一例未使用拉米夫定发生YMDD变异的慢性乙肝临床分析

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一例未使用拉米夫定发生YMDD变异的慢性乙肝临床分析
   

感染医学 王俊学

患者男性38岁，3年前献血体检时查肝炎免疫：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+）；肝功能提示“转氨酶轻度升高”，自觉无明显症状，当地医院予保肝、降酶等治疗后肝功能基本正常。2002年12月下旬自觉纳差、尿黄、眼黄，伴腹胀，伴劳累后乏力、皮肤轻度瘙痒，伴刷牙时齿龈出血，且进行性加重，无发热、腹痛，无恶心、呕吐，无黑便，于2003年1月3日至上海市传染病医院就诊，查肝功能示：TB 265.7 umol/L，DB 149.0 umol/L， ALT850 U/L，AST 890 U/L， A/G 31.1/27.5 g/L；凝血酶原时间延长（17s）；B超提示“腹腔积液（液性暗区24mm）”，转入我院后诊为“病毒性肝炎（乙型）慢性（重度）”，予保肝、支持及对症治疗（HGF、易善复等治疗）后，黄疸消退病情恢复。发病以来未曾应用核苷类药物抗病毒治疗。2004年3月23日复查肝功能示“ALT143 U/L，AST48 U/L，HBsAg（＋），HBeAg(+)，抗-HBc(+)，HBV DNA 1.1×108copies/ml（实时荧光定量PCR法），2004年4月1日始予以口服阿德福韦酯治疗（10mg/d).患者在服药后4周病毒载量有所下降，下降达3log10，此后继续服药，病毒载量维持在105copies/ml，左右，52周后考虑阿德福韦抗病毒疗效不佳，随停药，治停药12周后血清HBVDNA载量有所回升，患者出现ALT升高，250U/ml，两次查YMDD变异（测序法），均示YIDD变异阳性，对患者服用阿德福韦酯治疗前前血清行HBV YMDD变异检测结果显示阴性。    YMDD变异株的检出多发生在长期应用拉米夫定治疗的患者，近来亦有报道未经拉米夫定治疗的患者YMDD变异率株的检出率在15-30％不等[1,2,3]，对于YMDD变异的出现多认为是药物筛选的结果，即在应用拉米夫定之前患者体内已经存在YMDD变异株，因为变异株量微而检测不到，敏感株被拉米夫定抑制后，变异株对拉米夫定耐药而大量复制。目前未见有阿德福韦酯同YIDD变异的报道，本例患者应用阿德福韦酯抗病毒治疗疗效不佳，治疗前未检出YMDD变异，而治疗64周后检出YIDD变异，说明YMDD的变异株的检出不仅仅同应用拉米夫定治疗有关。患者体内YMDD变异株成为优势株可能是自然发生的，亦可能是在治疗过程中感染了变异株。对该患者体内HBV其他基因位点变异的检测（包括有无产生对阿德福韦酯耐药相关的HBV基因变异）工作在进行中。 参考文献 1. Kobayashi S, lde T, Sata M. Detection of YMDD motif mutations in some lamivudine -untreated asymptomatic hepatitis B virus carriers. J Hepatol, 2001, 34: 584-586. 2.刘传苗，张欣欣，陆志檬. 拉米夫定治疗前后乙型肝炎病毒YMDD 野毒株和变异株的变化. 肝脏, 2004, 9(2):73-76. 3. 颜鸣鹤,张长, 凌乔, 等. 未经拉米夫定治疗的乙型肝炎病毒YMDD 变异检测. 中华肝脏病杂志，2003; 11(7):430-432.

发表于：2006-6-21 12:38:00

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