前 言
我国原发性肝癌的发病率居世界第一位,死亡率居中国癌症死亡率的第二位。目前手术切除仍为肝癌患者获得长期生存的主要治疗方法之一,但疗效并不理想。
我国肝癌肝移植目前的现状是供-受体矛盾并非像国外那么突出,技术也已日臻成熟,那么符合我国国情的肝癌肝移植适应证是什么?为此我们进行了探索。
上海复旦标准
为促进我国肝癌肝移植标准的制定,我院从2001年4月至2006年2月对289例肝癌肝移植患者进行了研究。最终有251例肝细胞肝癌患者可供此次研究评估,其中随访时间超过6个月的患者有208例。结果显示,患者中位生存时间为42.3个月,中位无瘤生存时间为44.4个月。从中我们总结出“上海复旦标准”(SHFD Criteria,图1)。我们认为,肝癌肝移植的绝对禁忌证是:大血管主干或第一分支存在癌栓、淋巴结转移和肝外转移。有上述3种情况的患者平均复发时间为移植术后4~5个月。SHFD与其他标准相比的结果显示,采用该标准的患者预后良好(表2)。符合SHFD标准肝移植患者(151例)与小肝癌肝切除患者(2250例)相比,在1、2、3年时,前者术后无瘤生存率均好于后者。
肝癌肝移植预后影响因素分析
目前认为,肿瘤类型、肿瘤病理Edmondson分期、肿瘤TNM分期、肿瘤部位、肿瘤播散灶、镜下癌栓、术前AFP水平、术前白蛋白水平及术前总胆汁酸水平均可影响肝癌肝移植的预后。Cox多因素分析显示,生存率影响因素为肿瘤类型、镜下癌栓和大血管主干或分支癌栓;无瘤生存率影响因素则比前者多“肿瘤播散灶”一项。
肝癌肝移植术前治疗
术前治疗包括:手术切除、经导管动脉化疗栓塞术(TACE)、射频消融(RFA)、PEI等。
肝癌肝移植术中处理
术式多以经典原位肝移植为主,彻底切除可疑组织、血管、淋巴结等。无瘤技术包括肿瘤隔离、不挤压肿瘤、减少肝脏搬动、温热无菌水腹腔冲洗。术中处理为静脉化疗(EADM/5FU)、腹腔化疗(5FU)、激素治疗减半。
肝癌肝移植术后化疗
术后化疗可能推迟了肿瘤的复发时间,但对总体术后生存率无显著影响。符合米兰标准的患者可不进行化疗。超过米兰标准、有微血管癌栓、AFP>300 ng/dl的患者可在术后1~3个月开始化疗。但我们仍需进一步的临床、对照试验来验证。
肝癌肝移植术后的免疫抑制
为避免术后的免疫排斥反应,我们要尽量减少联用免疫抑制剂的种类,特别要减少激素的用量和使用时间。免疫抑制剂应用方案主要有如下两种:
三联方案 1:他克莫司(FK506)0.05~0.10 mg/kg(初始剂量),2次/日(全血谷浓度5~8 ng/ml);吗替麦考酚酯(骁悉)0.75~1.0 g,2次/日(建议长期用药);糖皮质激素(逐步减量,1月内停药)。术后定期检查他克莫司浓度,根据血液浓度及时调整用药量。
三联方案 2(1个月后可用西罗莫司代替他克莫司):西罗莫司2 ml(初始剂量),1次/日(全血谷浓度6~8 μg/ml);骁悉0.75~1.0 g,2次/日(建议长期用药);糖皮质激素(逐步减量,1个月内停药)。术后定期检查西罗莫司浓度,根据血液浓度及时调整用药量。干扰素可能有抑制或推迟肿瘤复发的作用,但还不能确定。
肝癌肝移植术后复发的治疗
局部治疗:TACE/PEI/RFA等。手术治疗:肝切除、再移植、转移灶切除等。其他治疗:全身化疗、放射治疗等。
小 结
总之,SHFD显著扩大了适应证范围,患者的生存率较高,但复发率较低,因此有更多的肝癌患者可以从中受益,也更符合中国国情。但我们还需要更多大型临床试验的验证。(汪洋 整理)
单个肿瘤直径≤9cm,或多发肿瘤数目≤3个且每个肿瘤直径均≤5cm、所有肿瘤直径总和≤9cm,无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移
●基于我院2001-2006年间251例肝癌肝移植经验
●以UCSF标准为基础,适当放宽肿瘤大小限制
●显著扩大了UCSF标准适应证范围
●3年生存率、无瘤生存率及复发率与米兰
标准无显著差异
表2 SHFD标准与其他标准预后比较
入选标准 例数 3年生 3年无瘤 3年死 3年复
存率(%) 生存率(%) 亡率(%) 发率(%)
米兰 93 76.7 86.0 15.1 9.7
UCSF 131 82.7 88.9 12.2 8.4
匹兹堡 207 67.4 82.9 19.3 14.0
超期 44 42.8 42.9 38.6 45.5
SHFD 151 79.8 87.6 14.6 10.6
全部 251 62.9 76.1 22.7 19.5
|
发表于 2006-4-8 16:18
