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7月20日北京地坛医院院长助理成军教授做客搜狐健康访谈间，在线回答网友关于乙肝抗病毒治疗的相关问题。
http://health.sohu.com/s2005/ganyanbingdu.shtml
Chapter1:大三阳、小三阳，要不要治疗？
主持人：说到肝炎，老百姓最熟悉的就是大三阳和小三阳，我们这边正好有几个网友在问这样的问题。
成军：首先我们关注一下这两个名词，老百姓一般都称为大三阳和小三阳，医生是不可以这么叫的，这不是非常严谨的名词，但是我们知道老百姓说的大三阳，就是表面抗原，E抗原、核心抗体三项阳性，老百姓说的小三阳是表面抗原、E抗体、核心抗体三个阳性。 [br]如果转氨酶水平是正常的话，我们目前的结论，国内外统一的意见是劝这些病人先不进行治疗。
成军：这里面有一个误区，有很多的医生和病人说不需要治疗，不需要治疗的观点是不对的，因为无论是大三阳和小三阳，病人的肝脏都有病毒，还有相当一部分病人存在不同程度的肝脏损伤，还有肝脏纤维化的倾向。所以说，这样的病人是需要治疗的，但是暂时可以不治疗，我们不能够有错误的认识。
成军：为什么劝告乙型肝炎病毒感染者不进行治疗呢？因为目前我们医生能够使用的药物包括常规干扰素、常效干扰素、拉米夫定（贺普丁）、阿德福韦这些抗病毒性肝炎的药物，对转氨酶指标正常的感染者疗效很差，别人都替你试过了，证明是没有效的，所以劝大家再等等，只是每年体检两到三年进行观察就可以了。但是这样的结论、这样的劝告也不是一成不变的，如果将来有一种药物或者一种治疗的方法对于转氨酶正常的肝炎病毒感染者能够有治疗效果的话，这样的观点就需要修改，这样的病人就应该开始治疗。
成军：我给大家一个消息，从初步的临床研究结果来看有一个新药，一个核苷酸类似物叫恩替卡韦。这类药物对转氨酶正常的慢性乙肝病毒感染者有比较好的治疗效果。当然这是初步的临床研究结果，还需要进一步的验证。如果这种现象能够得到肯定的话，上面我们的观点就需要与时俱进地改变。
Chapter2：抗病毒仍然重要，即使耐药也不用愁。 [br]
主持人：我国目前只有19％的人在接受乙肝抗病毒治疗，多数患者不能坚持，治疗一年到半年就停止了，这和所用的传统治疗方法，也就是用拉米夫定（贺普丁）和阿德福韦酯的治疗是相关的吗？
成军：中华医学会传染病学分会和肝病学分会对病人抗病毒治疗进行了抽样调查，这个抽样表明，只有19％的人采取了抗病毒治疗的措施，这个比例不仅低于国际上进行抗病毒治疗的比例，而且相比于我们的邻国像韩国、日本、台湾（当然是中国的一部分）、他们抗病毒治疗的比例显著低，这点非常不正常，我们不仅要进行医学教育，向我们的医生强调慢性乙型肝炎病人抗病毒治疗的重要性，同时也要对我们的病人进行教育，告诉他们慢性乙型肝炎的治疗最关键、最重要的治疗是抗病毒治疗。
成军：目前我们的治疗药物和措施仅仅对一部分病人有效，但是抗病毒治疗是国际上公认的有效的治疗措施，这一点是无庸置疑的，现在我们抗病毒治疗的药物发展非常快。过去我们只有常规的干扰素或者是普通的干扰素，最近几年我们又有了一些新的治疗药物，比如说核苷酸的类似物，第一个上市的就是拉米夫定（贺普丁），干扰素制剂我们也有发展，最近两家公司提供出了聚乙二醇化干扰素，就是长效干扰素，今年阿德福韦酯，还有Baraclude（恩替卡韦），还有LDT，新的核苷类似物就要上市，在未来三四年还会有抗乙肝病毒的药物上市，所以对医生和病人来说我们抗病毒的基础越来越好，希望各位乙肝病人要充分重视抗病毒的治疗。
主持人：抗病毒治疗时间长了以后就有可能引起病毒的变异，对于这个情况我们目前是如何解决的？
成军：我们第一个使用核苷酸类似物拉米夫定（贺普丁）治疗的时候，随着用药的时间变长，有一些病人会出现耐药的基因突变。现在我们又有另外一个新的药物就是阿德福韦酯，它的特点就是对耐药的病人会产生很好的疗效，而它本身产生耐药的机率也比较低。
成军：前几年我们头疼的是耐药的问题，现在阿德福韦酯上市以后，对医生和病人就不成为一个什么样的大问题了。核苷类似物有一个共同的特点就是不同程度产生耐药性，只是比例有高有低，拉米夫定（贺普丁）耐药性比较突出，但是从最近的临床效果看，一种核苷类似物对另外一种耐药的病人可能是有效的，所以这种治疗药物的替换和交替可能是解决核苷类似物耐药产生的重要策略。
Chapter3: 乙肝慢性长期治疗是否需要？终点在何方？
[br]主持人：乙肝治疗是一个长期慢性的治疗，我们说这个“长期”，到底要多长时间？乙肝患者治疗的终点到底在哪里呢？
成军：我们要先确定乙型肝炎病人抗病毒治疗的目标，然后再确定它的疗程。
成军：抗病毒治疗的目标分两种，一个是长期目标，一个是近期目标，长期目标就是远期的我们暂时还达不到的，近期是我们目前可以做到的。 [br]我们可以用干扰素、核苷类似物进行抗病毒治疗，能够实现转氨酶的正常化，DNA保持阴性，肝脏的炎症不再继续发展，减少肝硬化、肝癌病人发生的比例，特别是病人的生存质量是我们目前应该追求，并且在部分病人里面也可以实现的目标。
成军：现在有一部分病人单独追求澳抗转阴或者彻底治愈的目标是不现实的，这一点大家的看法一定要转变，为什么大家会产生彻底转阴这种强烈的愿望呢？前面我已经谈到过，慢性乙型肝炎病人面临的不仅是肌体的病痛，而且面临着社会和心理的压力，这种压力越大，彻底阴转的愿望就越大，我们在临床上很难碰到高血压、糖尿病病人要求医生给彻底治愈。其实慢性乙肝跟高血压、糖尿病的情况是很类似的。
成军：大家一定要接受这个现实，并不会因为你受到的社会心理压力大，追求治愈的愿望更加迫切，我们的医学水平就会进步得更快。对一个糖尿病病人来说，让他长期治疗维持血糖水平正常他非常愿意接受，但是肝炎病人让他减少肝硬化、肝癌发生的几率，慢性乙型肝炎病人接受起来就非常困难，这里存在治疗的误区，首先慢性乙型肝炎病人一定要调整自己的期望值，对目前的医学水平要有一个清醒的认识，否则正规的医院解决不了，就转而去到其他途径，比如说骗人的广告，所以对治疗的目标，无论对医生还是病人都要有一个清醒的认识，如果有这样的认识治疗的疗程就可以谈了。
成军：治疗主要是干扰素和核苷类似物治疗。现在干扰素来说疗程是相对清楚的，比如说E抗原阳性、核心抗体阳性的乙肝病人，用干扰素治疗它的疗程基本上可以确定是6个月（半年）的时间。但是核苷类似物治疗我们没有明确的疗程界限，因为到目前为止我们在临床上所试用的核苷类似物的药物，停药以后相当比例的病人是复发的。
成军：所以究竟是什么样的状态，我们能够停药而且病人不复发，这对核苷类似物抗乙肝病毒治疗是一个非常大的挑战，到目前为止，国际上都没有一个清楚的疗程，所以说目前我们对病人的选择处于两难的境地，从国际上重要的肝病学会抗乙肝病毒治疗指南等文件也有一些差别，《欧洲肝病学会乙肝防治指南》，他们认为抗乙肝病毒治疗首选干扰素，但是美国、亚太、还有我们国家即将出台的《中国慢性乙型肝炎防治指南》文件中都把干扰素、核苷类似物排列在共同的、重要的位置上，现在抗病毒治疗，特别是核苷类似物抗病毒治疗，现在国际上产生一个长期治疗的概念。
成军：长期治疗是不是必须的，我们能否做到？长期治疗从目前来说是必须的，为什么这么说呢？无论用干扰素或者拉米夫定（贺普丁）等核苷类似物进行抗病毒治疗，只有少部分的病人能够得到病毒完全清除的结局，很多的病人停药之后是复发的，所以乙型肝炎病毒是非常顽固的一种病毒，我们需要长期治疗，与乙肝病毒进行长期的斗争。这不是需要不需要的问题，国内外主流的观点就是进行长期治疗。
成军：对药物就要求口服不是肌肉注射，比如说药物所带来的毒副作用比较轻、比较少，价格也比较合理，绝大部分乙型肝炎病人可以承受。虽然抗病毒药物不断研发，我们会慢慢接近能够长期治疗实际操作的阶段，所以抗乙肝病毒一定要有长期治疗的思想，而且我们能够做到这一步。
Chapter4：HBV DNA检测说明了什么问题？是否要治疗？
主持人：网上网友说到乙肝病毒检测的问题，乙肝病毒检测一定是需要的吗？那么阳性和阴性说明了什么样的问题呢？
成军：乙肝病毒检测有两个意义，一个是乙肝病毒DNA定性检测，一个是定量检测，另外还有一个是基因分形和耐药的变异，定性检测比定量要求高，在这点我们国内是比较忽视的。 [br]还有定量的问题，我们强调用干扰素和核苷类似物进行抗病毒治疗，无论是哪一种药物的治疗，乙型肝炎病毒的滴度和阴转都是考核抗病毒治疗的硬性指标，所以这项检测指标是非常重要的，而且在很多药物治疗过程中，乙肝病毒DNA下降的速度和幅度对于抗病毒治疗应达的疗效具有重要的预测价值，所以是非常重要的。
成军：第三点我们要对乙肝病毒进行基因分形和耐药变异问题测定，比如说有的病人服药之后从阴性转成阳性，还有乙肝病毒DNA的升高，这样的病人我们要充分重视是否产生了耐药变异，这个检测对医生更换药物或者更换治疗方案是非常有关系的。
成军：现在的医学是循证医学的时代。我们对病人治疗方案的改变要有比较明确和确信的证据，所以说乙肝病毒DNA的检测、定性、定量、耐药分析和变异的检测都是非常重要。[br][br]主持人：那么检测是阳性的话，就一定要进行治疗？
成军：乙肝病毒DNA阳性说明体内有活性病毒的复制，所有这样的病人都要进行治疗的。目前是否进行治疗主要取决于当时的转氨酶水平是正常还是升高的，如果是转氨酶升高，特别是转氨酶在80以上，400以内，这样的病人是非常适合抗病毒治疗的。
成军：但是转氨酶一直是正常的病人，他（她）处于乙肝病毒免疫耐受期，我们目前所使用的药物对这部分病人治疗效果比较差，所以暂时建议这部分病人不要进行药物治疗而要进一步观察。
主持人：所以要根据病人转氨酶水平进行治疗。
成军：转氨酶水平是一个重要的指标，有人说乙肝病毒DNA阳性、转氨酶正常的病人是不是都不需要治疗呢？如果这么较真的话，我们要对这部分病人进行肝组织活检。要看一看转氨酶正常、乙肝病毒DNA阳性，肝损伤的程度和情况，有一些转氨酶正常的病人有部分炎症或者坏死的情况，这部分病人也要进行治疗。
Chapter5: 免费免疫不是神话，乙肝将不再受歧视！
[br]主持人：您说病人的社会压力、心理压力大我是非常赞同的，我们有一些病人在社会、在家里受到歧视，甚至有的都不想活了，对这样的病人您有什么样的建议？
成军：我们要做两个方面的工作，一个是做社会的宣传，我们社会大环境要减少乙肝患者歧视，我们要为乙肝患者提供很好的环境，我们现在要全面建设和谐社会，其中也包括对乙肝患者的歧视问题。 [br]我们中华医学会传染病协会，对社会、病人也做了宣传，比如说我们最终要把乙肝免疫列入免费的免疫。这是非常优秀的提案，得到了党和人民很大的肯定的，这是中华医学会传染病协会做得很漂亮的一件工作。我们也对国家人事部关于体检标准的修订做了很重要的工作，很多人会参考这个标准的。我相信媒体和在线的朋友们要共同工作，减少对乙肝患者的歧视。
成军：第二，我们要对乙肝病人进行心理咨询和疏导，为什么有的病人得了这个病以后就痛不欲生，不活了，不工作了，不上学了，不找对象了。其实他（她）存在严重的心理问题，针对传染病患者面临的新的问题，我们北京地坛医院现在成立了心理咨询科，专门解决传染病患者所面临的心理问题。
成军：我们回想一下03年得了SARS的病人他们都吓坏了，觉得他们一下子就活不了了，像艾滋病人也有同样的心理问题，我们有机构和途径对病人进行疏导和咨询。作为病人我希望你通过合适的途径条理好你的心态，因为环境、社会毕竟是外因，要通过你的心理素质来体现，所以决定的因素是你自己的内因，所以请您好自为之。 [br]
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发表于 2005-7-23 00:31
