小儿肝脏肿瘤

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50天小婴儿肝中叶肿瘤被成功切除

青岛大学医学院附属医院 副院长、医学博士 董蒨教授

50天小婴儿肝中叶肿瘤,与肝脏重要的血管密切关联,给手术造成巨大的困难。但我院清晰的CT三维

成像给肿瘤的比邻关系的判断提供良好的条件。

肝中叶肿瘤

肝中叶肿瘤第4、5及2、3段一部分切除后留下的左、右叶肝叶。

50天小婴儿肝中叶肿瘤切除后，高高兴兴出院。

　

　

小儿肝脏肿瘤　 **小儿肝脏肿瘤手术，巨大小儿肝脏肿瘤手术** 》》》》》返回首页 随着感染性疾病的死亡率下降和先天性畸形的治愈率提高，小儿恶性实体肿瘤已成为儿童的主要病死原因。儿童肿瘤的发病特点、病理类型和诊治预后均与成人肿瘤有所不同。 由于小儿肝脏的解剖、组织结构发育和生理发育的特点，其肿瘤的临床病理也具明显的特殊性。以下结合小儿肝脏的解剖、生理、病理生理及 例1 例2 例2 外科学的特点对小儿的肝脏肿瘤作一介绍。 　小儿肝脏的解剖学、生理学和外科学特点简介 小儿肝脏呈红褐色，组织厚而脆， 血管丰富。小儿肝脏相对较大，约占体重的1/20~1/16， 年龄越小，所占比例越大。而成人则占1/36。5岁时肝重约650克，占体重的3.3%，到青春期，重约1200克，只占体重的2.5~3.0%。 正常婴幼儿的肝脏在锁骨中线右肋缘下2cm可触及。剑突下更易触及，4岁以后逐渐缩入肋下，仅极少数可在右肋下触及。与成人胆囊突出于肋下不同，小儿胆囊被肝叶遮盖，一般不能触及。小儿肝脏血管丰富，肝细胞和肝小叶分化不全，容易充血， 对感染和毒素的抵抗力低， 反应特别敏感。在新生儿期较严重的败血症即可引致明显的黄疸。但小儿、特别是新生儿肝细胞再生能力强，肝内结缔组织发育较差，较少发生肝硬变。 小儿肝脏左叶比右叶大，肝脏再生能力远比成人旺盛。这一特点尤以新生儿为甚。小儿在肝脏广泛切除手术后，反应较轻。笔者曾经验1例45天日龄4000克体重的肝脏肿瘤患儿，手术切除450克的右三叶瘤肝，约占整个肝脏体积的80-85%左右。手术后出现黄疸，但两周自然消退。1岁以内的小儿在术后2周，体重开始迅速恢复，6周后体重可以超过手术前的水平，体重增加的速度与正常儿无差别。术后肝脏再生率与术后体重增长率同步增长。术后6周内小儿肝脏再生速率相当于成人的4倍。术后2月可恢复到术前肝脏的体积。肝脏切除后，肝扫描观察残肝的形态，成人以增大横径为主，呈椭圆形，小儿则近似球形。患儿年龄愈小，肝脏切除范围愈大，愈明显 。这是由于再生能力旺盛，以最小的表面积容纳最大的体积所致。 肝切除后低蛋白血症的恢复，小儿较成人晚，其中以白蛋白减少为主。说明肝切除后氨基酸的需要量增加，蛋白质消耗量增大。与成人的肝脏肿瘤一样，小儿肝脏肿瘤也分为原发性和转移性两大类，前者明显多于后者。在原发性肿瘤中，恶性肿瘤较良性肿瘤多见。 由于肝脏手术暴露范围广、创伤打击大，极易引致低体温的发生。对于成人或大龄儿一般不会引起严重的后果，但新生儿由于其脂肪代谢和皮下脂肪结构的特殊性，遭遇低温时会出现硬肿症，而后者本身就可引起严重的问题， 甚至是致命的。因此，新生儿肝脏手术时一定注意保温的问题。 小儿肝脏恶性肿瘤发生频度及概况 在全部小儿恶性实体肿瘤中，肝脏发生的恶性肿瘤居第三位或第四位，仅次于神经母细胞瘤及肾母细胞瘤，与恶性畸胎瘤发生率相当。因此是小儿极为重要的恶性肿瘤。近年有我院参加实施的一组全国范围的小儿恶性肿瘤发病情况及远期治疗结果的调查显示，2年间20家医院共收治小儿恶性实体肿瘤426例，其中1997年207例，1998年219例。男性282例，女性144例，男女比例1.96∶1。各种小儿恶性肿瘤的发生率顺序为神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、恶性淋巴瘤、肝脏恶性肿瘤等。神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、恶性生殖细胞肿瘤、肝母细胞瘤等胚胎性恶性肿瘤的发病高峰多在3岁之内，而骨和软组织肉瘤、甲状腺癌的发病高峰多为学龄期儿童，尤其以10～13岁的青春前期更为多见。 由于小儿肝脏恶性肿瘤主要以肝母细胞瘤为主，以下重点介绍小儿的肝母细胞瘤。

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小儿肝母细胞瘤

肝母细胞瘤多见于婴幼儿，尤以生后1～2年发病最多见，3岁以下者占85%～90%。一组研究提示发病年龄最小者仅40天，平均1.6岁，1岁以下者占54%，3岁以下者占88%。

一．病理分型及生物学特性与预后的关系

肝母细胞瘤根据其所含成分可分为上皮型和混合型。上皮型瘤细胞分化程度从高至低分别是胎儿型、胚胎型和间变型。混合型是在以上皮为主的结构中出现部分间叶成分，常见的是成熟的骨、软骨及骨样组织，偶可见类似纤维肉瘤或肌源性肉瘤的梭形细胞。上皮型较混合型多见。一组24例病例统计中，上皮型22例，其中胎儿型12例，胚胎型7例和间变型3例，3型之间成分有移行现象。2例混合型为大量以胚胎型上皮为主的上皮成分中出现小灶性成熟的软骨和骨样组织。

肝母细胞瘤的预后与组织类型有关，根据组织类型可估计预后，胎儿型最好，其次为胚胎型，间变型最差，混合型则视上皮和间叶成分的分化程度而异。国外报道胎儿型的6年生存率可达71%～100%，而胚胎型则仅为20%～31%。Schmidt等对29例肝母细胞瘤作DNA分析发现，胎儿型常为二倍体，胚胎型和间变型以非整倍体多见，且二倍体预后较非整倍体好。但也有一些学者认为组织类型和染色体倍体都与预后无明显关系。

另一影响预后的因素是肿瘤的生物学行为，有浸润转移者预后差。此外，肿瘤大小也与预后有一定关系。本组3例尸解中胚胎型2例，间变型1例。活检9例中2例虽为胎儿型，但因肿瘤巨大无法切除，同其他7例（胚胎型4例、间变型2例和混合型1例）一样，于术后3个月左右死亡。手术切除12例中，2例因复发于术后2年内死亡，分别系胚胎型和混合型。生存10例均为胎儿型，其中8例生存超过5年，最长者分别达20年和23年。本组2例混合型的上皮成分以胚胎型为主，且间叶成分中均有波形蛋白表达，由此推测其预后不良可能与肿瘤分化程度低有关。根据临床病理分析及免疫组化研究结果，提示不同组织类型肝母细胞瘤的免疫表达各异，并与肿瘤分化和预后有关；对胎儿型肝母细胞瘤，只要能早期诊断和完整切除，是可以完全治愈的。

手术发现大多为肝右叶单发性肿块，但也有部分病例因肝内转移两叶同时受累。手术完整切除肿瘤是本病主要和有效的治疗方法。一般认为肝母细胞瘤多有包膜，单发居多，很少伴有肝硬化，加之小儿肝再生能力强，因此手术

　

切除机会大，其预后明显优于肝细胞癌。

近年来国外学者对肝母细胞瘤的系列免疫组化研究发现，该肿瘤对CK、AFP、CEA、波形蛋白、S-100蛋白等均出现不同的阳性率。本研究发现，肝母细胞瘤上皮成分对上皮标记物阳性表达以CK最高，其次是CEA和AFP，此外尚有S-100蛋白和波形蛋白的表达。AFP在胎儿型的阳性表达高于其他类型，且大多同时伴有血清AFP升高，提示AFP的表达与肿瘤细胞分化呈正相关。相反，S-100蛋白和波形蛋白在胚胎型和间变型阳性表达较高，提示其肿瘤细胞分化呈负相关，这种分化差的细胞具有多方向分化迹象。有研究报告肝母细胞瘤P53蛋白阳性表达率为66%；且以间变型最高，骨和软骨成分也有表达。这一组18例中9例上皮成分细胞核P53阳性，其中胎儿型3例，间变型2例和1例混合型的胚胎型上皮。有关P16蛋白在该肿瘤细胞的免疫表达尚未见报道。本组18例中，细胞核和细胞浆阳性7例，细胞浆阳性10例，包括各种组织类型。

二．临床表现：

发病初期多不典型，相当一部分是在家长为患儿更衣或洗澡时偶然发现右上腹部的肿块，后期会出现上腹部或全腹膨隆、恶心呕吐、食欲不振、体重减轻、腹痛、腹泻、腹壁静脉曲张、发热 、黄疸等表现。可触及肝脏，呈弥漫性或结节性肿大，瘤块高低不等，质硬。作者曾遇到两例因肿瘤破裂腹痛、腹肌紧张、腹腔穿刺有较多不凝血液而急诊行剖腹探查，晚期病情进展迅速，不久即出现恶病质，另外一个临床特点为常伴有发热，体温可达39~40℃，另有作者报导极为罕见的病例，因肝母细胞瘤的瘤体内含有产生性激素的组织成分，患儿表现性器官发育异常及耻毛出现。

三．诊断：

根据病史、临床表现及实验室检查来诊断中晚期病例并不困难，但较难发现早期病例。

1. 实验室检查：90-100%的患儿血清甲胎蛋白明显增高，另外，血清LDH、胆固醇、碱性磷酸酶也有增高的报道。早期肝功能多正常，中晚期则会出现较明显的肝功能紊乱，
2. 影像学诊断：影像学诊断的目的不是单纯为了获得肝脏恶性肿瘤的诊断，必须在此诊断的基础上明确是单发性的还是多发性的，与周围重要组织器官的关系，有无完全手术切除的可能。目前常用的检查方法有B超检查、CT、MRI、血管造影等。与其它的腹部肿块的诊断不同，对于部分小儿肝母细胞瘤血管造影具有重要的意义，可以作为手术前介入治疗的手段，也可为手术提供非常有效的影像学指导，但技术要求高，操作较复杂，且给患儿带来一定的痛苦。

   四．鉴别诊断：

   1．肝内良性肿瘤 患儿一般情况良好，肿块增长缓慢，血清甲胎蛋白阴性等，一般不难加以鉴别。但对于新生儿及小婴儿的肝脏错构瘤，有时较难鉴别。因正常新生儿血清甲胎蛋白水平即较高，有时通过影像学甚至剖腹探查也难以明确判断。

   2．肝内转移瘤 根据存在原发瘤或有患恶性肿瘤的既往史，容易想到肝内转移瘤的可能，小儿神经母细胞瘤有恶性程度高、转移早的特点，往往原发性肿瘤很小、尚未引起注意时，已出现较大的肝脏转移瘤。根据血及尿中儿茶酚胺的代谢产物的增高，可以获得鉴别。

3. 肝脏附近器官的肿瘤 特别是右侧肾母细胞瘤，压迫肝脏，使肝脏变薄，肝后面形成陷窝，临床表现及超声检查、CT、同位素扫描所见均类似肝脏肿瘤，必须依靠IVP鉴别。个别肝脏后的腹膜后肿瘤也可出现上述类似肝肿瘤的现象，必须作IVP及钡餐检查，方可鉴别。

　

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五．治疗：

近年来，随着对肿瘤生物学特性了解的深入及化疗和血管介入治疗技术 的进步，小儿肝母细胞瘤的长期存活率有了明显的提高。目前，手术切除配合正规的化疗，该症的两年存活率已达80%以上。许多以往被认为无法手术切除的病例，现在可以通过术前化疗及介入治疗使肿瘤缩小，正常肝脏相对增大，而变为可以手术治疗。

1.术前准备：早期的患儿，一般情况较好，只进行简单的常规术前准备即可进行手术。但部分晚期患儿往往一般情况差、肝功明显不良、肝脏肿瘤巨大，无法一期手术切除。对此类患儿建议先行开腹探查活检，以明确诊断。或对于血清甲胎蛋白极高、诊断明确者，可以进行术前化疗或者介入治疗配合化疗。经如此术前治疗后，肝内肿瘤会明显缩小，而正常肝脏相对增大，可以进行较彻底的肿瘤切除。

2.手术切除：小儿肝脏再生能力强，有人报告，只要保存20%以上的正常肝组织就能维持生命，而且在2个月内再生后的肝脏可恢复到原来的体积。在这期间，特别是术后2周内，必须供给患儿足够的营养，包括绝对需要的蛋白质。过去要求手术彻底切除肿瘤，在切除肿块的边缘镜下找不到瘤细胞。近来主张，能安全地彻底切除者，可作彻底切除，否则只作姑息性的大部分肿瘤切除，遗留不多的肿瘤组织，术后辅以化疗，可能长期存活。因此，使小儿肝肿瘤的切除率明显提高。

肝脏是人体最大的实质性器官，血液丰富，胆管与血管交错，是解毒及合成、分解和储藏营养物质的主要器官。手术设计和操作稍有疏忽，就可能危及生命。在术中及术后应注意可能发生以下较紧急的情况：

1. 出血：规则性肝脏切除术，尤其是不规则的肝脏切除术出血量多，意外损伤各类血管时出血量更多。大出血是术中和术后不久死亡的主要原因。输血量不足或过多，输血速度太慢或超心脏负荷的输入速度太快，都可引起致死的循环紊乱。近十几年来，国内外都在探索用隔离灌注、暂时性阻断肝动脉及门静脉等方法，可望减少手术出血，但经验尚不成熟。输入大量的库存血，未适时适量补充钙，可发生枸橼酸钠毒性反应，患儿出现抽搐、血压下降、心率不整，以致心跳骤停。
2. 心跳骤停：搬动或牵拉肝脏、扭曲下腔静脉而突然减少回心血量，致血压剧降，心跳骤停。搬动肝脏也可引起反射性呼吸急促，血压下降、心率变慢，心音低钝，终致心跳骤停。肝脏手术时，强调术者操作轻稳和麻醉者的仔细观测，一旦出现上述现象，立即暂停手术，置肝脏于原位，积极对症处理，在度过险情后再继续手术。
3. 气栓：较常见。肝静脉破裂，特别是下腔静脉破裂，易吸入空气，形成气栓，可致心跳骤停。手术操作精确无误，是预防气栓形成最有效的措施。使用正压呼吸，可减少空气进入静脉破口的量及速度。
4. 术后肝昏迷：是保留的正常肝组织太少，或误认已有硬变的肝为正常的肝组织，予以保留的后果。仅个别轻昏迷者在对症治疗、肝组织再生后可望存活。多数在术后不久死亡。
5. 术后黄疸：有人报告，作右三叶肝切除术后常出现黄疸，只要残存的10-30%的左外叶肝组织迅速增生，黄疸可在术后不久消失。如果误扎或误断被肿瘤挤压移位、变形的肝管，则黄疸进行性加重。笔者曾成功手术治疗1例45天日龄4000克体重的肝脏肿瘤患儿，手术切除450克的右三叶瘤肝，约占整个肝脏体积的80-85%左右。手术后出现黄疸，但两周自然消退。现术后1年，生长发育与同龄小儿相比完全正常。
6. 低体温：与环境温度低及输入大量库存血有关。近来用半导体测温计，随时观测体温及注意保温，大龄小儿术后低体温已不多见，但小婴儿及新生儿则多见，应引起高度重视。

　

3．术后治疗

手术后的化疗，配合综合治疗对于小儿的肝脏恶性肿瘤尤为重要。化疗药物，如长春新碱、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶都有一定的抗肝癌的作用。阿霉素对抗肝细胞癌及肝母细胞瘤的效果较好，但副作用大。国外有人报告，对肉眼观察已完全切除，镜下仍遗留瘤组织者，术后进行化疗，有35%存活。目前多主张施行多方案联合、交替用药的方法进行。也有配合进行造血干细胞移植或骨髓移植者。

　

4．不能切除的肝母细胞瘤的肝移植治疗

随着人体组织器官移植技术的进步，肝移植也逐渐应用到不能手术切除的小儿肝母细胞瘤的治疗中。一组报道5例不能切除的肝脏肿瘤而行肝移植手术, 男3例, 女2例。 所有病例在手术时均无肝外转移病灶。2例年龄分别为为3.岁和6岁之肝母细胞瘤患儿。血清AFP明显升高, 经B超和CT证实, 1例为多发性肝脏肿瘤, 另1例为右叶肿瘤伴门静脉栓塞, 分别行部分及全肝移植。 1例术后曾发生肝动脉栓塞、 肝脓肿、 胆道阻塞和胆汁淤积。 目前两患儿分别为肝移植术后37和25个月, 已上学,

1例2.9岁女孩患肝血管内皮瘤, 病变侵占左右肝叶及胆管, AFP阴性。 术前用大剂量激素治疗无好转, 肿瘤迅速增大而行全肝移植。 术后29个月发现脊柱转移再行椎板切除术, 于肝移植术后41个月, 转移病灶切除术后12个月死于多发性转移。 2例肝癌患儿, 1例为4.9岁, 肝叶多发灶。 因慢性排异反应行两次肝移植, 第2次肝移植术后5个月死亡。 另1例12岁患儿有继发于乙肝的慢性活动性肝炎, 血清AFP轻微升高, 肿瘤直径达11 cm。 术前化疗无任何反应, 行全肝移植, 术后5个月因肺部转移而死亡。 病理学检查示分化中等的肝细胞癌。儿童原发于肝脏的恶性肿瘤中, 肝母细胞瘤和肝癌估计要超过98%。 许多肿瘤通过术前化疗和延迟手术能很好控制, 局限的肿瘤行一期切除原发肿瘤。 提高麻醉和术后护理技术能大大减少术后并发症, 85%以上的肝脏能安全切除, 术后3~6个月肝脏能完全再生。 不能切除的两叶多发肝脏肿瘤、 血管受侵犯、 包绕肝门及主要管道、 肝脏肿瘤复发的病例可施行肝移植。原发性和转移性肝脏肿瘤, 如肝母细胞瘤、上皮样肝血管内皮瘤、 肝癌、 纤维肉瘤均适合作肝移植手术。 对不能切除的肝母细胞瘤尤其应考虑行肝移植, 一般预后较好。

小儿恶性实体肿瘤具有发展迅速、转移较早等临床特点，半数以上患儿就诊时已有邻近组织、区域淋巴结、甚至经血运远处转移。而在治疗上，手术切除辅助化疗仍是目前我国小儿恶性实体肿瘤的主要治疗方法，随着术前化疗，血管阻断控制出血等技术的应用，肿瘤完整切除率已近70.0％，其中肝脏恶性肿瘤的完全切除率达75.0％、神经母细胞瘤达62.5％，十分喜人。术前术后的辅助化疗已广泛开展，对控制转移播散、杀灭微小病灶、保存肢体器官、维持生理功能和提高生存率均有积极意义，但有部分病例不能坚持全程化疗，治疗不规范不容忽视。

　

　

肝脏良性肿瘤

Malt 1970年将小儿肝脏良性肿瘤分为四类：上皮性瘤、中胚叶瘤、畸胎瘤、瘤样病。上皮性瘤包括肝细胞腺瘤、胆管腺瘤及胆管囊腺瘤。中胚叶瘤包括海绵状血管瘤、毛细血管瘤及婴儿血管内皮瘤。瘤样病包括局限性结节性肝增生、间叶错构瘤及缺氧性假性肝小叶坏死。小儿以肝细胞腺瘤、错构瘤及局限性结节性肝增生较为多见。

　

1. 肝细胞腺瘤

   少见。有完整的包膜，常发生在肝右叶，为实质性包块。女孩的发生率较男孩高。肿瘤可出现出血性梗塞，约1/4患儿可因肿瘤破裂继发腹腔内出血。肿瘤呈球形，带蒂。常为单发，多局限于肝右叶。镜下可见肿瘤由正常的肝细胞组成，由于细胞内糖原含量多，细胞浆内有空泡形成。很少见到核分裂。同位素肝扫描显示肿瘤部位为同位素稀疏区。肝血管造影显示该区血管增多和明显的肿瘤边缘。切除是唯一的治疗方法，但操作难度大。

2. 中胚叶错构瘤

   也称为囊性中胚叶错构瘤、错构瘤、淋巴管瘤、海绵状淋巴管样瘤或孤立性胆汁细胞纤维腺瘤。本肿瘤约80%在一岁以内被发现，整个上腹部几乎均为巨大的肿物所占据。腹部平片常显示右上腹部有非钙化性肿块；钡餐透视可见胃和十二指肠移位。肝扫描可见无功能区。超声检查可鉴别实质性或囊性肿瘤。组织学检查，该瘤在富有粘多糖的基质中有散在分布的未成熟的中胚叶组织细胞，整个肿瘤有丰富的血运。胆管分布于中胚叶中，宛如正常的肝组织。该肿瘤的发生原因不清楚，最早在一岁以下发病，是一种先天性疾病。1904年，Albercht首先使用“错构瘤”这一名词，描述由正常组织异常堆积所构成的瘤样畸形，通常为孤立的病变，而肝脏的错构瘤偶可为多发性肿块。错构瘤患儿的肝脏无硬化现象。目前尚未发现错构瘤发生恶变。切除肿块是首选疗法。发生囊性变时内引流是有效的疗法，可施行Roux-en-Y空肠吻合术或将囊肿切开后放于腹腔，使分泌物经腹膜吸收。预后多较好。

3. 局限性结节性肝增生

   亦称局限性肝硬化、增生性结节、腺瘤、混合腺瘤或肝细胞胆管瘤等。其病因尚不清楚。Edmondson认为，本病的发生机制似为局限性肝损害后的反应。Whelan认为，本病是动脉畸形造成动脉硬化的一种反应。本病常为良性，可发生于各年龄组，亦可在尸体解剖时偶然发现。最常见的症状是腹部肿块。带蒂的结节发生扭转或破裂，可出现急性腹痛或继发腹腔内出血。本病的大体标本所见酷似恶性疾病。表面有粗大的静脉，很像肝母细胞瘤。肿物为单发，位于包膜下或肝实质的深部，边界清楚，但常无包膜。切面呈灰色或灰褐色，中央有白色结缔组织，自中央向四周呈辐射状伸向间质，将肝组织分成许多小结节；组织学上肝细胞近似正常，且呈索状排列，但排列不整齐，无中心静脉，失去正常的肝小叶结构。目前多数认为是肿瘤，病变局限时应予以切除。

　

　

血管瘤

　

肝脏的血管瘤分为海绵状血管瘤和血管内皮细胞瘤两种类型。小的很少有临床症状。而巨大的血管瘤可出现腹部膨隆及消化道的压迫症状。部分患儿出现心衰表现。心力衰竭往往是由于巨大的肿瘤内存在动静脉瘘，致短期内回心血量明显增加所致。另外少部分巨大的血管瘤可出现血管瘤血小板减少综合征的严重并发症。如果没有发现体表的血管瘤而患儿有血小板减少、出血、凝血机制不佳时应该考虑到血管瘤血小板减少综合征的可能。小儿血管内皮瘤较海绵状血管瘤多见，多为多发性，较少形成巨大肿块。少部分病例会同时发生在肝脏以外。如皮肤、肠管等。

本病通过CT、MRI、肝脏血管造影等检查较易获得诊断。治疗可以行肝脏肿瘤切除术。另外，近年来由于血管造影技术的显著进步，有条件的医院可以应用血管造影介入治疗技术进行血管栓塞治疗。

　

肝脏畸胎瘤

极少见，多为囊性结构。瘤内可含有肝脏、骨骼、软骨、肌肉、皮肤毛发等组极个别由于压迫胆管而出现黄疸者。

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