近年来,肝脏移植以及微创外科技术得到长足发展,对传统的肝切除术造成巨大冲击,也因此促使了肝切除术的不断发展、丰富和完善。如何安全、彻底地切除肝脏病灶,同时保留充足的功能性肝组织,成为外科医师面临的新挑战。
肝脏解剖学的发展、影像学技术的进步、术中超声的应用、肝脏储备功能评估方法的改进、围术期处理的完善推动了肝脏切除技术的进步。
一般肝切除技术的发展
1. 肝脏血流控制技术
肝切除术中出血量与术后患者的生存率和无瘤生存期显著相关。控制术中出血的方法已从最初的Prigle’s手法发展到全肝血流阻断技术(TVE),再到半肝血流阻断、选择性球囊阻断肝段门静脉以及降低中心静脉压技术。这些有效控制肝脏血流的方法适用于各种术式和范围的肝切除术。
2. 肝实质离断技术
传统的肝实质离断以机械挤压、分离为主,出血较多,且对余肝损伤较大。超声刮吸刀(CUSA)、水媒射频切割闭合器(TissueLink)、水?Water-jet dissector)、激光刀(Laser dissector)等现代外科手术设备较好地解决了这一问题。这些新的肝实质离断技术可以有效减少肝切除术中出血,甚至可做到不阻断肝脏血流条件下的无出血肝切除。
3. 其他肝切除技术
Belghiti绕肝提拉肝切除术和前入路肝切除术有助于简化复杂的肝切除,且可能减少手术挤压所致肿瘤的播散。血管切割闭合器为离断肝实质、肝脏血管、Glisson鞘提供了便捷方式,也为腹腔镜肝切除术提供了安全可靠的方法。肿瘤侵犯肝静脉、门静脉、下腔静脉以往被认为是肝切除术的禁忌证,而血管重建技术的进步为这部分肿瘤的切除提供了可能。
解剖性肝切除的发展
随着人们对肝脏解剖认识的深化、现代影像学技术的发展以及病灶精确定位手段的出现,使得解剖性肝切除逐步取代局部楔型肝切除,并成为肝切除的主流。
相对于局部肝切除,解剖性肝切除有以下优点 1)各段之间没有大的血管和胆管,可降低术中出血;(2)避免了术后余肝的缺血、坏死,降低胆漏、感染等术后并发症;(3)可保证足够的切除范围和有功能的余肝,减少术后肝功能衰竭的发生;(4)更加符合肝癌、肝胆管结石等疾病沿肝段分布的临床病理特征,降低术后复发的可能性。
尾状叶外科
Couinaud等1989年提出肝脏分为9段的概念,进一步阐述了尾状叶解剖上的独特性。尾状叶各段均有独立的血供、胆管及肝静脉回流,具有强大的增生能力,从功能上可看作“储备肝脏”。尾状叶的手术解剖与切除较为复杂,是目前肝切除技术发展的热点之一。
西南肝胆外科医院目前已完成3例仅保留Ⅰ、Ⅸ段的复杂肝胆管结石患者的肝切除术,手术疗效显著。
腹腔镜肝切除术
自1991年,Reich成功开展第1例腹腔镜肝切除术(LH)以来,该技术发展迅速。与传统开放式肝切除术相比,LH安全性与之相似,但其微创优势明显,患者术后内脏及全身反应轻、恢复快。随着腹腔镜技术的发展,LH的适应证和应用将会进一步拓展。
体外肝切除术
随着肝脏外科技术的发展,肝移植中的体外血液转流技术和器官低温保存技术逐步应用于复杂、困难的肝切除。1988年Pichlmyar首先提出并施行了全球首例体外肝切除术。该技术具有肝切除术和肝移植术两大技术特征,能够对隐匿于肝脏背部、侵犯肝后下腔静脉和主肝静脉而采用常规方法不能切除的肝脏肿瘤进行精确的切除,同时对受累的大血管进行部分切除、修复和重建,从而可有效提高肝切除的安全性、精确性和根治性。
解放军总医院肝胆外科于国内率先完成了3例离体和半离体的肝切除术,并改良了血管重建程序,避免了体外静脉转流,大大缩短了无肝期和手术时程,提高了手术疗效。
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发表于 2006-9-20 22:23
