乙型肝炎病毒的致病性与免疫性

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传染源与传播途径

乙肝的主要传染源是病人和HBV抗原携带者。在潜伏期和急性期，病人血清均有传染性。乙型肝炎的传播非常广泛，据估计HBsAg携带者在世界上约有2亿。由于他们不显临床症状，而HBsAg携带的时间又长（数月至数年），故成为传染源的危害性要比患者更大。HBV的传染性很强，据报道，接种0.00004ml含病毒的血液足以使人发生感染。输血或注射是重要的传染途径，也可口感染。外科和口腔手术、针剌、使用公用剃刀、牙刷等物品，皮肤微小操作污染含少量病毒的血液，均可成为传染源。通过呼血吸昆虫传染乙型肝炎亦有报道。近来有人报告在急性乙型肝炎患者和慢性HBsAg携带者唾液标本中检测到HBsAg及Dane颗粒，因此，HBsAg随唾液经口传播的途径应当重视。孕妇在妊娠后期患急性乙型肝炎，其新生儿容易感染此病。由于乙型肝炎容易感染此病。由于乙型肝炎患者和HBsAg携带者的精液、阴道分泌物均可检出HBsAg ，因此，两性接触传播乙型肝炎的可能性是存在的。

致病机理与免疫性

HBV的致病机理尚未完全明了。鉴于乙肝临床类型可表现为多种多样（如急性肝炎、慢性活动性肝炎、慢性迁延性肝炎、重症肝炎及HBsAg无症状携带者），因而认为HBV的致病作用一般病毒不同。可能不是由于病毒在夺细胞内增殖而直接损害靶细胞，而很可能系通过机体对病毒的免疫反应而引起病变和症状。
　　
1、特异性抗体：受乙肝病毒感染后，机体可产生三种抗体，抗HBs、抗HBc 及抗HBe。抗HBs一般在感染HBV后4周出现，对乙肝有保护作用。据报道，在712名医务人员中，有抗—HBs者发生乙肝的不到1%，而无抗—HBs者有11%发生肝炎。但抗HBs仅能作用于细胞外的HBV，在预防感染上较重要，而在疾病恢复时尚需细胞免疫协同作用。
　　抗HBc的出现反映了HBV新近感染及正在体内进行增殖，因此，它可用为HBV在体内复制的一个指标。抗HBc一般在感染后60～150天出现，往往在症状出现前或出现不久后即存在，比抗HBs出现要早31～87天，但不如抗～HBc存在持久。抗～HBc与肝中HBcAg量有关，慢性HBsAg携带者抗HBc滴度较低，慢肝活动期、肝硬化及肝癌患者则较高。滴度波动与病情呈平行关系，由于抗HBc在疾病恢复过程中不仅不升高、反而下降，因此，认为抗HBc与抗HBs不同，它与保护无关，而与病毒增殖和肝细胞损害有关。抗Hbe能使病毒活力降低，可能有保护作用，但机制不一样。
　　
2、免疫复合物的损伤作用：在乙型肝炎病人血循环中常可测出HBsAg—抗HBs的免疫复合物。免疫复合物可引起Ⅲ型变态反应，其中以关节炎和肾炎最为常见。在暴发性肝炎病从血中有时也可同时测HBsAg—抗HBs，这种病人预后不良，死亡率高。因此，认为免疫复合物可在肝外引起病人的一系列症状。如大量免疫复合物急性沉着于肝内，致毛细血管栓塞，则可能引起急性肝坏死而导致死亡。
　　
3、细胞介导的免疫反应：目前认为HBV是非溶细胞性的，即不会增殖裂解被感染的细胞。因此，机体清除乙肝病毒主要依赖T细胞（Tc, T杀伤细胞）或通过抗体介导的K细胞来杀伤靶细胞，将病毒释放于体液中，以后再经抗体作用。实验研究发现，凡转为慢性肝炎者，一般T细胞数及功能较低下。因此，推测可能乙型肝炎病人T细胞功能强弱与临床过程的轻重和转归有关。Dudleuy认为，当T细胞免疫功能正常，受病毒感染的肝细胞不多时，乙肝病毒很快被细胞免疫配合体液免疫予以清除，这时，由细胞免疫所造成的急性肝细胞损伤可完全恢复。如T细胞免疫功能低下，免疫反应不足以完全破坏被病毒感染的肝细胞，或亦不能产生有效的抗HBs，或即使抗HBs却无法作用于细胞内的病毒，持续在肝细胞内的病毒可引起免疫病理反应而导致慢性持续性肝炎。如机体对病毒完全缺乏细胞免疫反应，既不能有效地清除病毒，亦不导致免疫病理反应，结果出现HBsAg 无症状携带症状。如果T细胞免疫功能过强，病毒感染的细胞又过多，细胞免疫反应可迅速引起大量肝细胞坏死，临床上表现为暴发性肝炎。但上述学说尚未被完全证实，通过进一步的研究，多数人认为细胞免疫和体液免疫相互配合发挥免疫作用。因此，抗体介导的K细胞作用已日益受到重视，并认为是杀伤靶细胞的重要免疫机制。除上述T细胞作用低下外，还有人认为慢性活动性肝炎的发生与T细胞抑制性功能低下，Tc细胞或K细胞的杀伤功能过强有关，从而造成肝细胞持续损伤。
　　
4、自身免疫反应：HBV感染肝细胞后，一方面可引起肝细胞表面抗原的改变，暴露出膜上的肝特异蛋白抗原，另一方面可能因HBsAg含有与宿主肝细胞蛋白相同的抗原，从而诱导机体产生对肝细胞膜抗原成份的自身免疫反应。通过研究，发现确有部分乙肝病人存在对LSP的特异抗体或细胞免疫反应。一般认为，如病人在病程中出现自身免疫反应，则可加强对肝细胞的损伤而发展成为慢性活动性肝炎。

正常人由于T细胞对自身抗体系统的调控，在清除老化或破坏的肝细胞时，虽可产生自身抗体，但并不发生自身免疫性疾病。在慢性肝炎，特别是慢性活动性肝炎时，由于T细胞免疫机能缺陷，乙型肝炎抗原（包括HBsAg,HBcAg及HBeAg）与宿主肝细胞表面或内部的蛋白质相互作用，形成含自身组织蛋白的抗原，具有较强的免疫原性，可引起持续的自身免疫反应；也可能由于病毒使机体免疫系统稳定性发生紊乱，细胞免疫失去调控，体液免疫反应亢进，对宿主的自身组织产生抗体，发生自身组织免疫反应，引起肝细胞损伤。有研究表明，慢性活动性肝炎的患者出现对肝细胞表面肝特异性脂蛋白的特异性细胞免疫反应。有人报道，根据肝炎患者肝细胞上免疫球蛋白的沉积，提示存在与HBsAg无关的自身免疫机理。有人认为，肝炎患者病毒性损伤可释放肝特异抗原，使宿主致敏，并使肝损伤持续存在。因此，自身免疫反应在慢性活动性肝炎发病中具有一定的作用。目前已知在慢性活动性肝炎患者常出现某些自身免疫现象，如常伴有关节　炎、皮疹、肾小球肾炎、慢性甲状腺炎及干燥综合症等自身免疫性疾病，患者血清中IgG、IgA及IgM明显升高，血清中可查到抗平滑肌抗体、抗核抗体、抗线粒体抗体、抗肝细胞膜特异性脂蛋白抗体及类风湿因子等自身抗体；有15～30%的患者可查到狼疮细胞。

　　
5、乙型肝炎与原发性肝癌：近年来，关于乙型肝炎病毒感染与原发性肝癌的发生之间的关系，日益受到重视。国内外资料均提示肝炎患者的肝癌发病率比自然人群高。肝癌病人有HBV感染指示者也比自然人群高。Maupas等就HBV与原发性肝癌的密切关系作了以下论证：
　　（1）乙型肝炎传染形成高度地方性的区域与原发性肝癌流行率高的地区，在地理上有相关性；
　　（2）在地方性与非地方性区域，男性HBsAg慢性携带者中发生原发性肝癌的危险是相对恒定的。在此种人群中，原发性肝癌的年死亡率在250-500/10万人。粗略估计全世界HBsAg慢性携带者约1.75亿，原发性肝癌的年发生率为35万例。这就指出与HBV相关的原发性肝癌是在全世界人口中较为流行的癌症之一；
　　（3）HBV感染可先于并经常伴随原发性肝癌的发生；
　　（4）原发性肝癌常发生于与乙型肝炎病毒有关的慢性腩炎或肝硬化的肝；
　　（5）在原发性肝癌患者取出的组织中存在HBV的特异性DNA及抗原；
　　（6）有些原发性肝癌细胞系已能在培养中产生HBsAg ，并已证明HBV的DNA已能整合到这些细胞的基因组中。此外，含有HBV相似的生物化学、生物物理特性，它在其宿主可诱发肝硬化及原发性肝癌。在中国和美国的北京鸭中已分离出一种相似的病毒。但对上述资料解释仍有不同观点：
　　1. HBV能引起致癌或促癌作用，须配合其它如遗传、内分泌、免疫与环境因素而导致肝癌；
　　2. 肝癌是与HBV无关的因素引起，但这些癌细胞可能对HBV特别易感，以致持续携带病毒。

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机体清除HBV的关键是健全的特异性免疫功能，抗病毒治疗则强化机体的清除病毒能力，最终清除病毒还须机体的特异性免疫功能，细胞免疫在抗HBV感染中起着核心的作用。

一、HBV免疫清除机制和慢性HBV感染形成基础

HBV的免疫清除，对促进肝功能恢复、防止和减少肝硬化和肝癌的发生有着最根本的意义。HBV的免疫清除依赖于HBV特异性T细胞反应的激活。
感染早期的病毒特异性T细胞反应强度和质量可以影响HBV感染的最终结局。在急性自限性HBV感染的研究中发现至少在临床症状出现前4周就有HBV特异性免疫反应存在，从而可以很快清除HBV，而循环中的HBV DNA最大限度的减少是在临床症状出现前，HBV特异性CTL数量与血清丙氨酸转氨酶（ALT）水平相平行。在土拨鼠肝炎模型的研究中发现外周血HBV特异性CD4+和CD8+细胞的肝浸润发生在HBV感染的最初3周内（肝组织损伤之前）。潜伏期出现的HBV特异性CD4+和CD8+T细胞反应说明这些细胞在控制HBV感染中发挥着重要影响，同时在引起肝损伤的过程中起着始动作用。
在转基因鼠的研究中发现：HBV特异性CTL可以通过γ干扰素介导的非溶细胞机制抑制HBV在肝内复制；HBV特异性CD8+CTL和CD4+Th细胞能抑制HBV在肝内的复制，这种作用是通过它们识别病毒抗原时分泌的γ干扰素而实现的。
形成慢性HBV感染的主要机制是免疫耐受或特异性免疫功能不全。免疫耐受是选择性的使清除病毒的效应系统处于静息状态。HBV感染母亲出生的儿童大多数成为无症状慢性HBV携带者（AsC），这是我国慢性HBV感染者的主要来源。这些新生儿AsC，有相当部分可能发生胸腺或外周HBV特异性T细胞克隆性缺失。甚至在成人HBV感染时，大量病毒抗原过度刺激病毒特异性CD8+ CTL，引起外周特异性CTL克隆性耗竭（缺失）。HBV特异性CTL反应在慢性HBV感染人群中水平很低或几乎测不到〔5,6〕。受损的HBV特异性T细胞反应是形成慢性持续感染状态的主要原因。

二、抗病毒治疗、病毒负载和T细胞反应性

慢性乙型肝炎的抗病毒治疗是否能够有效抑制病毒复制和减少病毒抗原负载，并能够成功重建CTL反应是该抗病毒药物能够取得持久疗效的关键。高水平病毒复制和抗原负载是T细胞对HBV抗原低反应性的主要因素。高水平HBV复制的HBeAg阳性患者产生γ干扰素的能力低下印证了这一观点。HBeAg是众所周知的免疫耐受因子，在拉米夫定和泛昔洛韦联合治疗慢性乙型肝炎时发现，伴随着血清HBeAg水平的降低/消失，体内出现了HBV特异性细胞免疫反应。拉米夫定抗病毒治疗可以克服慢性HBV感染状态时CTL的低应答状态，使CTL对外源性刺激敏感，这种免疫增强作用是随着CD4+T细胞活性的重建和由于治疗引起的病毒负载下降而出现的。抗病毒治疗后肝内HBcAg/HBeAg特异性Th细胞增殖仅出现在持续应答者。在利巴韦林和α干扰素联合治疗的慢性乙型肝炎患者中观察到肝组织和外周血中均出现HBV特异性CD4+T细胞反应，治疗显效者的HBV抗原特异增殖反应比无效者有明显增强，HBV DNA清除的患者肝内和外周血中HBV特异性CD4+T细胞增殖反应最显著。α干扰素治疗慢性乙型肝炎的经验显示，血清HBV DNA低水平者的疗效远远优于高水平者，高水平病毒复制患者的疗效差反映了此类患者的T细胞对HBV抗原的低反应性；而研究拉米夫定治疗过程中患者HBV DNA 反跳（HBV DNA在一段时间的阴性后重新阳转）的情况发现：高滴度HBV DNA患者发生HBV DNA反跳的倾向显著高于对照组，这也反映了高水平病毒复制患者病毒特异性细胞免疫的不稳定性。

三、抗病毒治疗、T细胞亚群和细胞因子

T细胞亚群可以反映机体基本细胞免疫状态，CD4/CD8比值可以在一定程度上反映机体细胞免疫调节功能。在慢性HBV感染中，CD4/CD8比值常常是降低的，抗病毒治疗后，随着病毒负载（抗原和HBV DNA）的下降，CD4细胞数量增多，CD4/CD8比值得以恢复。
Th1/Th2细胞平衡在HBV感染的结局中起着关键的作用。Th1细胞占优势，倾向于发生急性自限性感染和HBV清除；而Th2细胞占优势，倾向于发生持续的慢性HBV感染〔13,14〕。活化的Th1优势反应可以强化充分的HBV特异性CTL反应。慢性HBV感染者中，HBcAg/HBeAg特异性的Th1/Th2细胞平衡被打破（分泌性HBeAg耗竭了Th1细胞，HBeAg特异性Th2细胞占优势)。体液免疫和细胞免疫反应是被不同的Th细胞亚群所调节的：体液免疫主要由Th2细胞调节，细胞免疫主要由Th1细胞调节。Th细胞亚群失衡将严重扰乱体液免疫和细胞免疫。在鼠模型中观察到影响 HBcAg/ HBeAg特异性 Th1/Th2细胞平衡的因素包括: ①抗原构成 （HBcAg 对 HBeAg）； ② 宿主 MHC 和 T细胞识别位点 ；③Th1 细胞和 Th2 细胞的交互调节；④分泌性 HBeAg对 Th1细胞的抑制；⑤细胞因子体内治疗使HBV特异性Th细胞亚群反应向 Th1或 Th2 倾斜〔15〕。α干扰素能诱导IL-12β2亚单位的表达，可以使Th0细胞向Th1细胞分化，这是α干扰素调节Th1/Th2细胞平衡的分子机制之一。
细胞因子系统清除病毒感染中的作用已得到广泛证实。主要由Th1细胞产生的IL-2、γ干扰素、TNF-β称为Th1型细胞因子，主要由Th2细胞产生的IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13称为Th2型细胞因子。Th1和Th2型细胞因子相互拮抗。IL-12促使Th0细胞向Th1细胞转化，IL-4促使Th0细胞向Th2细胞转化。
最新的研究认为，CTL在不损伤肝细胞的情况下也可能清除HBV DNA、核壳蛋白和DNA复制中间体，即“非溶细胞性清除机制” 。这种作用是通过Th1型细胞因子诱导而实现的，慢性乙型肝炎的恢复伴随着Th1型细胞因子反应上调，在病毒清除时γ干扰素水平有显著升高。在黑猩猩中也发现HBV DNA水平的下降伴随着γ干扰素的增加。在α干扰素抗病毒治疗显现持续反应者中，肝内HBV特异性CD4+T细胞反应和Th1型细胞因子显著增加存在相关性，外周血淋巴细胞中细胞因子的表达也以Th1型占优势，这说明α干扰素的抗病毒效应在很大程度上是通过Th1型细胞因子而实现的。
外周血单个核细胞（PBMC）分泌的各种细胞因子在免疫调节方面起着重要作用，有研究认为是PBMC中的HBV感染导致了慢性HBV感染者的细胞免疫功能失调。γ干扰素是活化T细胞释放的最重要的细胞因子，在机体自身抗病毒效应中发挥的作用也最重要，在一组慢性乙型肝炎患者中，利巴韦林和α干扰素联合抗病毒治疗后，体外PBMC HBV特异性的γ干扰素产量在4/5例持续应答者中是增加的；在5例持续应答者中IL-10的产量全都减少，而在7/13例无应答者中IL-10产量是增加的。
体外试验观察到，HBeAg和HBcAg刺激PBMC后产生的细胞因子种类不同，HBeAg引起IL-4（和少量的γ干扰素）升高，HBcAg则引起IL-2、γ干扰素（和少量的IL-4）增加。研究表明，循环中的 HBeAg下调机体抗病毒清除机制正是由于引起了抗炎性的Th2型细胞因子产量的增加所致。
IL-12是对抗细胞内病原体的一种重要细胞因子，它可以促进Th1细胞发育和γ干扰素的产生。α干扰素抗病毒治疗后的IL-12和Th1型细胞因子在发生HBV DNA清除和HBeAg血清转换的患者中有显著增加，达 2.5倍以上，而在持续HBV复制的无应答者中则没有观察到这一现象。

四、抗病毒治疗和特异性免疫重建

α干扰素和拉米夫定是目前公认的在慢性HBV感染抗病毒治疗中有确切疗效的两种药物。特异性免疫重建是慢性HBV感染者得以清除HBV的基础。
α干扰素本身是机体细胞因子网络中的重要组成部分，具有抗病毒、抗细胞增殖和免疫调节等多种生物活性。α干扰素的免疫调节作用包括以下几个方面：调整Th1/Th2细胞平衡，促进Th1优势反应；使CD4/CD8比值恢复正常；激活NK细胞的细胞毒作用，增强抗体依赖性细胞介导的细胞毒（ADCC）活性；能诱导病毒感染细胞表面主要组织相容复合体（MHC）-Ⅰ类抗原表达，有利于CTL对感染细胞的识别和攻击；能激活抗原提呈细胞，增强抗原提呈细胞的功能；能增强巨噬细胞的吞噬功能，诱导释放溶酶体酶；调节细胞因子，如IL-1、IL-2、TNF、有丝分裂因子、巨噬细胞激活因子等的分泌，参与免疫增强反应。α干扰素治疗显示持久疗效病例中均可测得HBV特异性免疫的恢复或重建。
拉米夫定抑制HBV DNA复制迅速、疗效确切。但拉米夫定的免疫调节作用并未得到肯定。
早年的一项研究认为，拉米夫定可以使血清HBV DNA迅速下降，但不能重新恢复受损的HBV特异性T细胞反应。最近的研究认为，拉米夫定可以重建HBV特异性细胞免疫。在拉米夫定治疗过程中测定T细胞功能时发现，拉米夫定在大幅度降低病毒和抗原数量的同时，可使长期处于对HBV低反应状态的T细胞功能得以恢复。在一组HBeAg阳性、ALT升高单独应用拉米夫定的病例中，观察到拉米夫定可以克服慢性HBV感染状态时CTL低应答状态，使CTL对外源性刺激敏感。在拉米夫定治疗后7～14天，可以测得明显的CD4+T细胞介导的对HBV核壳抗原的反应，这种反应在12例患者中有10例呈持续性，其出现继之以快速且显著的血清病毒水平的下降。伴随着血清病毒水平的下降，拉米夫定治疗后慢性乙型肝炎患者有效的抗病毒T细胞反应可以得到恢复和重建；拉米夫定还可增强T细胞对丝裂原和回忆抗原的反应，说明拉米夫定的效应并不局限于HBV特异性T细胞。
一般认为α干扰素和拉米夫定治疗显效的近期均不能清除细胞内HBV cccDNA,停药后部分病例容易复发，这些复发病例很可能没有建立起充分的抗病毒免疫反应。当充分正规的治疗使抗病毒免疫反应稳固重建后，细胞内HBV cccDNA也许可以清除。

结语
抗病毒治疗是慢性HBV感染的一项基本治疗措施。新抗病毒药物层出不穷，探讨抗病毒治疗，特别是HBV DNA 和HBV抗原水平下降后机体的细胞免疫反应性变化情况是十分必要的。特异性细胞免疫功能恢复和重建后是否能最终清除慢性HBV感染是人们十分关心的关键问题，深入研究这一关键问题将有非常重要的实际意义。

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一、乙型肝炎免疫细胞化学

　　乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的传染病。乙型肝炎的发病是乙型肝炎病毒与机体之间相互作用的结果。目前研究证明，乙型肝炎病毒并非直接引起肝细胞的损伤，而是由于人体感染乙型肝炎病毒后，引起细胞免疫和体液免疫的应答。因此，人们认为机体免疫应答是引起肝细胞损害的重要原因。乙型肝炎病毒侵入机体后，在肝细胞内进行复制繁殖。乙型肝炎病毒基因组DNA在肝细胞核内进行复制，转录，在合成核心颗粒后，被转运到肝细胞浆内，在通过内质网和细胞膜时合成其外壳部分，并以发芽的形式释放出肝细胞。Dane 颗粒的核心部分含有核心抗原（HBcAg），细胞核内较多，尤其是免疫抑制者更明显。在血清中，HbcAg总是与核心抗体（抗-HBc）形成复合物。故在循环血液中不存在游离的核心颗粒。Dane颗粒的外壳部分含有表面抗原（HBsAg），在释出肝细胞过程中装配上有肝细胞成分。HBcAg 和HBsAg都能引起细胞免疫及体液免疫反应，特别是HBsAg诱发的免疫反应可以引起肝细胞的损害，以细胞免疫反应起主要作用。近年来，对乙型肝炎病毒分子生物学研究证明，HBV基因组有4个可被转录的区域（或4个开放读框）,称S，C，P和X区。S区又进一步分为前S1（pre-S1）前S2（pre-S2）和S基因区，主要为组成病毒外壳的三种不同的蛋白编码。前S1和前S2区肽段被认为和病毒对肝细胞的附着有关。目前已明确，HBV有5种抗原表达即HBsAg前S1，前S2，HBcAg（包括HBeAg）和HBxAg。它们在体内均可产生相应的抗体，发生免疫反应。

　　（一）乙型肝炎的免疫反应发病机理

　　人体感染乙型肝炎病毒后，可引起细胞免疫及体液免疫应答，并激发自身免疫反应及免疫调节　功能紊乱，致使病变的肝细胞产生或释放大量正常或异常的蛋白质，进一步促使免疫损害加重，使病情不断发展。

　　1．体液免疫反应在乙型肝炎发病中的作用体内发生HBV感染后，可以产生各种抗原，这些抗原激发机体免疫系统而产生相应的抗体，如抗-HBs,抗-HBc，抗-HBe，抗-HBs1，抗-HBs2和抗-HBx等。这些抗体能对血中的乙型肝炎病毒进行反应加以杀灭。乙型肝炎病毒抗原大多位于胞浆内（HBcAg主要位于核内），部分亦位于胞膜上及核内。因此在抗原抗体发生免疫反应过程中，受病毒感染过的肝细胞亦遭到攻击，使肝细胞受到损害。近来有人报道在肝细胞膜上存在着两种不同的受体：一种受体是能直接和前S1抗原结合，另一种受体是通过多聚人血清白蛋白（PHSA）与前S2抗原结合。前S1或S2抗体出现于HBV感染的早期血清内，具有中和病毒及阻断抗原和肝细胞结合的作用，在抗原抗体发生免疫反应过程中引起肝细胞的损伤。抗原和抗体之间量的不平衡程度决定了乙型青炎病变的程度。当抗原抗体过多时，则出现大量的抗原抗体复合物，可导致暴发型肝炎；当抗原量少，体内产生的抗体可以逐渐清除抗原，则表现为普遍型肝炎；当体内产生的抗体不足以清除抗原时出现抗原过剩，则表现为慢性肝炎；当HBV进入机体后，机体不产生的抗体，无临床症状，则为健康带毒者。目前研究认为，无球蛋白血症的患者（基本上无体液免疫反应），不仅可以发生慢性肝炎，亦可以发生急性肝炎；有些乙型肝炎患者血清中抗原抗体复合物的含量与肝细胞损害的程度不一致，因此，乙型肝炎病毒对肝细胞的损害并非完全通过体液免疫反应。

　　2．细胞免疫反应在乙型肝炎发病中的作用目前研究认为，细胞免疫反应是乙型肝炎病毒感染后引起肝细胞损害的主要机理。细胞免疫反应是通过杀伤性T细胞（K细胞），自然杀伤细胞（NK细胞）及抗体依赖细胞毒作用而发生。近来研究表明，在细胞免疫反应中，靶细胞抗原包括HBsAg，HBcAg,pre –S1,pre-S2及LSP(肝细胞膜脂蛋白)等。一般来说，急性肝炎靶细胞抗原可能主要为HBcAg，pre-S2,慢性活动性肝炎可能为HBcAg及LSP。近年来研究表明，HBcAg除位于肝细胞核内，也位于胞浆内及胞膜上。HBcAg位于细胞膜表面，可提供为T细胞毒的靶抗原，而且血清中抗-HBc可以和特异性细胞毒性T细胞竞争结合在肝细胞膜上的HBcAg，阻断T细胞的攻击。有人提出，HBcAg的免疫应答对HBV感染有保护作用。有人研究证明，在肝细胞膜上有HBcAg 表达者，细胞毒试验为阳性，且可被抗-HBc封闭，用抗-HBs无效。这表明位于肝细胞膜表面的HBcAg为T细胞的靶抗原。亦有人提出在肝细胞膜上仅有HBsAg，而未发现HBcAg或HbeAg，因此认为HBsAg也是T细胞的靶抗原。在细胞免疫反应中，T细胞要求对靶细胞的特异性抗原和组织相容性抗原（HLA）的双重识别。HBeAg阳性的乙型肝炎患者，肝细胞膜上HLA仅为轻度阳性，而抗－HBe阳性患者则显著增强，提高T细胞清除感染细胞的作用，这可能为干扰素抗病毒的疗效机制之一。在细胞免疫反应中，T细胞除细胞毒效应外，还有淋巴因子效应。致敏的淋巴细胞可以释放各种淋巴因子，如淋巴毒素、细胞毒因子、趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、转移因子等。有人发现淋巴因子可以引起肝细胞广泛坏死，呈小叶中央性或中间带分布。NK细胞在乙型肝炎发病机理中的作用仍不太清楚，亦可能参与细胞免疫反应的调节　作用。由于细胞免疫反应的不同，就出现不同类型的肝炎，表现不同的临床病理特点。如T细胞功能正常，感染病毒量多，毒力强，受感染的肝细胞多而严重，则受到免疫损伤的肝细胞多而且重，表现为急性重型（暴发型）肝炎；如果感染病毒量少，毒力较弱，则发生急性普通型肝炎；如果病毒量很少，毒力很弱，则表现为轻型或亚临床肝炎。如果T细胞呈免疫耐受状态或机体免疫机能缺陷，病毒与宿主共生，病毒在肝细胞内不断复制，感染的肝细胞不发生免疫损，则表现为无症状病毒携带者。如果在T细胞功能不足，免疫反应仅能清除部分病毒及部分肝细胞受到免疫损伤，未被清除的病毒可以反复感染肝细胞并进行复制，于是不断出现肝细胞的损害，表现为慢性肝炎，特别是慢性活动性肝炎。

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机体清除HBV的关键是健全的特异性免疫功能，抗病毒治疗则强化机体的清除病毒能力，最终清除病毒还须机体的特异性免疫功能，细胞免疫在抗HBV感染中起着核心的作用。

一、HBV免疫清除机制和慢性HBV感染形成基础
HBV的免疫清除，对促进肝功能恢复、防止和减少肝硬化和肝癌的发生有着最根本的意义。HBV的免疫清除依赖于HBV特异性T细胞反应的激活。

感染早期的病毒特异性T细胞反应强度和质量可以影响HBV感染的最终结局。在急性自限性HBV感染的研究中发现至少在临床症状出现前4周就有HBV特异性免疫反应存在，从而可以很快清除HBV，而循环中的HBV DNA最大限度的减少是在临床症状出现前，HBV特异性CTL数量与血清丙氨酸转氨酶（ALT）水平相平行。在土拨鼠肝炎模型的研究中发现外周血HBV特异性CD4+和CD8+细胞的肝浸润发生在HBV感染的最初3周内（肝组织损伤之前）。潜伏期出现的HBV特异性CD4+和CD8+T细胞反应说明这些细胞在控制HBV感染中发挥着重要影响，同时在引起肝损伤的过程中起着始动作用。

在转基因鼠的研究中发现：HBV特异性CTL可以通过γ干扰素介导的非溶细胞机制抑制HBV在肝内复制；HBV特异性CD8+CTL和CD4+Th细胞能抑制HBV在肝内的复制，这种作用是通过它们识别病毒抗原时分泌的γ干扰素而实现的。
形成慢性HBV感染的主要机制是免疫耐受或特异性免疫功能不全。免疫耐受是选择性的使清除病毒的效应系统处于静息状态。HBV感染母亲出生的儿童大多数成为无症状慢性HBV携带者（AsC），这是我国慢性HBV感染者的主要来源。这些新生儿AsC，有相当部分可能发生胸腺或外周HBV特异性T细胞克隆性缺失。甚至在成人HBV感染时，大量病毒抗原过度刺激病毒特异性CD8+ CTL，引起外周特异性CTL克隆性耗竭（缺失）。HBV特异性CTL反应在慢性HBV感染人群中水平很低或几乎测不到〔5,6〕。受损的HBV特异性T细胞反应是形成慢性持续感染状态的主要原因。

二、抗病毒治疗、病毒负载和T细胞反应性
慢性乙型肝炎的抗病毒治疗是否能够有效抑制病毒复制和减少病毒抗原负载，并能够成功重建CTL反应是该抗病毒药物能够取得持久疗效的关键。高水平病毒复制和抗原负载是T细胞对HBV抗原低反应性的主要因素。高水平HBV复制的HBeAg阳性患者产生γ干扰素的能力低下印证了这一观点。HBeAg是众所周知的免疫耐受因子，在拉米夫定和泛昔洛韦联合治疗慢性乙型肝炎时发现，伴随着血清HBeAg水平的降低/消失，体内出现了HBV特异性细胞免疫反应。拉米夫定抗病毒治疗可以克服慢性HBV感染状态时CTL的低应答状态，使CTL对外源性刺激敏感，这种免疫增强作用是随着CD4+T细胞活性的重建和由于治疗引起的病毒负载下降而出现的。抗病毒治疗后肝内HBcAg/HBeAg特异性Th细胞增殖仅出现在持续应答者。在利巴韦林和α干扰素联合治疗的慢性乙型肝炎患者中观察到肝组织和外周血中均出现HBV特异性CD4+T细胞反应，治疗显效者的HBV抗原特异增殖反应比无效者有明显增强，HBV DNA清除的患者肝内和外周血中HBV特异性CD4+T细胞增殖反应最显著。α干扰素治疗慢性乙型肝炎的经验显示，血清HBV DNA低水平者的疗效远远优于高水平者，高水平病毒复制患者的疗效差反映了此类患者的T细胞对HBV抗原的低反应性；而研究拉米夫定治疗过程中患者HBV DNA 反跳（HBV DNA在一段时间的阴性后重新阳转）的情况发现：高滴度HBV DNA患者发生HBV DNA反跳的倾向显著高于对照组，这也反映了高水平病毒复制患者病毒特异性细胞免疫的不稳定性。

三、抗病毒治疗、T细胞亚群和细胞因子
T细胞亚群可以反映机体基本细胞免疫状态，CD4/CD8比值可以在一定程度上反映机体细胞免疫调节功能。在慢性HBV感染中，CD4/CD8比值常常是降低的，抗病毒治疗后，随着病毒负载（抗原和HBV DNA）的下降，CD4细胞数量增多，CD4/CD8比值得以恢复。
Th1/Th2细胞平衡在HBV感染的结局中起着关键的作用。Th1细胞占优势，倾向于发生急性自限性感染和HBV清除；而Th2细胞占优势，倾向于发生持续的慢性HBV感染〔13,14〕。活化的Th1优势反应可以强化充分的HBV特异性CTL反应。慢性HBV感染者中，HBcAg/HBeAg特异性的Th1/Th2细胞平衡被打破（分泌性HBeAg耗竭了Th1细胞，HBeAg特异性Th2细胞占优势）。体液免疫和细胞免疫反应是被不同的Th细胞亚群所调节的：体液免疫主要由Th2细胞调节，细胞免疫主要由Th1细胞调节。Th细胞亚群失衡将严重扰乱体液免疫和细胞免疫。在鼠模型中观察到影响 HBcAg/ HBeAg特异性 Th1/Th2细胞平衡的因素包括: ①抗原构成 （HBcAg 对 HBeAg）； ② 宿主 MHC 和 T细胞识别位点 ；③Th1 细胞和 Th2 细胞的交互调节；④分泌性 HBeAg对 Th1细胞的抑制；⑤细胞因子体内治疗使HBV特异性Th细胞亚群反应向 Th1或 Th2 倾斜〔15〕。α干扰素能诱导IL-12β2亚单位的表达，可以使Th0细胞向Th1细胞分化，这是α干扰素调节Th1/Th2细胞平衡的分子机制之一。

细胞因子系统清除病毒感染中的作用已得到广泛证实。主要由Th1细胞产生的IL-2、γ干扰素、TNF-β称为Th1型细胞因子，主要由Th2细胞产生的IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13称为Th2型细胞因子。Th1和Th2型细胞因子相互拮抗。IL-12促使Th0细胞向Th1细胞转化，IL-4促使Th0细胞向Th2细胞转化。
最新的研究认为，CTL在不损伤肝细胞的情况下也可能清除HBV DNA、核壳蛋白和DNA复制中间体，即“非溶细胞性清除机制” 。这种作用是通过Th1型细胞因子诱导而实现的，慢性乙型肝炎的恢复伴随着Th1型细胞因子反应上调，在病毒清除时γ干扰素水平有显著升高。在黑猩猩中也发现HBV DNA水平的下降伴随着γ干扰素的增加。在α干扰素抗病毒治疗显现持续反应者中，肝内HBV特异性CD4+T细胞反应和Th1型细胞因子显著增加存在相关性，外周血淋巴细胞中细胞因子的表达也以Th1型占优势，这说明α干扰素的抗病毒效应在很大程度上是通过Th1型细胞因子而实现的。
外周血单个核细胞（PBMC）分泌的各种细胞因子在免疫调节方面起着重要作用，有研究认为是PBMC中的HBV感染导致了慢性HBV感染者的细胞免疫功能失调。γ干扰素是活化T细胞释放的最重要的细胞因子，在机体自身抗病毒效应中发挥的作用也最重要，在一组慢性乙型肝炎患者中，利巴韦林和α干扰素联合抗病毒治疗后，体外PBMC HBV特异性的γ干扰素产量在4/5例持续应答者中是增加的；在5例持续应答者中IL-10的产量全都减少，而在7/13例无应答者中IL-10产量是增加的。

体外试验观察到，HBeAg和HBcAg刺激PBMC后产生的细胞因子种类不同，HBeAg引起IL-4（和少量的γ干扰素）升高，HBcAg则引起IL-2、γ干扰素（和少量的IL-4）增加。研究表明，循环中的 HBeAg下调机体抗病毒清除机制正是由于引起了抗炎性的Th2型细胞因子产量的增加所致。IL-12是对抗细胞内病原体的一种重要细胞因子，它可以促进Th1细胞发育和γ干扰素的产生。α干扰素抗病毒治疗后的IL-12和Th1型细胞因子在发生HBV DNA清除和HBeAg血清转换的患者中有显著增加，达 2.5倍以上，而在持续HBV复制的无应答者中则没有观察到这一现象。

四、抗病毒治疗和特异性免疫重建
α干扰素和拉米夫定是目前公认的在慢性HBV感染抗病毒治疗中有确切疗效的两种药物。特异性免疫重建是慢性HBV感染者得以清除HBV的基础。

α干扰素本身是机体细胞因子网络中的重要组成部分，具有抗病毒、抗细胞增殖和免疫调节等多种生物活性。α干扰素的免疫调节作用包括以下几个方面：调整Th1/Th2细胞平衡，促进Th1优势反应；使CD4/CD8比值恢复正常；激活NK细胞的细胞毒作用，增强抗体依赖性细胞介导的细胞毒（ADCC）活性；能诱导病毒感染细胞表面主要组织相容复合体（MHC）-Ⅰ类抗原表达，有利于CTL对感染细胞的识别和攻击；能激活抗原提呈细胞，增强抗原提呈细胞的功能；能增强巨噬细胞的吞噬功能，诱导释放溶酶体酶；调节细胞因子，如IL-1、IL-2、TNF、有丝分裂因子、巨噬细胞激活因子等的分泌，参与免疫增强反应。α干扰素治疗显示持久疗效病例中均可测得HBV特异性免疫的恢复或重建。

拉米夫定抑制HBV DNA复制迅速、疗效确切。但拉米夫定的免疫调节作用并未得到肯定。早年的一项研究认为，拉米夫定可以使血清HBV DNA迅速下降，但不能重新恢复受损的HBV特异性T细胞反应。最近的研究认为，拉米夫定可以重建HBV特异性细胞免疫。在拉米夫定治疗过程中测定T细胞功能时发现，拉米夫定在大幅度降低病毒和抗原数量的同时，可使长期处于对HBV低反应状态的T细胞功能得以恢复。在一组HBeAg阳性、ALT升高单独应用拉米夫定的病例中，观察到拉米夫定可以克服慢性HBV感染状态时CTL低应答状态，使CTL对外源性刺激敏感。在拉米夫定治疗后7～14天，可以测得明显的CD4+T细胞介导的对HBV核壳抗原的反应，这种反应在12例患者中有10例呈持续性，其出现继之以快速且显著的血清病毒水平的下降。伴随着血清病毒水平的下降，拉米夫定治疗后慢性乙型肝炎患者有效的抗病毒T细胞反应可以得到恢复和重建；拉米夫定还可增强T细胞对丝裂原和回忆抗原的反应，说明拉米夫定的效应并不局限于HBV特异性T细胞。

一般认为α干扰素和拉米夫定治疗显效的近期均不能清除细胞内HBV cccDNA,停药后部分病例容易复发，这些复发病例很可能没有建立起充分的抗病毒免疫反应。当充分正规的治疗使抗病毒免疫反应稳固重建后，细胞内HBV cccDNA也许可以清除。

结语
抗病毒治疗是慢性HBV感染的一项基本治疗措施。新抗病毒药物层出不穷，探讨抗病毒治疗，特别是HBV DNA 和HBV抗原水平下降后机体的细胞免疫反应性变化情况是十分必要的。特异性细胞免疫功能恢复和重建后是否能最终清除慢性HBV感染是人们十分关心的关键问题，深入研究这一关键问题将有非常重要的实际意义。

maymay

相当不错

http://www.37c.com.cn/literature/literature03/literature03_search.asp?filename=006/default.htm

[此贴子已经被作者于2006-4-25 4:49:09编辑过]

philipsxfh

相当不错,谢谢

mindbox

谁会看化验单？给点意见。我都快疯了。

本人过去体检一直正常，去年（2005）9月份公司统一体检发现我没乙肝抗体，建议打三针乙肝疫苗。十月份第一针，十一月份第二针，四月份第三针。打完疫苗，再去抽血体检，一看体检结果当时就晕了，乙肝病毒携带！再查一次结果是小三阳。日子过的度日如年。现在又全面检查了一下，结果是：

乙肝表面抗原[HBsAg]      弱阳性   

乙肝表面抗体[HBsAb]      阴性

乙肝e抗原[HBeAg]            阴性

乙肝e抗体[HBeAb]            阳性

乙肝核心抗体[HBcAb]          阳性

总胆红素[TBIL]                   16.8 u mol/L          参考范围0.0-25.0

直接胆红素[DBIL]                3.9 u mol/L           参考范围0.5-6.8

间接胆红素[IBIL]                  12.9 u mol/L          参考范围3.4-18.2

谷草转氨酶[AST]                 17.0   U/L              参考范围8.0-40.0

谷丙转氨酶[ALT]                   22.5 U/L                参考范围1.0-45.0

谷草/谷丙                              0.76

碱性磷酸酶[ALP]                   48.0                      参考范围25.0-134.0

y-谷氨酰转肽酶[GGT]          19.0 U/L                参考范围0.0-50.0

乙肝_DNA[HBV-DNA]           2.14x10^2              参考范围 < 500

有那位会看化验单的大虾指点一下。

从注射第一针疫苗到现在才那么久，再说从知道没有抗体之后，我也很谨慎，很少在外边吃饭，在外头吃饭的次数就几次，都是在公司吃饭，而且公司的碗筷都是高温消毒的，有乙肝的同事都是自备碗筷的。所以染上这种病，我一直很疑惑，是不是乙肝疫苗有问题？有没有灭活？乙肝疫苗生产有没有监督的。

Aura

来姐姐帖子学习来了)

yeyuweiliang

已学习