(四) 如何提高慢乙肝抗病毒治疗效果—联合疗法
干扰素作为慢性乙型肝炎治疗的首选制剂,其总有效率仅为20%~40%。因此,如何提高有效率和降低反跳率已成为目前研究的热点问题。其中,干扰素与免疫调节剂或其它抗病毒制剂联合治疗的研究较为活跃。
目前认为单用α干扰素对慢性乙型肝炎的疗效不够满意。主张与其它药物联合治疗可能提高疗效。常用的联合治疗采用α干扰素联合免疫调节剂,如胸腺素α1(日达仙)、胸腺肽、左旋咪唑涂布剂、乙肝疫苗等。亦可采用干扰素联合其它抗病毒药,如拉米夫定等。但联合治疗对慢性乙型肝炎的疗效,尚须进一步进行科学的临床验证。
在拉米夫定的临床应用上也是如此,由于拉米夫定的疗程长,停药后复发率高;长期治疗易发生病毒变异。因此,国内、外不少学者采用拉米夫定与其它药物联合治疗,如拉米夫定与α-干扰素联合治疗,国外少数报告认为联合治疗慢性乙肝的疗效并不优于单用拉米夫定,而不良反应明显增加,费用亦增高。但国内一些单位应用联合治疗的疗效优于单用拉米夫定,因此,尚无最后的结论。拉米夫定联合日达仙(胸腺素α1)治疗慢性乙肝,认为可以提高疗效。但尚须进一步临床验证。邬祥惠提出:氧化苦参碱与干扰素合用,不但可取得较好的疗效,而且可减少干扰素的不良反应。刘树林等用干扰素联合白细胞介素—2治疗慢性乙型肝炎的疗效观察,结果显示α~IF'N与IL-2联合使用具有协同作用,能激活和提高免疫功能,明显增强抑制HBV的作用,比单独用药疗效更好。陈如山用胸腺肽和干扰素联合序贯治疗对单用干扰素无应答的慢性乙型肝炎,24例患者先给予胸腺肽α11.6 mg,每日上午皮下注射1次,连续4天;第4天在注射T-α112小时后给予赛诺金(IFN-a1b)300万单位,肌注。自第2周起。每周有2天,先注射T-α1,1 2小时后再注射IFN-α1b。共治疗25周。结果24例中11例(48%)HBV—DNA阴转;治疗前HBeAg阳性的16例中,治疗后HBV-DNA阴转者10例(62.5%),该10例的HBeAg也几乎同时阴转;治疗前HBeAg阴性,抗-HBe和HBVDNA同时阳性的8例中仅1例阴转,表明重复应用干扰素的同时加用T-α1往往能取得良效。倪洪田等用单磷酸阿糖腺苷联合胸腺肽治疗慢乙肝远期疗效观察,结果显示单磷酸阿糖腺苷与免疫调节剂胸腺肽联合应用,可达到两种药物协同作用,从而提高抗HBV的疗效。
联合治疗已成为目前国内外治疗慢性病毒性肝炎的临床研究热点。联合疗法可望提高一定的临床疗效,但远期疗效还在观察中。值得指出的是联合疗法必须要有相应的理论作指导,治疗要在严密观察下进行。盲目的联合用药不仅浪费资源,而且会造成一些严重的不良反应。因此,联合疗法的研究有必要在慎重的前提下进一步扩大与加强。
(五)如何打破免疫耐受状态—乙肝病毒携带者的治疗
发现HBsAg阳性半年以上,肝功能始终正常者,可诊断为慢性HBsAg携带者,如肯定有乙肝病毒存在,也可称为慢性乙肝病毒携带者。对携带者目前尚无公认有效的治疗方法。早年用激素撤除疗法激发免疫反应,由于它的危险性大于有效性,这一方法现已拼弁。最近,国内一些专家就如何打破免疫耐受状态—乙肝病毒携带者的治疗问题进行探讨:
1. 田庚善教授对近年来的一些治疗方法进行了归纳如下:
⑴慢性乙肝病毒携带者的抗病毒治疗,原则上不用干扰素,特别是HbeAg阴性者。可考虑用拉米夫定,但是一定要和其他抗病毒药物和/或免疫调节药物和/或其他药物合用,以希望在发生耐药株之前出现e系统转换。另外也可试用其他抗病毒药物,如苦参素(注射或口服)、单磷酸阿糖腺苷、膦甲酸钠等。
⑵慢性乙肝病毒携带者的免疫调节治疗,近年来研究很多,大都处于探索阶段,但很值得试用和研究。
A、特异性免疫治疗:①乙肝疫苗加各种佐剂。国内外的材料均说明,乙肝疫苗本身就有一定的治疗作用,其机理尚不清楚,疗效不很好,因此目前多主张联用某些免疫刺激剂,如有人试验联用左旋咪唑搽剂(涂布剂)及潘生丁等。也有人主张联用各种佐剂,如各种细胞因子、卡介苗素、弗氏佐剂等;②乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白。每单位剂量中含60μgHBsAg和38μgHBIG,以氢氧化铝为佐剂,每3周肌注1次,共3次。其作用机理尚不太清楚,值得试用。③带有T细胞表位的乙肝疫苗和DNA疫苗报告比较多,目前国内外正在研究中。
B、非特异性免疫治疗:一般认为非特异性免疫治疗对慢性HBV感染可能没有作用,但胸腺素α1对慢性乙肝有一定治疗作用,提示非特异性免疫对治疗慢性HBV感染可能也起一定作用。常用的方法有:①左旋咪唑搽剂(涂布剂)。左旋咪唑是古老的细胞免疫增强剂,但口服不良反应较大,其涂布剂可减少不良反应,保留其增强免疫的作用,近年来应用较多,可能有一定疗效。②卡介苗及卡介苗素。卡介苗也是古老的免疫增强剂,但只能皮内注射,一旦注入皮下,可发生寒性脓疡。为克服这一缺点,有人倡导用卡介苗素,但疗效尚需进一步研究。③胸腺素α1(日达仙)及国产胸腺肽。日达仙对慢性乙肝有一定疗效。有的国产胸腺肽含有1%左右的T-α1,故有人认为应用大剂量胸腺肽(160-200mg),也可取得类似日达仙的疗效。④细胞介素类。如IL-2、IL-12等。⑤其他。如真菌多糖类,值得进一步研究。有人认为口服潘生丁可能有诱生干扰素的作用,也需要进一步证实。
有人担心,应用免疫调节治疗会引起病情恶化,当然这是可能的,应用干扰素也会出现这种情况,因此应当密切观察。一般认为,如只有血清转氨酶的轻-中度升高,而病人一般情况良好,则可能是有效的一种表现,可在密切观察下继续治疗;但如出现黄疸和/或明显的胃肠道症状,则应马上停药,并积极处理。最近也发现有的免疫因子,如IL-2、IFN-γ等也可通过非细胞溶解机理清除乙肝病毒,因此看来,免疫调节治疗也不定会引起病情恶化。
2. 最近,广空的张宜俊教授在南宁中医肝病会议上提出,打破免疫耐受的关键是在抗病毒治疗上实行三结合:即免疫疗法与抗病毒药物相结合;特异性免疫与非特异免疫相结合;促进树突状细胞(DC)功能与促进T细胞功能相结合。应按免疫耐受期、免疫清除(应答)期和HBV残留期三个不同阶段采取不同的治疗方法。分期标准为:
⑴免疫耐受期:ALT正常,肝损害较轻,高水平病毒血症,HBV-DNA为1~9×109~11cps/ml,HBsAg阳性,HBeAg阳性。
⑵免疫清除(应答)期:ALT波动,活动性肝炎,中水平病毒血症,HBV-DNA为1~9×107~8cps/ml,HBsAg阳性,HBeAg阳性或阴性。
⑶HBV残留期:ALT正常,肝损害很轻,低水平病毒血症,HBV-DNA为1~9×104~6cps/ml,HBsAg阳性,HBeAg阴性。
不同期的治疗措施:
⑴免疫耐受期:A、特异性和非特异性免疫疗法:①治疗性乙肝疫苗60ug肌注,1次/月×12。②胸腺肽120~160 mg静滴,5次/周×4周,以后2~3次/周×3~6个月。③PHGF120~180 mg静滴,5次/周×4周,以后2~3次/周×3~6个月。B、抗病毒治疗:在免疫治疗2~4个月后开始,用贺普丁或/和干扰素治疗6个月。
⑵免疫清除(应答)期:①治疗性乙肝疫苗60ug肌注,1次/月×12。②PHGF+胸腺肽各120~160 mg静滴1个月,以后胸腺肽40mg肌注,2~3次/周×3~6个月。③IL-2剂量5~10万U肌注,2~3次/周×3~6个月。④贺普丁(疗程视情况而定)。⑤PHGF颗粒剂1~2包,3次/日×6个月。
⑶HBV残留期:①治疗性乙肝疫苗60ug肌注,1次/月×12。②PHGF颗粒剂1~2包,3次/日×6个月。③胸腺肽40mg肌注,2~3次/周×3~6个月。④贺普丁(疗程视情况而定)。
以上疗法的疗效如何,资料中没有提到。总之,从目前看,无论是慢性乙肝还是慢性乙肝病毒携带者的治疗都必须采取综合疗法较好。
3.台湾对B肝带原者的研究
最近一期《新英格兰医学期刊》报道:由台湾中央研究院院士陈建仁领导,由台大医院肝炎中心主任陈培哲和台大流行病学研究所博士研究生杨怀一进行的一项研究表明:B肝e抗原是一项肝癌预测重要指标,对判断B肝带原者是否发生肝癌有非常重要的意义。
这项研究是通过对11893名30-65岁的台湾男性居民九年的追踪调查资料表明,B肝s抗原阳性者患癌率比阴性者高9.6倍,e抗原阳性者患癌率高60.2倍。这些人如果年龄增长到55岁以上发癌机率高达95.5倍。e抗原阳性者到70岁时,90%的人将以肝癌告终。而e抗原阴性者到70岁时肝癌罹患率为12% 。
对B肝带原者的治疗
① 台湾现有约300万人为乙肝带原者,其中约半数为e抗原阳性者。台湾学者指出:对这些人进行必要的药物治疗对预防原发性肝癌有十分重要的意义。虽然,现在对带原者还没有公认的有效治疗药物,但对他们进行一些适当的治疗还是有好处的。目前他们常用的药物有干扰素、肝安能(拉米夫定)、苦味叶下珠、虫草菌丝和小柴胡汤。他们认为对e抗原阳性者进行必要的治疗,有可能使一部分人e抗原转阴,防止另一部分人病情发展,这样能有效的降低癌变率。目前,他们常以上述药二联或三联进行治疗。
① 在台湾约有50-60%的B肝带原者有条件得到相应的治疗,但由于台湾对B肝带原者未列入“健保给付”计划,因此约有40-50%的人仍得不到适当治疗,其中一部分人有可能将发展成为晚期肝病患者。这一问题引起了台湾学者的重视和呼吁。
③ 另外,台湾学者研究认为:吸烟、饮酒和滥用药物对人体免疫功能影响很大。尤其对B肝带原者来说更为重要,他们提出戒烟酒和不滥用药物有利于e 抗原自动转阴,有利于改善B肝带原者的预后。
治疗进展
慢乙肝的治疗仍是一个世界性的难题,近年来一些新的药物和疗法正在进一步扩大验证,相信在不久的将来,慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎的治疗将会出现新的突破。现将慢乙肝的治疗进展简述于后:
一、新的一些抗HBV核苷类药物进入临床验证
核苷类药拉米夫定的成功问世,推动了其他核苷类药物的研发,目前至少已有7种抗HBV药问世(见下表),估计将于今后2~5年内陆续被批投入市场。这将会彻底改变慢性乙型肝炎治疗的思维和策略,明显改善病人的远期转归和结局,这对广大的病人是一个福音。
新研制的核苷类抗HBV药物
名称 推荐剂量/d 临床试验
阿德福韦(Adefovirdipivoxil) 10mg(30mg) 上市
恩替卡韦(Entecavir) 1mg(0.5mg) Ⅲ期
依曲西他平(Emtricitabine,FTC) 100mg或(200mg) Ⅱ/Ⅲ期
L—脱氧胸腺嘧啶(LdT) 100mg或(200mg) Ⅱ期
Ly582563(MCC-478) 待定 I/Ⅱ期
p—氟脱氧胞嘧啶 待定 I/Ⅱ期
克力夫定(Clevudine) 待定 I/Ⅱ期
理想的抗乙型肝炎病毒药物,至少应具有下列特点:(1)具有很强抑制HBV复制的效力。一般来说,服药后,病人血清内病毒载量要下降2 logl0—3 logl0以上。(2)安全性好,长期服用毒性低,与药物相关的严重不良反应发生率很低,无致癌或致畸胎作用。(3)作用持久,停药后发生反跳少。(4)耐药性低,HBV发生耐药性变异株的机率低。(5)同时具有激活宿主抗病毒的免疫应答。(6)最终清除体内的病毒,特别是能清除肝细胞和单个核细胞内HBV的cccDNAo目前开发的这几种核苷类新药与理想的药物尚有相当差距,但如能合理联合应用,包括与其他免疫调节剂的配合,仍可能取得较好的疗效。已进行了Ⅲ期临床试验的3种药中,阿德福韦对已产生拉米夫定耐药性(YMDD变异)的慢性乙型肝炎有效。经1年的临床试验尚未发现有变异株和耐药性为其优点,但该药有肾毒性,动物实验表明对肾上皮细胞的线粒体有毒性。30mg/d剂量时25%病人出现血清肌酐上升,剂量减至lOmg/d比较安全,但可能影响抗病毒效果。阿德福韦可能与拉米夫定联合应用是今后的发展方向。恩替卡韦对拉米夫定耐药病人(YMDD变异)也有效果,且每日剂量很小(0.5—1.Omg/d),但长期应用的安全性尚需进一步评估。FTC与拉米夫定有交叉耐药性,似乎发展前景不大。LdT、Ly582563等几种新秀,似乎抗病毒效力更大,但需通过临床试验来确定。
二、长效干扰素与脂质体干扰素
最近研制的PEG干扰素(Pegylated interferon,聚乙二醇干扰素,亦称长效干扰素),是大分子物质PEG与α干扰素的联结体。半衰期长,在血中可维持较长、恒定的有效浓度,每周注射1次,可以更有效地降低血清中病毒水平。国外应用PEG干扰素治疗慢性丙肝的疗效,优于一般基因工程干扰素,对于治疗慢性乙肝的临床试验已在国内外开始进行。脂质体干扰素与长效干扰素一样,都是干扰素的增效剂型,它们的共同特点是给干扰素加了个载体。脂质体干扰素是用脂质体包封干扰素而成的复合体,由于脂质体具有肝脏的靶向性,使其进入体内后不易被体液和酶破坏,在保持较高血药浓度的同时还能延长半衰期,使药物到达肝脏后再发挥作用,其优点是在提高疗效的同时降低了药物的副作用。脂质体干扰素也正在国内进行临床验证。
三、治疗性疫苗
1995年前医学界普遍认为,疫苗只作预防疾病用。随着免疫学研究的发展,人们发现了疫苗的新用途,即可以治疗一些难治性疾病。从此,疫苗兼有了预防与治疗双重作用,治疗性疫苗属于特异性主动免疫疗法。1998年国外开始用乙肝病毒基因转移鼠为动物模型研究乙肝病毒治疗性疫苗的抗病毒作用。同年在法国、日本也开始用乙肝病毒某些基因片段表达的多肽加上各种不同佐剂配制的治疗性疫苗作临床研究,观察这种多肽疫苗对慢性乙肝病毒携带者的治疗作用。其结果揭示,这种疫苗对乙肝病毒基因转移鼠有抗病毒作用,单一应用特别是与抗乙肝病毒药联合应用,对慢性乙肝病毒携带者有一定的疗效。1999年美国研制了新的多肽治疗性疫苗,并对这种治疗性疫苗的免疫学作用进行了深入研究。美国这一研究具有很大意义,因为这一研究中,作者提出了一些免疫学检测方法,这些检测方法不仅可以预测治疗效果,而且还初步证明,治疗性疫苗可以打破慢性乙肝病毒感染患者最主要的免疫学反应紊乱,即对乙肝病毒及其抗原不产生免疫应答—免疫耐受状态。
免疫耐受是造成慢性乙肝病毒携带者呈持续病毒感染状态的主要原因之一,也是治疗上最难解决的问题。现有治疗慢性乙肝的抗病毒药对慢性乙肝病毒携带者疗效不佳,其主要原因是这些抗病毒药可以抑制乙肝病毒复制,但不能清除乙肝病毒;对机体的免疫耐受状态的逆转没有肯定的作用。
从发展趋势来看,乙肝病毒治疗性疫苗将成为本世纪对慢性乙肝病毒感染特别是慢性乙肝病毒携带者治疗研究领域的热点,它与现有抗乙肝病毒药物的联合应用,将成为一种新的治疗方法。
治疗性疫苗被认为是抗病毒治疗的一个重要方向,已有研究者进行了探索。其中DNA疫苗和HLA限制的识别HBc表位的细胞毒T淋巴细胞疫苗能够活化细胞和体液免疫应答。在转基因鼠中,这种治疗性疫苗能够打破免疫耐受,但人体研究尚待开展。
四、基因疗法
慢性肝炎的根本原因,是肝细胞内病毒复制和表达的持续存在,病毒抗原诱发机体的免疫反应造成肝脏炎症损害。要从根本上解决病毒性肝炎的问题,应从基因水平上寻求阻断、抑制、甚至清除肝炎病毒是个非常重要的思路。基因治疗是生物学领域中研究的一个热点,解放军第302医院传染病研究所还成立了基因治疗研究中心,专门进行乙肝基因治疗的研究。
基因治疗就是用正常或野生型基因校正或转换缺陷或致病基因的一种分子生物学水平的治疗方法。传统意义上的基因治疗(gene therapy),是指目的基因导入靶细胞以后与宿主细胞基因发生整合,成为宿主细胞遗传物质的一部分,使目的基因的表达产物起到对疾病的治疗作用。近些年来,采用某些基因转移技术,即使目的基因和宿主细胞的基因不发生整合,目的基因也能暂时表达,起到一定的治疗作用。为了与传统意义上的基因治疗相区别,这种目的基因不与宿主细胞基因组发生整合,以暂时表达产物发挥治疗作用的方法,就是我们现在所称的基因疗法(gene therapeutics)。
基因治疗中根据针对宿主病变细胞基因采取的措施不同,可分为基因转换(gene replacement),基因修正(gene correction),基因修饰(gene augmentation),基因灭活(gene inactivation)和基因疫苗(gene vaccine)等五大策略。基因灭活和基因疫苗是阻断和抑制肝炎病毒基因复制和表达的重要基因治疗手段。
基因治疗的条件包括:目的基因的获得,靶细胞的选择以及将目的基因导入宿主细胞基因的高效转移手段。基因治疗的步骤包括:目的基因的准备、受体细胞的培养、载体的选择、将目的基因导入到靶细胞的手端等。
病毒性肝炎的基因治疗研究虽然取得了一系列的进展,但是,由于病毒性肝炎的发病机制还没有完全了解清楚,目前基因治疗在病毒性肝炎治疗中的应用远未达到理想水平。病毒性肝炎的基因治疗一方面取决于基因治疗技术本身发展的速度和状态,另一方面也取决于病毒性肝炎发病机制本身研究的深入程度。目前,慢乙肝基因治疗的研究,基因疫苗将是率先用于临床治疗的一种基因治疗手段。除基因疫苗外,基因疗法主要还有反义核苷酸和核酶。
反义策略是应用与HBV DNA和RNA互补的反义分子(antisense)或核酶(ribozyme) ,终止HBV DNA或RNA的转录和翻译过程而阻断病毒复制成熟。反义治疗的优势是高度选择性,并可以设计多位点互补分子而减少耐药性的发生。但目前反义治疗的主要障碍是,反义分子在体内被核酶迅速降解而达不到治疗目的,需进一步开发有效的给药途经和方式。
核酶(ribozyme)是一种具有酶的催化作用,能够在GUC等特定的核苷酸序列的下游切割RNA分子的一类小核酸RNA分子,核酸RNA分子与底物RNA分子以碱基对的方式进行结合,保证了核酶作用的高度特异性。同时,核酸与底物结合形成的酶学活性中心,可对底物进行切割,破坏其结构。这样,经切割的RNA链再也不能作为翻译蛋白质的模板,也不能作为逆转录的模板进行核酸的复制。核酶裂解物RNA高度特异性,高效裂解RNA底物的性质,作为抗病毒基因治疗的新型分子,受到了广泛的重视。认为核酸技术是抗病毒基因治疗方案设计中重要探索方向。
这种基因治疗的策略已经过较为周密的细胞及动物水平的系统研究,美国已于1994年夏天开始抗HIV基因治疗的I期临床实验。
1990年,Sarver等首次构建了HIV特异性核酶的重组表达载体,并在细胞内,细胞外成功地对HIV RNA进行了切割,以及抗HIV基因治疗的实验研究。抗HBV的核酶基因治疗也顺利进行。1992年,Chen等设计了9靶位的抗HIV核酶及Weizsacker等设计了3靶位抗HBV的核酶,使核酶的抗病毒技术日致成熟,成为抗病毒基因治疗中又一重要的研究方向。想信核酶抗病毒基因治疗途径在未来的抗病毒基因治疗研究中发挥更大的作用。
五、新研制的抗HBV药物
Terrault等发表评论文章指出,葡糖苷酶抑制剂衍生物可能是一种具有发展潜力的抗乙肝病毒(HBV)的新药。 最近,有两种新的葡萄糖苷酶抑制剂衍生物N-壬基-脱氧野尻霉素(DNJ)和N-壬基-脱氧半乳糖野尻霉素(DGJ)问世。在葡萄糖苷酶抑制剂N-壬基-DGJ的作用下,病毒糖蛋白可发生错误折叠,减少HBV的释放。在实验浓度下,N-壬基-DNJ和N-壬基-DGJ能够使HBV的DNA合成分别减少8/9和14/15。它们的抗病毒活性次于拉米夫定,与其它核苷酸类似物相当。该药可能是通过干扰前基因组RNA衣壳的形成,加速病毒核心颗粒的降解,影响前基因组RNA逆转录酶而发挥治疗作用。此外,两者还可抑制病毒蛋白的合成,导致核蛋白错误装配。因此,它们弥补了核苷酸类似物作用的不足,而且没有后者的缺陷,如干扰核酸合成、线粒体毒性等不良作用。美国Jefferson医学院生化和分子药理系的Mehta等研究了亚氨基糖抑制剂抗HBV病毒的机制后发现,亚氨基糖可阻断HBV释放,但不会抑制连接N端的糖加工过程。虽然N-壬基-DNJ是内质网葡萄糖苷酶的抑制剂,但它在对内质网葡萄糖苷酶功能无影响的浓度下仍能保持抗病毒活性。该实验证实了以下假说:N-壬基-DNJ在不影响糖加工过程的情况下,仍能保持抗HBV活性。同时,有资料提示,N-壬基-DNJ在病毒包膜形成之前,可阻止HBV前基因组RNA的衣壳形成。作为新的抗HBV药,N-壬基—DNJ和N-壬基—DGJ作用机制独特,弥补了核苷类似物作用的不足,而且没有核苷类似物的缺点,如干扰核酸合成,线粒体毒性等。
2005-3-15 2005-6-10 http://www.lzgbw.com/ky/default.asp?classid=35,&id=2005031500015
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