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| 陳昭姿 2000/7/1 |
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白蛋白在國內許多各級醫院的用量，幾乎都是偏高，因此也常成為設限管理的藥品項目。管制的理由主要是基於白蛋白製劑價格昂貴而且來源有限。白蛋白是美國在第二次世界大戰時所發展出來的一種血液代用品，主要來源為捐血者。以台灣目前最常用的包裝（25％，每瓶50ml）而言，至少需要五位捐血者（每人捐血量為250ml）才能提供兩瓶白蛋白。自從近年來愛滋病的陰影開始彌漫，血源的要求更為嚴謹，白蛋白的來源選擇倍加受限。在台灣地區，沒有一家進口廠商足以單獨應付所有醫院之需求，經常有供應中斷的顧慮，所以常常必須聯合其他廠商輪流供應。[br][br]血液中的膠質腫脹壓（Colloidal oncotic pressure）百分之八十來自白蛋白，因此它是調節血漿體積與組織液平衡的重要因子。濃度為5％的白蛋白液與血液中的膠質腫脹壓相似，25％的製劑則為高腫脹壓液。白蛋白是一個很強的結合劑，它會結合外來的各種物質，包括帶電與不帶電物質，有機物與無機物以及藥物；它也會結合一些內生物質，包括長鏈脂肪酸、膽紅素、燐脂、類固醇與金屬離子（如鈣與銅）。因此，血液中白蛋白值的高低變化，會影響原來的結合狀況，所以醫師在照顧病人時，詮釋上述各種物質血中濃度的臨床意義時，都會考慮其與白蛋白值的相關性，而不是直接採用所測得之數據，除非實驗室的技術已經能夠將這些物質的游離型與結合型分開計算。[br][br]有許多人，包括醫事人員本身，誤將白蛋白當營養劑，而台灣的病人又對營養劑、補品寄予高度信任感，因此，白蛋白製劑很受歡迎，也有病人自動要求醫師處方白蛋白。白蛋白不適合做為營養劑的理由有好幾項，包括它在體內分解的速度很慢，而且只包含了少數的必需胺基酸，另外，大量的白蛋白可能反而增加體內的異化作用。[br][br]靜脈注射25％白蛋白液，會使體液自組織間隙轉移至血管內，而且血漿蛋白質濃度會稍微提高。在病人體內水份不虞匱乏的情形下，每單位體積的25％白蛋白液，在靜脈注射十五分鐘後會牽引三個半單位體積的液體進入血管內，降低了血液濃度與黏稠度。如果病人的循環血量因出血或其他原因而減少，上述的血液稀釋現象會持續數小時；如果病人的循環血量是正常的，過量的液體與蛋白質會在數小時內自血管內流失。至於脫水的病人，如果不提供額外的液體，白蛋白液一般無法改進臨床症狀，反而造成身體的負擔。[br][br]白蛋白的主要臨床用途，是在治療各種型態的休克，或是在即將可能發生休克的情形（例如燒傷、手術、出血與受傷等），做為血漿體積膨脹劑並維持心輸出量。低蛋白血症，例如發作於急性腎病徵狀群、急性肝硬化或肝昏迷、妊娠性毒血症、無尿症、手術後病人、肺結核患者與早產兒等，在病因確立並矯正之前，白蛋白可以暫時用來補充蛋白質的缺乏。血中白蛋白過低，所造成的水腫，也可以因此得到各種程度的緩解。而只有為了補充血液白蛋白的不足，以維持正常的生理功能下，才能考慮長期注射白蛋白。在治療中，若使血中白蛋白質達4 g/dL(40)以上，如前所述，可能會加速體內異化速度，也就是蛋白質分解。如果是為了恢復體內白蛋白的合成速度，應該使病人儘快以插管方式餵食可以吸收的胺基酸來改進。而在慢性腎病、慢性肝硬化與營養不良的情況下，雖然血中白蛋白濃度偏低，白蛋白卻幫不上忙。對於嚴重燒傷的病人，白蛋白可與靜脈輸注液，或其他方法合併使用，來預防血液濃縮，克服水與電解質流失，並補充白蛋白流入滲出液所造成的蛋白賀不足。在治療高膽紅素血症與新生兒紅血球母細胞過多症時，白蛋白與血紅素的高結合力常被用為換血的輔助劑。(所以白蛋白低胆红素也会高)[br][br]做為體液的補充劑，究竟是膠質液（colloid solutions，例如白蛋白）或是晶質液（crystalloid solutions，例如鹽水或林格氏液等）比較理想呢？根據一些具有對照組的臨床試驗，大致有以下的結論：（1）對於受傷與出血性的休克復甦，晶質液安全有效，然而許多臨床醫師仍建議晶質液與膠質液合併使用；（2）當血管的通透性增加時，膠質液可以維持血液動力學的安定性；（3）白蛋白不比其他膠質液優異，而且價格偏高；（4）以晶質液做為復甦輔助，所需的液體體積大於使用膠質液。[br][br]白蛋白算是相當安全的製劑，由它嚴謹的製造過程來看，藉此感染B型肝炎的可能性幾乎沒有。主要的藥物不良反應是肇因於過敏或是因大量投與而造成的高蛋白質負荷，包括畏寒、發燒、嚥心、嘔吐、唾液分泌增加、皮疹與血壓、心跳、呼吸等的不同變化。低血壓反應偶有發生。有些製造廠建議：以抗組織胺藥物來預防，或治療白蛋白製劑所引起的過敏反應，有些則認為調低輸注速度，或暫時停藥即可改善。所有的醫事人員應當學習了解白蛋白的特質，與使用注意事項，包括白蛋白並不一定需要冷藏存放，使用前最好先恢復到室溫；點滴速度不可太快（約為1 ml/min），輸注管套不可使用太久（白蛋白可能與墊膠管套中的粒子結合進入體內，造成不可預期之反應），同一注射管套如共用其他藥物時，應當先輸注白蛋白液。此外，市售之白蛋白製劑每升約含有130至160 mEq鈉，投藥時應考慮鈉負荷；對於左心室功能不全者，更要小心白蛋白液所帶來的血管負荷，因為每單位體積的20％白蛋白會暫時提升血液循環最四倍體積。[br][br]如果查詢有關白蛋白不良反應的研究報告，將可發現不少學者擔心鋁污染的問題。鋁對於腎功能不全約病人具有毒性，尤其是靜脈注射。它所引起的相關病症包括鋁腦病變、軟骨症、微小紅血球貧血症（microcytic anemia）等。因此，白蛋白製劑之品質化驗項目，鋁污染度是不可或缺的。至於人類血清白蛋白所引發的過敏性休克發生率約為0.011％，其中有三分之一被認為是致命的，這項反應的病理機轉尚未明朗化。[br][br]白蛋白乃來自人類的捐血，由於來源受限且製造過程嚴謹，價格昂貴（25％製劑，每瓶50 ml平均售價在1500元到2000元之間）。白蛋白主要用途為調節血漿體積與維持體液平衡，可適用於各種休克情形。民眾對它的認知多止於「很貴的營養劑」。事實上，它的營養價值很低，更不適用在癌症病人的營養補充上。白蛋白的安全性相當高，雖然偶有過敏反應出現。近年來，由於保險給付列入管制項目，因此使用量不若往常高，也間接有助於使用合理化。（本文作者為和信醫院醫院藥劑科主任)[br][br] | | 摘自德桃癌症關懷季刊第14期[br]
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发表于 2005-10-6 18:10
