 编者按 为了更好地交流国内肝移植经验,探索肝癌肝移植的适应证,2006中国肝癌肝移植适应证专家共识学术研讨会于3月4日在海南三亚市召开。此次会议由第二军医大学附属东方肝胆外科医院、复旦大学附属中山医院以及《中国实用外科杂志》三方共同举办,并由上海罗氏制药有限公司协办。东方肝胆外科医院杨广顺教授就当今世界“肝癌肝移植治疗进展”做了现场报告,同时樊嘉教授也以“肝癌肝移植适应证的选择——上海复旦标准”为题做了专题报告。现将两位专家的报告内容整理如下,以期达到抛砖引玉的作用,希望今后有更多的肝胆外科医生参与进来,共同促进“肝癌肝移植适应证”的尽快出台。
肝癌肝移植的治疗进展
第二军医大学东方肝胆外科医院 杨广顺
肝癌肝移植的历史回顾
一直以来,手术切除为肝癌的主要治疗手段,但其不能根除肝脏原发病变,而且一般不适用于肝内多发占位病变。由此,研究者开始考虑肝癌的另一种治疗手段——肝移植。肝癌肝移植的优点:可同时治疗肿瘤和基础性肝病;病例筛选更加严格,无瘤生存率高于手术切除患者;与手术切除相比,相对扩大了手术适应证范围。缺点:供体短缺;治疗成本高。
肝癌肝移植标准
肝癌肝移植标准一直是当前学术界争论的热点,现介绍如下几种重要标准。
米兰标准:世界上应用最广泛的标准:单个肿瘤直径≤5 cm;多发肿瘤少于3个,最大直径≤3 cm。其优点是:疗效肯定,5年生存率在75%以上,复发率<10%;仅需考虑肿瘤的大小和数量,便于临床操作。缺点:过于严格,一部分可能治愈的患者被排除在外;对肿瘤生物学特征考虑不足,如血管侵犯、淋巴转移、肿瘤分级和肿瘤标志物。
匹兹堡标准:见表1。其优点是:与肿瘤TNM分期相关;对有大血管侵犯、淋巴结受累和远处转移的患者禁忌。缺点:不考虑肿瘤大小、数量和分布;术前需组织学检查。
UCSF标准:单个肿瘤直径≤6.5 cm;肿瘤少于3个,最大直径≤3 cm,肿瘤直径总和≤8 cm。优点:疗效肯定,5年生存率为75.2%;扩大了米兰标准的范围。缺点:按病理检查确定肿瘤大小和数量,而非根据术前影像学作出的判断;对肿瘤生物学特征考虑不足:如血管侵犯、淋巴转移、肿瘤分级和肿瘤标志物。
2004年,美国联合器官共享网络(UNOS)改良了肝癌分期(TNM)。其优点是:Ⅰ、Ⅱ期为米兰标准;与MELD联合,构成供肝分配评分系统。缺点:缺乏肿瘤生物学指标。为此,我们应该制定出符合我国国情的肝癌肝移植标准,以尽快促成相关规范、指南的出台。
德国Broelsch教授提出,应扩大肝癌肝移植标准,理由是:对不能切除的肝癌肝移植是非常理性的治疗,既可治愈肿瘤,又能治愈基础肝病;肿瘤的大小和数量不是肝癌生物行为的全部指标;当前的肿瘤分期系统还不完善,约15%~20%的可能做肝移植的患者被排除在标准之外;术前影像学结果与术后长期生存率还是比较匹配的;扩大肝癌肝移植的标准应以术后5年生存率的50%为现实目标;活体肝移植和减小肝脏体积等方法扩大了供肝来源,肝癌活体肝移植反映出现有的标准过于严格。
目前,国内对肝癌肝移植标准有如下看法:我国是肝癌发病人数最多的国家,许多患者在等待救治;目前的肝癌肝移植标准不能全面反映肿瘤的生物学行为;肝癌治疗标准的制定应受供肝来源的制约;肝移植的高成本限制了许多患者接受治疗;盲目扩大肝癌肝移植指征也是当前应注意的问题;学术界和社会希望制定出符合中国国情的肝癌肝移植规范。
肝移植术前活检及处理
活检可明确肝癌诊断,特别是对影像学和甲胎蛋白(AFP)不能确诊的肝脏占位病变;可更多地了解肿瘤生物学特性,包括分级、微血管侵犯、肿瘤组织学标志物检测。但活检可能造成肿瘤扩散和种植转移,还可能存在一定的并发症,如经皮肝穿刺引起的出血(1%)。组织学活检尚未被列入世界公认的肝癌诊断标准。因此,活检不作为术前必须的检查项目。对长期等待供肝的患者主张先进行术前治疗,包括经皮酒精注射(PEI)、射频消融和介入栓塞化疗(TACE)。
肝移植术后辅助性化疗
肝癌化疗有效率<25%,其是否可延长患者生存期还不能肯定。美国加州大学洛杉矶分校(UCLA)的研究认为,化疗可改善肝炎相关性肝癌肝移植后的生存率。一般认为,对高危患者(血管侵犯、T3期以上)应给予肝移植后化疗。
肝移植术后的肿瘤复发
按目前的肝癌肝移植标准,很难完全消除肿瘤复发。免疫抑制剂和辅助性化疗可对肿瘤的复发有一定影响。此外,早期发现和早期诊断非常重要。
肝移植术后肿瘤复发的治疗
主要治疗手段包括:手术切除 EI、射频消融和介入治疗;全身化疗;再移植治疗;骨转移治疗。
表1 匹兹堡标准
分期 血管 肝叶 肿瘤 淋巴结 远处 移植
侵犯 受累 大小 受累 转移 适应证
I 无或有 不限 ≤2 cm 无 无 是
微血管侵犯
Ⅱ 微血管侵犯 单叶 >2 cm 无 无 是
ⅢA 无 双叶 >2 cm 无 无 是
ⅢB 微血管侵犯 双叶 >2 cm 无 无 是
ⅣA 大血管侵犯 不限 不限 无 无 否
ⅣB 不限 不限 不限 任一出现阳性 否
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发表于 2006-4-8 16:04
