格林－巴利综合征（Guillain－Barre syndrome，GBS）是一种主要侵犯脊神经根、脊神经及颅神经的急性炎症性脱髓鞘性多神经病（acute inflammatory demyelinating polynertology,AIDP）。早期的病理表现为脊神经根及周围神经的淋巴细胞浸润，后期出现髓鞘脱失或轴突变性。虽然GBS主要累及周围神经，脑和脊髓也存在亚临床病理改变。
任何地方、任何季节及各种年龄均可以发病，在我国多见于7～10月及儿童和成人。约60％病人在病前4周有呼吸道或胃肠道感染症状，临床上主要表现为四肢对称性迟缓性瘫痪，部分病人可有感觉障碍，颅神经损害及自主神经功能障碍。还有10％的GBS患者表现为不典型，为GBS变异型，并一般均有急性起病、脑脊液蛋白细胞分离、周围神经电生理异常及预后良好等特点。
二．诊断标准
   AIDP国际诊断标准（1990）
（一） 必需条件
1. 一个肢体以上进行性无力。
2. 腱反射消失。
（二） 支持条件
1． 临床：（1）进行性发展，4周达高峰；（2）相对对称；（3）轻度感觉症状或体怔；（4）颅神经损害；（5）进展停止后2～4周开始恢复；（6）自主神经功能障碍；（7）病初无发热。
2． CSF：（1）蛋白增高；（2）细胞数正常。
3． 电生理：神经传导速度减慢（<60％），潜伏期延长，F波异常。
（三） 怀疑诊断的情况
1． 明显而持久的不对称性瘫痪；
2． 持久的膀胱或肠道功能障碍；
3． 病初便有膀胱或肠道功能障碍；
4． CSF单核细胞>50；
5． CSF有多核细胞；
6． 明确的感觉平面。
（四） 排除GBS的情况
1． 毒物接触；
2． 急性卟啉病；
3． 近期白喉感染；
4． 纯感觉综合征；
5． 有肯定的其他原因引起的神经疾病（如脊髓灰质炎、肉毒中毒、癔症性瘫痪及中毒性神经病。）
三．病因及发病机制
   病因尚不清楚。半数以上患者病前有呼吸道或胃肠道细菌或病毒感染，其病毒或细菌感染为诱发因素。约30％患者病前有空肠弯曲菌感染。与GBS有关的病毒主要为巨细胞病毒、EB病毒、及嗜流感病毒。
   GBS为自身免疫发病机制，有研究表明GBS早期主要是细胞免疫介导，后期主要是体液免疫介导。在GBS患者血清及脑脊液重存在炎性介质（如QYNAD）、自身抗体及细胞因子。
   如自身免疫反应攻击许旺氏细胞表面膜或髓鞘，则引起节段性脱髓鞘；如攻击轴索膜，则引起急性运动性轴索神经病或急性运动感觉性轴索神经病，轴索性GBS常伴有病前空肠弯曲菌感染及血清抗GM1的IgG抗体滴度增高。空肠弯曲菌的脂多糖与髓鞘或轴膜上的神经节苷脂具有相同的抗原决定簇，诱导机体产生抗神经节苷脂的交叉反应抗体。由于空肠弯曲菌有不同的血清型，机体内可产生抗GM1、GD1a及GQ1b抗体。GM1及D1a抗体主要见于急性运动性轴索神经病或急性晕倒南构感觉性轴索神经病，GQ1b抗体见于Fisher综合征。巨细胞病毒感染可诱导机体产生抗GM2的IgM抗体，伴随轻度急性炎症性脱髓鞘性神经病，嗜流感病毒感染也可引起急性运动性感觉性轴索神经病。
四．治疗
（一）免疫治疗
1．血浆交换治疗
  宜早期进行，最好实在发病后7天进行，可缩短恢复时间及改善预后。发病后30天进行血浆交换治疗也有效。每次交换量为40～50ml/kg,在7～14天内进行3～5次交换，总量为200～250ml/kg，超出此量并不增加疗效。有研究显示，轻度（能行走）患者进行2次血浆交换即可，中度（不能行走）及重度（需辅助呼吸）患者应进行4次交换，6次交换的效果并不优于4次。最常用的替换液为5％的白蛋白。血浆交换的并发症发生率为28％，主要有：短暂性症状性低血压（16％）、发热（10％）、恶心呕吐（7％）、寒战（5％）、头痛（5％）、心动过速（2％）、血栓栓塞（2％），年老者发生率高。
2．静脉内免疫球蛋白治疗
   虽然其效果与血浆交换相当，但因方便、安全，故现被列为GBS的首选治疗方法。静脉内免疫球蛋白对抗GM1抗体阳性患者的效果比血浆交换好。免疫球蛋白治疗宜早期进行。剂量为2g/kg，分2～5天用完（目前主张2日疗法以加快起效，减少副作用）。每次滴注时间应不短于2～4小时。如治疗后病情无改善或加重，应进行血浆交换治疗。由于有IgA缺乏或免疫缺陷的患者容易发生过敏反应，因此在治疗前应查血IgA水平。
   静脉内免疫球蛋白的治疗效果与血浆交换相当或可能更好，但两者联合应用并不提高疗效。静脉内免疫球蛋白治疗的副作用有：流感样症状，肾功能衰竭，中风及过敏反应等。需要注意的是静脉内免疫球蛋白治疗的肾功能损害可以是不可逆损害，故在治疗中要监测肾功能。
3. 脑脊液过滤
通过去除脑脊液中的炎症介质、自身抗体及细胞因子而达到治疗作用。2001年，Willinsky等进行的随机临床试验表明脑脊液过滤治疗对GBS的疗效不亚于血浆交换。但因病人数较少，其疗效尚需进一步验证。
具体方法：腰穿置入导管，让脑脊液经过虑导管进入装在特制泵上的50ml针筒中。该双向泵具有自动流量及压力控制，使脑脊液流出，并经过无菌过滤系统，去除细胞、细菌、内毒素、免疫球蛋白及炎症介质，再回输到蛛网膜下腔。每次过滤脑脊液30～50ml（经5～6次过滤循环），脑脊液流出速度为2～3ml/分钟，每日1次，连续进行5～15天。
副反应：未见严重副反应。其特征性副反应为短暂性脑脊液细胞增多，细胞数可达45～6400×10^6/L，治疗结束后其细胞数会明显减少。你哦纪云细胞数增多不伴有脑膜刺激征，也不必终止治疗。部分病人在脑脊液自体内流出时有头痛，如开始治疗时过滤20～30ml（流速2ml/分钟）可避免头痛。另外，在安置导管时可能有下肢感觉异常。
（二）支持治疗
1．保持呼吸道通畅
  由于GBS的呼吸麻痹是导致死亡的一个重要原因，而其呼吸麻痹是可恢复的，因此保持呼吸道通常是治疗的一个重要环节。除加强翻身、拍背、吸痰外，一旦患者出现呼吸无力或缺氧表现，应及时进行气管插管或气管切开，给予辅助呼吸。
  国外认为，只要具备下列情况之一就应插管：呼气量减少到12～15ml/kg；氧分压低于70mmHg（呼吸室内空气）；严重咽喉麻痹（咳痰无力，吞咽障碍或吸入性肺炎）。一般采用同步间歇性正压呼吸（SIMV）。如呼吸无改善及需要长时间的辅助呼吸则应进行气管切开，插管呼吸一般不超过7～14天。
2．营养支持
  有吞咽障碍或辅助呼吸的患者应及早给予鼻饲流质饮食。采用小的可弯曲管子。国外建议将馆子插入小肠以防吸入性肺炎。有严重胃肠道运动障碍者可给予胃肠外营养。
3．对症治疗
（1）纠正电解质紊乱：由于不恰当的抗利尿激素分泌，GBS患者可发生低血钠。
（2）控制自主神经症状：高血压常是短暂、阵发的，不需要治疗。如平均血压持续超过140～150mmHg，可静脉内给予短效降压药如硝普纳或β阻滞剂。低血压可增加液体摄入量；体位性低血压常出现于恢复期，可增加饮食中的盐量（5～10g/d）或给予氟氢可的松（0.1～0.5mg/d），严重的体位性低血压应给予缩血管药物如去甲麻黄碱、麻黄碱或双氢麦角胺。窦性心动过缓可静脉内给予阿托品。
（3）缓解疼痛：可给予对乙酰氨基酚、布洛芬，重者可给予卡马西平加哌替啶或麻醉剂如可待因。应注意不恰当的体位是疼痛最重要的加重因素。
4．防止并发症
 注意防止肺及泌尿系统感染、褥疮、应激性溃疡、心跳骤停。
5．功能锻炼
  发病后便应开始进行瘫痪肢体活动，防止肌肉挛缩。
五．预后
  约15％的患者能完全恢复，70％有轻度后遗症（不影响日常生活），10％患者有严重后遗症，5％患者死于并发症（肺炎、肺栓赛、成人呼吸窘迫综合征、脓毒血症及自主神经障碍。）还有10％的GBS患者经静脉内免疫球蛋白或血浆交换治疗病情改善或稳定后又恶化，常见于年青人，有严重的运动和感觉障碍。下列因素提示预后差：年龄超过60岁，有呼吸麻痹，病情进展快速，早期神经电生理有严重的轴索变性征（远端复合肌肉动作电位低于正常下限的20％）。

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