以下是引用苏闻在2006-4-24 11:26:22的发言: 恩替卡韦不应单一应用
恩替卡韦是HBV聚合酶的强力和选择性抑制剂。一项为期96周的比较试验资料中,HBeAg阳性的慢性乙肝患者采用恩替卡韦或拉米夫定治疗,研究观察患者达到病毒学应答的持续时间。他们发现,恩替卡韦治疗组患者82%在完成治疗24周仍维持应答,而拉米夫定治疗患者为73%。到治疗96周时,80%的恩替卡韦治疗患者HBVDNA不能测出(小于300拷贝/毫升),而拉米夫定治疗组的为39%;96周的HBeAg血清转阴率,恩替卡韦组为31%,拉米夫定组25%。
另一项研究报告了接受恩替卡韦治疗两年的耐药性资料。在这项研究中患者先前存在拉米夫定耐药。为期1年的恩替卡韦资料显示,原先拉米夫定耐药的患者中1%发生恩替卡韦耐药。治疗到两年时发现,原先拉米夫定耐药的患者10%发生恩替卡韦耐药。18例患者(在未进行核苷治疗的650多例中)出现病毒学反弹,定义为HBVDNA从恩替卡韦治疗的最低点上升10倍以上。这一研究强调了连续应用抗病毒药物在治疗HBV感染中的风险。
研究人员提出,恩替卡韦的作用效力比拉米夫定更大,但是,可以预期,在这些患者中最终可能发生某种程度的耐药。以往的研究提示,恩替卡韦耐药在原先拉米夫定耐药患者中的发生率高。因此,拉米夫定耐药患者不应该只应用恩替卡韦单一药物作替代治疗。
阿德福韦联用效果优于序贯治疗
项研究报告了阿德福韦(10毫克/天)治疗HBeAg阴性慢性乙肝患者,长期研究4~5年的资料。对70例接受此药治疗的患者随访5年,结果证实4例患者血清尿肌酐水平升高。重要的发现是:虽然阿德福韦耐药的发生在其治疗的患者中会延迟,但到5年时,还是有28%的患者发生了耐药;不能测出HBVDNA和血清ALT正常的患者比例也出现一个高峰。
这一研究支持原先的发现,即有相当比例的HBV感染患者对阿德福韦应答差。对这些患者进行继续治疗不可能产生任何新的疗效,并且可带来出现病毒耐药的危险。处理这些应答不充分的患者有两种选择:从阿德福韦转换到不同的药物治疗;采用联合治疗方案。
在此次会议上介绍的另外两项研究也评估了阿德福韦的耐药情况。一项研究随访了50例拉米夫定耐药患者采用阿德福韦治疗48周的效果,结果19%的患者发生对阿德福韦耐药。另一项研究评价了治疗后病毒学应答情况和阿德福韦耐药的发生率。研究包括采用阿德福韦治疗至少6个月的81例患者。结果只有54%的患者达到最初的病毒学应答。阿德福韦耐药的出现在1年时为1.5%,两年时达13.3%;6例患者发生阿德福韦耐药突变;耐药的发生与基因D型HBV和转换到阿德福韦单一治疗有关;阿德福韦耐药的6例患者中有3人出现病毒反弹,其中1人因肝功能代偿失调而死亡。这些研究提示,拉米夫定耐药患者发生阿德福韦耐药比原先没有拉米夫定耐药的患者可能更快。第二项研究也提示,拉米夫定耐药患者,接着采用阿德福韦治疗比同时并用治疗更可能产生阿德福韦耐药。
还有人分析了35例HIV/HBV感染患者在拉米夫定耐药出现之后加上阿德福韦治疗的耐药发生率。在4年时纳入的29例患者中,14人的HBVDNA水平不能测出(小于200拷贝/毫升)。在可测出HBVDNA的15人中,没有人发生阿德福韦耐药突变。这一发现提示,虽然另外加上阿德福韦治疗能降低其发生耐药的可能性,但是大约50%的患者不能达到完全的病毒抑制。
有人指出,为提高抗病毒疗效和减少阿德福韦耐药,在原用药物基础上联用阿德福韦治疗的策略优于序贯治疗。一项为期两年的研究中,604例拉米夫定耐药患者采用序贯阿德福韦治疗与另外加上阿德福韦治疗。结果1/3的患者有病毒反弹,3人发生阿德福韦耐药。多变量分析表明,阿德福韦单一治疗与24周时能测出HBVDNA与病毒反弹明显有关。
总之,这些研究表明,当治疗拉米夫定耐药患者时,另外加上阿德福韦治疗优于序贯治疗。早期病毒抑制不足与发生病毒反弹和耐药之间有重要关联。如果应用单一治疗,那么监测病毒应答的程度至关重要。如果治疗24周后仍没有明显的病毒抑制,那么应考虑改变治疗(即转换到不同的制剂或者加上第二种制剂),以避免发生病毒突破或耐药。
不是好消息啊! 说明了;1、连续应用抗病毒药物在治疗HBV感染中的风险。 2、拉米夫定耐药后,用阿德福韦或恩替卡韦的耐药发生高于没用过拉米夫定的; 3、当治疗拉米夫定耐药患者时,另外加上阿德福韦治疗优于序贯治疗。 没有说明;拉米夫定和阿德福韦没耐药时的序贯循环疗法效果如何!
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