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huizi

正确对待乙型肝炎疾患，合理抗病毒—写给肝胆相照网上的朋友们

2006-2-7

广大的肝胆相照的朋友们：你们好！
早就盟发了给肝胆相照网上的朋友写几句话的念头，但一直苦于没有时间，最近，没有紧急的工作要办，另外，每每在门诊看到那一张张因患乙型肝炎而愁眉不展的面孔以及他们相关的父母，朋友焦灼的眼神，促使我拿起笔，就专家共识和我个人的理解，对广大乙型肝炎患者关心的问题和在乙型肝炎抗病毒过程中所出现的误区给网友们提个醒。
㈠对于慢性乙型肝炎表面抗原携带者（包括老百姓所称的“大三阳”和“小三阳”）就国家有关条文规定，不影响其升学（小学、中学、大学乃至研究生），所以作为这些孩子的家长，一定要明了这一点，在目前科技日益发展，市场经济占主导地位的社会中，没有一定的文化水平，在激烈的竞争中，一定会处于不利的地位。而且，没有文化，将来找工作会难上加难，再说，没有工作，拿什麽成家立业，治疗疾病等等。关于此问题，要消除以下误区：
1．不能轻易休学，等待乙型肝炎表面抗原转阴或者等待“大三阳”转为“小三阳”，因为如果是母婴传播所致的乙型肝炎病毒感染，要从“大三阳”转为“小三阳”（如果不进行积极正规治疗的话），一般要经过20甚至30年的时间；如果是后天感染的乙型肝炎病毒，“大三阳”转为“小三阳”（不积极治疗）也要经过大约8~10年左右的时间。如果您一味地等待，学习的黄金时间就要失去！
2．不能轻信校方的要求或者轻信虚假广告，休学治疗，等到转为乙型肝炎表面抗原转阴或者等待“大三阳”转为“小三阳”再复学。因为，就目前的医疗水平，对于携带者而言，还没有任何治疗方法可以人为地让携带者的“大三阳”转为“小三阳”。包括拉米夫定等核苷类似物和干扰素治疗，更何况那些蒙蔽老百姓的虚假广告中所谓的灵丹妙药！
㈡关于乙型肝炎抗病毒的误区：在乙型肝炎的治疗中，抗病毒治疗是关键，但是，在临床实践中，经常可以遇到一些患者在抗病毒治疗中被医生进行错误性指导，而影响了抗病毒的效果。常见到的不恰当的做法有：
1．慢性肝炎病情活动时，等待ALT降至正常时，再行抗病毒治疗：根据专家共识，对于慢性乙型肝炎，只有ALT达到正常两倍以上，即等于或大于80单位以上才容易产生较好的抗病毒效果，而且是ALT升到正常值5倍以上（200单位以上）甚至10倍（400单位）效果最好，因为此时表明机体自身的免疫功能被调动起来了，应用抗病毒药物起到扶持机体一把的作用。只要患者没有出现黄疸的危险，ALT越高，清除病毒发生血清转换的可能性越大。当然，这就要由医生来对患者的疾病进行评估、定位，然后根据个体的具体情况制定抗病毒治疗方案，干扰素和核苷类似物各有利弊，应由医生进行合理选择。因此对于慢性肝炎绝不用等待ALT下降后再行抗病毒治疗。否则会影响抗病毒治疗的效果。
2．确诊为母婴传播所致者，单独使用干扰素：国内外丰富的经验业已证明，对于确诊为母婴传播所致者，α干扰素效果不佳，因此单独使用是不妥善的。
3．对于慢性乙型肝炎中的所谓“大三阳”患者，抗病毒治疗的近期目标是发生血清转换，即从“大三阳”转换为“小三阳”，而不是仅仅使HBV-DNA转阴，因为拉米夫定等核苷类似物问世以后，使得HBV-DNA转阴是比较容易达到的目的，但是，这只是抗病毒治疗的第一步，如果达不到血清转换的目的，只有HBV-DNA转阴就停药，那麽，很快地HBV-DNA就会再阳转，原来的治疗前功尽弃，甚至对于原来肝病基础较严重的患者，还可能有转变为重型肝炎发生肝衰竭的危险。
5．慢性HBV携带者，不分情况，一律使用拉米夫定或干扰素抗病毒治疗：对于慢性HBV携带者，一般不适应进行抗病毒治疗。只有对于一部分虽然肝功能尚在正常范围，但经各种情况综合判断已经属于慢性肝炎患者的，或者经肝活检证实肝脏的炎症分期和纤维化分级在G2S2以上者，抑或是明确的肝癌高危人群的，才应考虑较早地、积极地抗病毒治疗。
4．慢性肝炎使用拉米夫定或干扰素，血清E抗原转阴，尚未出现E抗体时停药：此种做法也是错误的：因为人为的抗病毒治疗时，HBV-M血清转换规律与自然清除病毒时不同，过早地停药的后果就是疗效不能巩固。正确的做法是：应用核苷类似物，要等到血清转换后至少维持1年以上（专家共识是半年以上）；应用干扰素的疗程至少1年为好；干扰素的疗程是至少半年，最好1年（个别患者还可以延长致1年半）。停用干扰素半年后，如果，血清转换仍能维持，疗效一般就比较巩固了。
5．慢性肝炎使用拉米夫定发生YMDD变异后一律停药：发生YMDD后，拉米夫定对于变异株的抑制效率低于野毒株，但不应该称之为耐药，因为，拉米夫定对于野毒株的作用并没有减弱。因此，某个患者是否需要停药或者加药等，要因人、因具体情况而异，采取一刀切的做法是不恰当的。
6．部分患者单独应用拉米夫定等待血清转换：凡是治疗前ALT水平在正常值5倍以下的患者，单独应用拉米夫定3年治疗E抗原的血清转换方可达到65%（甚至更低），而应用三年时，又会有很大一部分比例的患者发生YMDD，影响抗病毒治疗的效果。因此为了提高疗效，必须同时加用比较强有力的免疫刺激剂，如白细胞介素-2、胸腺肽-α1、口服提高免疫等药物等，以达到早期获得血清转换的目标。期盼单独使用拉米夫定，不想方设法调动机体的自身免疫力清除病毒，不易得到事半功倍的效果。
8．肝组织病变较重的慢性肝炎（肝硬化、慢肝重度）同时应用干扰素和拉米夫定或者突然停药（包括疾病正处于明显活动期的患者）均可以使病情加重，甚至发生肝衰竭：也就是说，不能使患者的免疫应答过分强烈，也不能突然停药引起被抑制的病毒突然活跃复制，两者均可以诱发重型肝炎的发生，因此在采取任何抗病毒治疗的决策前，应该充分考虑患者肝脏的贮备能力，承受能力，需慎重定酌。
7．对于慢性HBV携带者，不分情况，一律使用拉米夫定或干扰素抗病毒治疗：对于慢性HBV携带者，一般不适应进行抗病毒治疗。只有对于一部分虽然肝功能尚在正常范围，但经各种情况综合判断已经属于慢性肝炎患者的，或者经肝活检证实肝脏的炎症分期和纤维化分级在S2以上者，抑或是明确属于肝癌高危人群的，才应考虑较早地、积极地抗病毒治疗。
以上就是在抗病毒过程中容易出现的误区。为了能更合理的进行抗病毒治疗，患者应该到正规的传染病专科医院或综合医院的传染科就诊，请有经验的医生为你制定合理的治疗方案。
㈢在不适合抗病毒时期的治疗策略：在慢性肝炎包括它的前期过程慢性表面抗原携带者患者中，有很长一段时间，有多的患者还达不到抗病毒指标的基线，不适合进行抗病毒治疗，那麽，他们需要还是不需要治疗，又该如何治疗？总的原则是：
1．凡是对于慢性肝炎（也就是说只要ALT不正常）均需进行治疗，一直治疗到ATL正常后，可以巩固1~2个疗程，如果病情仍平稳，没有太多不适，也可以酌情停药一段时间。
2．对于“大三阳”的慢性肝炎患者，要比“小三阳”患者更在意，更需要积极治疗。因为有研究证明，对于慢性肝炎来讲，患者的进展、预后和病毒的不断复制明显相关。
3．对于慢性肝炎患者，除了抗病毒治疗外，还应该考虑消除炎症、提高免疫和早期抗纤维化的治疗，但用药需要少而精，合理搭配。
4．对于慢性表面抗原携带者的处置我单有过文章叙述，此处不在赘述。
㈣关于乙型肝炎患者的结婚、生育问题：
1． 乙型肝炎表面抗原携带者可以结婚：我国的法律没有对慢性表面抗原携带者
的结婚进行限制，这是明智的举措。在乙型肝炎疫苗没有问世以前，母婴传播的问题是非常严重的。但乙型肝炎疫苗问世以后，母婴传播感染新生儿的几率已经降低到了5%~10%左右，风险性非常小了。危险的人群主要是那些HBV-DNA滴度较高的患者，此类人应该咨询传染病专科医生。
2． 应尽量避免夫妻双方均为慢性HBsAg携带者：通过父系进行传播通过大量的
乙型肝炎患者的流行病学资料推断出来的，有研究证明精子中存在乙型肝炎病毒，但父系传播的几率非常低，所以不是主要问题所在。无论男、女任何一方为
慢性表面抗原携带者，对方婚前均应主动检查，及时注射疫苗，因为乙型肝炎是可以通过性传播的。一方表面抗原阳性，对方即使未注射疫苗，对方如果没有免疫功能缺陷性疾患，一般也能产生主动免疫，即使得表面抗体由婚前的阴性转为婚后的阳性。但既然有了安全有效的乙型肝炎疫苗，我们没有理由冒被传染的风险，还是主动注射乙型肝炎疫苗，防祸于未然为明智的选择。
3．男女任何一方为慢性肝炎患者，在ALT升高期间，不宜结婚。最好等ALT降到正常在结婚。女方为慢性肝炎患者，在ALT升高期间不宜怀孕，因为妊娠会加重肝脏的负担，如果其原来肝病比较严重，肝脏的储备功能较差，妊娠后有可能使肝病急剧加重，发生肝衰竭危机生命。对于肝炎肝硬化的妇女是不宜妊娠的。
4．生育问题：慢性HBsAg携带者感染新生儿的几率主要与母亲的状况有关，刘崇柏等曾做“父母携带HBsAg对子女的影响”的流行病学研究，配偶双方均为慢性HBsAg携带者与单纯母亲为慢性HBsAg携带者，其所生新生儿HBsAg携带阳性率无差别，而母亲HBsAg阳性者与父亲HBsAg阳性者或父母双方均为阴性者相比，感染新生儿的几率分别高3倍和6倍。
因此父母携带HBsAg对子女的影响大小的判定的一般规律和新生儿免疫接种策略如下：
①女方为“小三阳”，且HBV-DNA也阴性；男方阴性，经乙型肝炎疫苗及时注射极少发生母婴传播；
②女方为“小大阳”，男方阴性，应同时注射乙型肝炎疫苗及乙型肝炎高效价免疫球蛋白，母婴传播几率在5%左右；
③男方为“小三阳”，且HBV-DNA也阴性；女方阴性，新生儿应及时注射乙型肝炎疫苗，一般不会发生经父系的传播；
④男方为“小大阳”，女方阴性，新生儿应及时注射乙型肝炎疫苗加乙型肝炎高效价免疫球蛋白，发生经父系传播几率的很低，但要追踪上一代的有无父系传播的家庭聚集史。
⑤男方为“小三阳”的慢性肝炎患者，女方阴性，新生儿应及时注射乙型肝炎疫苗加乙型肝炎高效价免疫球蛋白，发生父系传播几率很低，如果男方在行抗病毒治疗，可以不停药。
⑥男女均为携带者，男女“大三阳”、“小三阳”的4种情况中，女方在传播中起主要作用。无论那一种情况，新生儿被感染的几率均会比单独一方阳性者为高，承担风险较大。
5．关于孕妇产前接种乙型肝炎高效价免疫球蛋白的问题：目前我国妇女的生育年龄大约多在20岁左右，如果是母婴传播所致，多为“大三阳”的慢性表面抗原携带者。目前有些医生要求孕妇在产前三个月注射乙型肝炎高效价免疫球蛋白，认为其可以预防胎儿宫内感染。是否有效有关专家意见不一，目前还缺乏科学有效的论据下结论。但从理论上分析，笔者认为没有必要。 理由是：①如上述，使用者多处于乙型肝炎免疫耐手期，体内的乙型肝炎病毒含量很高，目前使用的乙型肝炎高效价免疫球蛋白的量是杯水车薪，根本起不到中和表面抗原的作用，不可能通过其使患者产生表面抗体（此量与肝移植患者所用的量相差太远）；②乙型肝炎高效价免疫球蛋白进入机体很可能同乙型肝炎表面抗原形成抗原抗体复合物，有可能造成机体，特别是肾脏的损害；③普遍应用乙型肝炎高效价免疫球蛋白，有可能造成乙型肝炎病毒变异株的出现，带来乙型肝炎疫苗的失效，对新生儿的母婴传播阻断造成负面影响。
故笔者更赞成对于HBV-DNA高滴度的远孕产妇，在妊娠的最后一个月口服拉米夫定进行预防。葛兰素-史可公司的双盲试验已经证明了它的有效性，但由于试验例数较少等原因，故药品说明书上仍未列为适应症。
㈤关于乙型肝炎患者营养问题的误区：
1．患了乙型肝炎不能吃肉类食品，不能喝牛奶，吃鸡蛋，吃鱼虾，不能吃辛辣等食物，所谓的种种禁忌，都是没有道理的。对于慢性乙型肝炎患者，一般情况下，不会影响其食欲，故对于饮食的要求与一般健康人应该没有区别，只是应该更注意合理饮食，此处不在赘述。
2．对于没有慢性肝脑病，发生过昏迷的肝炎肝硬化者，限制蛋白质的饮食也是非常错误的。
3．对于失代偿期肝硬化患者，应该注意不要进食较硬的食物，例如，鸡蛋炒饭、生枣、醉枣等，以免引起食道和胃底静脉破裂出血。
最后，还要补充一句，就是说，虽然乙型肝炎的疾病的病程很长，甚至存在是终生感染者，但在大量的临床观察中，也绝对不乏没有经过任何治疗到50、60岁以后自然完全清除病毒获得痊愈者。慢性乙型肝炎表面抗原携带者的预后，会因人而异，但是经过对较多的慢性表面抗原携带者的追踪观察和活检表明，至少有3/4以上，甚至更多的人远期预后较好，不影响其基本生活质量，不影响其寿命。尤其是目前对于病毒性肝炎的研究取得了很大发展，新的更有效的各种药物不断出现，相信，积极的、正确的治疗在一定程度上一定会改变患者的预后和提高其生活治质量，防止终末期肝病的出现和阻断肝癌的发生。广大的慢性表面抗原携带者、慢性肝炎患者以及他们的家属一定要与医务人员配合，树立战胜疾病的信心，共同向这个人类的顽疾作斗争，以至最后战胜它。

首都医科大学附属北京佑安医院郭雁宾
2006年1月2日星期一下午2时47分