 董碧蓉
教授,博士生导师,主要从事老年医学及循证临床实践的研究。
循证临床实践的定义及内涵
20世纪80年代以来,临床医疗模式逐渐从传统医疗模式(以病理生理等基础研究证据为推理依据,主要借助医师的观察和专家指南的实践模式)向现代医疗模式(以当前最佳的人体研究证据来指导临床)转变。1997年David Sackett教授提出循证医学是“慎重、准确和明智地应用当前最佳证据做出医疗决策”。循证临床实践就是临床医师使用当前可得的最佳临床证据,考虑患者的喜好和意愿及当地的经济、社会背景,结合自己的专业知识和技能,与患者充分沟通,协助患者做出最佳临床决策,并后效评价实践结果不断完善的过程。
循证临床实践改变医师的
思维模式
循证医学给医生的临床实践、教学及研究都带来了重大转变 1)循证临床实践改变了人们对事物认知的态度,传统的学术权威受到质疑,从过去以医师为中心(决策都由医生决定)及以疾病为中心(治疗主要依据疾病的病理生理进行推理)转向了以患者为中心,关注患者主观感受和满意度;(2)医师不再因“不知道”而尴尬,而是意识到知识不足是继续学习的动力。循证临床实践是一种令人兴奋的实践方式,它教会人们针对自我、基于问题的学习,引导人们不断探索和终身学习,最终成为不断求新、虚心好学、贴近患者的优秀医师;(3)患者与医师是地位平等的伙伴关系,医师的责任是尽可能提供全面的证据,充分与患者交流,协助患者而不是替患者做出决定。
循证临床实践的范畴
循证临床实践涉及到诊断、治疗、病因/不良反应及预后诸方面,而不仅仅是治疗。
1.疾病病因
确定疾病病因(包括危险因素及医疗干预带来的不良反应),发现危险因素以便于对患者进行危险分层。
2.不良反应
包括任何干预措施对患者可能的伤害。例如,在给患者使用I类抗心律失常药物时,应了解这类药物是否会增加患者死亡率,是否应仅限于部分患者使用,而不能用于心肌梗死或伴有心力衰竭的患者。临床医师应根据证据来指导临床用药,或预测药物可能给患者带来的不良反应。
3.疾病诊断
如何选择各类检测和解释检测结果。临床医师在诊断疾病时,应根据诊断研究所提供的证据来指导临床快速诊断,并在面对众多检查手段时,做出合理选择。例如在诊断孤立性肺部结节时,有X线胸片、CT、正电子发射计算机断层扫描(PET)、纤维支气管镜、肺活检、痰细胞学、经胸针吸活检等众多检查方法,究竟应如何正确选择,才能尽快确定诊断并为患者节省费用? 对每个具体患者来说,选择程序可能不一样,但都必须循证。临床医师每天面临大量检查结果,但对其意义的解释却常未深入思考,例如,面对两位癌胚抗原(CEA)结果均高出正常值2倍的患者,一位体检健康且无任何肠道症状,另一位伴有慢性肠功能紊乱,结果该如何解释?
4.治疗选择
如何选择对患者利大于弊且费用-效益比最优的干预措施。例如,奥曲肽是生长抑素的衍生物,实验室研究发现生长抑素和奥曲肽都能减少肝脏血流和静脉压力。因此,许多医师常规将这两种药物用于食管下段静脉曲张破裂患者。但目前无论是单个随机对照试验(RCT)还是系统评价,均未发现两药对肝硬化食管静脉曲张出血有确切疗效,由于两药作用极小,成本又高,从循证医学角度并不推荐常规用于这类患者。
5.预后判断
预后证据对临床医师正确估计患者结局,并向患者及家属提供预后信息十分重要。临床医师在估计患者可能的临床过程、并发症及预测有价值的不良反应并判断疾病转归时务必要使用这类证据。例如,对2394例中国老年单纯收缩期高血压患者的预后研究发现,血清肌酐和尿酸水平增高是这类患者的不良预后因素,其与心血管疾病和卒中死亡危险增高相关。
循证临床实践的五步法
循证临床实践过程共分五步:①确定拟弄清的临床问题;②查找针对临床问题的最佳证据;③评价证据的真实性,了解临床意义和统计学评估的精确度;④考虑患者的意愿,结合实际应用证据;⑤后效评价实践效果,不断改进服务质量。
1. 确定拟弄清的临床问题
在遇到临床问题时,临床医师首先将其分解为4个要素(PICO原则): P: patient or population(患者或患者群),属于哪类患者或疾病;I: intervention or exposures(干预或暴露),即想为患者做何种检查或拟用何种治疗方法?什么因素可能影响患者的预后?C: comparison(对比),干预与什么相比较(是两种药物之间选择一种或与安慰剂对比或两种诊断试验选择一种)?不一定每个临床问题都需要对比。O: outcome(结果),希望达到什么结果(是缓解或消除症状、减少不良反应、改善功能或增加生活质量评分)?
例如,对行手术人流的妇女,预防性使用抗生素是否能减少术后感染危险这一临床问题(表1):
构建问题主要解决2个要素:①研究属于什么类型,是病因、诊断、干预或治疗?②应针对不同的临床问题查找何种研究设计。这有助于制定最适合的检索策略(表2)。
2. 寻找针对临床问题的最佳证据
(1)确定查找什么证据
证据应具有的特点为:基层医师在实践中遇到的临床问题;采用以患者为中心的测量指标;有可能改变临床实践。例如:眼科和家庭医师对单纯、无并发症的角膜擦伤患者常规应用散瞳剂、抗菌滴眼液及眼罩是标准的实践模式。人们一直认为眼罩有益,但这有研究证据吗?目前至少有5项随机对照试验一致认为眼罩无任何益处,甚至延缓愈合,增加患者不适,这就是我们需要寻找的证据。第一,角膜擦伤是基层医师经常遇到的问题。第二,试验有“疼痛”、“愈合率”和“并发症”等患者所关心的结果指标。 第三,如果证据真实,循证过程有助于改变常规使用眼罩的错误实践。
(2)如何选择信息资源
循证临床实践不是做研究(如系统评价),不需要全面系统地查找所有文献,事实上临床医师也没有时间和精力那样做。循证医学对证据进行了分级,有证据时查证用证,无证据时设计临床研究创证用证。循证临床实践时从高级别证据开始查找,在无高级别证据时逐级降低证据级别,直到解决临床问题,做到当前最佳。故在查找证据时首选二次文献数据库(即已整理加工优选过),如:国际指南协作网(www.g-i-n.net)、ACP Journal Club(www.acponline.net)、Cochrane library(www.thecochranelibrary.com)、Clinical Evidence(www.clinicalevidence.com)、Best Evidence(www.bestbets.org)、Up to Date(www.uptodate.com)等。不能解决临床问题再查找原始文献数据库 ubMed和Embase等。
(3)选择恰当的检索词
最好列出一组与临床问题有关的词,在检索原始文献数据库时还应包括相应的主题词(如PubMed的主题词MeSH,Embase的EMtree)。
(4)针对所选数据库的特点制定相应检索策略
检索策略是指在分析信息需求的基础上,选择适当的数据库并确定适合该库的检索词和检索式,并在检索过程中对其进行修改和完善。
3. 评价证据的真实性
真实性包括内部真实性(即严格的研究设计、针对不同的临床问题采用正确的研究方法)和外部真实性(推广性,即研究结果应用于具体患者、临床实践、社区是否可行)。
评价真实性必须询问三个基本问题1)研究结果的真实性如何?(2)结果是什么?(临床意义和统计学意义)(3)结果有助于医师处理患者吗?
医师可以自己进行文献质量评价(需接受临床流行病学证据评价原则的训练)或借助他人已评价过的证据资源。
4. 应用证据
单凭证据绝不可能做出临床决策。临床决策常受社会经济、卫生政策、患者意愿、文化背景和可利用资源的制约。临床医师必须提高整合各方面信息的能力,让患者理解权衡诊疗利弊的重要性,了解患者的价值观与意愿,通过沟通与解释帮助其做出最佳决策。
5. 后效评价
随访患者,了解实践的效果。临床医师结合查找证据前自己或科室在实际工作中常用的处理方法及其效果,对比分析,后效评价。好则推而广之,进一步指导实践,不好则分析原因,找出问题,并针对问题进行新的循证研究和实践,去伪存真,不断提高服务质量。
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发表于 2006-4-20 23:55
