肝癌的发病原因、治疗及康复(樊嘉教授讲课材料)

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陪妻去听了樊嘉教授的讲座，又在樊教授那里治病，后来看到这篇讲课材料，觉得不错，贴上来与各位同赏。

肝癌的发病原因、治疗及康复

樊嘉 复旦大学附属中山医院副院长、肝肿瘤外科主任、教授

中国是肝癌发病大国，发病率和死亡率占全球45％。以往把肝癌称为"癌中之王"，因为它的恶性程度很高，病情发展很快。

肝癌的发病与肝炎密切相关，与酗酒等不良生活方式也有关。一旦患上肝癌，治疗难度高，预后差。

　　今天我受上海市医学会和新民晚报社所托，给大家谈一谈关于肝癌方面的一些知识和现代治疗手段，以及我们如何正确地认识肝癌，得了肝癌以后怎样进行治疗和康复。

肝癌的发病及诊断

肝癌在我们国家的发病率居癌症的第二位，所以是第二位的癌症杀手。癌症杀手第一位，在城市是肺癌，在乡村是胃癌。每年新增肝癌患者是11万，这个数字不一定正确，有的统计是20～40万，还有的甚至达到100万。总之我们国家是一个肝癌大国，我国肝癌占全世界死亡率和发生率的45％，接近一半，所以我们国家肝癌研究水平在世界上也是领先的。肝癌的发病人群以中年男性、在35～55岁左右比较多，现在发展到30～60岁之间。我们发现的最小病例是3岁的小男孩，原发性肝癌，当时在新华医院做的手术。小男孩肝癌并发肝硬化，说明他在母亲体内就已感染了乙肝病毒。

以往把肝癌称为“癌中之王”，现在这样称呼不多了。为什么曾经称之为“癌中之王”呢？因为它的恶性程度很高，病情发展很快。以往对肝癌的诊断手段不够好，没有B超、CT、磁共振，没有血性检验。在座的可能大多是肝癌患者，现在你们都知道一个甲胎蛋白就是AFP，以往对这个指标也没有充分的认识，所以一旦发现肚子疼痛，或者胀痛，去医院检查的时候就已到了晚期，到了晚期一般3～6个月就不治而亡了，所以认为它是"癌中之王"。肝癌不像其他肿瘤如胃癌、食管癌、肠癌、肺癌，这些癌种症状比较早可以发现，比如吃饭梗阻了，大便有血了，有咳嗽并痰中带血了等等，肝癌的肿块达到10～15cm都可能毫无知觉，人也不消瘦，食欲也不减退，活动也正常，仅仅觉得容易疲劳，而疲劳在平时活动多、工作紧张也容易发生，所以肝癌的发现往往较晚。发现后，病情发展较快。认为好像肝癌发展比其他癌种快，其实不是，而是发现的时候就已经比较晚了。下面我们逐一分析，让大家对肝癌有个全面的认识。

肝癌的一般预后

肝癌的治疗难度较大，预后较差。不像胃癌、食管癌患者，手术切除一段肠道后，对饮食和消化影响不会很大，营养也可以跟得上。肝癌很多都是肝炎和肝硬化的基础上发展成的，所以手术对肝脏的创伤比较大，治疗难度就变大了。

手术要考虑病人的肝脏是否耐受？术后剩余肝脏的肝功能可以代偿吗？有时候，肿瘤切除掉了，肝脏却不能代偿，有些病人就会因肝功能衰竭而死亡，所以疗效较差。疗效差的原因不是肿瘤的控制不好，而是因为伴随有肝炎和肝硬化，在治疗肿瘤的同时，对肝脏也是一个打击，这个打击导致肝功能衰竭。一般说中晚期的肝癌发现后如不做治疗，生存期是3～6个月。

肝癌的病因

每个病都有病因，绝大部分肿瘤的病因，目前还不是十分明确。不过肝癌的发病原因比较清楚，与肝炎关系密切。当然并不是说肝炎就一定导致肝癌，而肝癌也并一定由肝炎引起，一般90％～95％肝癌患者的肝炎病毒呈阳性。

肝癌的其他因素有酗酒、寄生虫感染、药物、黄曲霉素、化学制剂等。黄曲霉素以前提得比较多，在霉变的花生、玉米等食物中含量较多，吃下去以后进入肝脏，容易发生肝癌。

肝癌发病与肝炎病毒关系密切。肝炎病毒很多，有甲肝、乙肝、丙肝等等，在我国比较多见的是乙肝，我国乙肝病毒表面抗原阳性（HB-SAg）的很多，而在日本和西方国家，丙肝病毒的阳性人群较多。据调查，我国乙肝高发区与肝癌高发区是一致的，而肝癌组织内，也可以发现乙肝病毒，说明肝癌和乙肝病毒关系密切。下面我简单介绍一下乙肝病毒是怎么引起细胞癌变的。

乙肝病毒可以入侵肝细胞的细胞核内，整合到肝细胞的DNA上，导致肝细胞在分裂和复制的时候出现突变，突变以后就变成癌细胞了。所以肝癌与乙肝病毒关系非常密切。现在大家看到的世界地图，就是世界范围的乙肝病毒分布图，中国、非洲是比较高的；再看另一个图是肝癌的发病分布图，可以看出，肝癌分布与乙肝病毒分布基本是一致的。我国处于高发地带，而研究水平也比较高。

丙肝在日本发病率最高，肝癌患者15～80％可检查到丙肝病毒阳性，而且患丙肝很容易发生肝硬化，也很容易发生肝癌。丙肝比乙肝更可怕，丙肝发生肝硬化的时间比乙肝还要短，发生肝癌的几率比乙肝也高得多。我国丙肝的发生率也是比较高的，现在丙肝患者占肝炎患者的5％～15％。丙肝治疗比较好的就是干扰素，如果干扰素可以将丙肝病毒变阴性了，那发生肝癌的几率就会小很多。现在不管是丙肝还是乙肝患者，用干扰素治疗效果都是比较好的。

肝癌与肝炎病毒95％是相关的，与乙肝、丙肝和丁肝相关，与甲肝无关。上海1987年甲肝大流行，患过甲肝的人不必恐慌。甲肝是自限性的肝炎，甲肝治愈后，体内产生抗体，一般不会再发甲肝。患乙肝后没及时治疗，没注意休息，就变慢性肝炎，慢性以后再不治疗就变肝硬化，再不注意治疗，病毒很高，经常刺激肝脏，损伤、增生、再损伤、再增生，反复如此，肝硬化就越来越明显，就会发生结节，结节越来越大，在这个基础上就容易发生肝癌。肝炎的病人发生肝硬化的比例是10％，肝硬化发生肝癌的比例差不多也是10％。我们如果积极治疗，就可以阻断肝炎发展到肝癌的中间过程，所以要求大家重视肝炎，积极治疗，就可以预防肝癌。

肝癌的特点

刚才说过，肝癌早期一般没有什么症状和体征，往往合并肝炎、肝硬化的症状，比如蜘蛛痣。一般能获得长期生存，十几年甚至几十年的，往往是早期发现、积极治疗的。肝炎、肝硬化的病人属高危人群，发病率高，有家族史的也高。高危人群的发病率是一般人群的11倍（上海统计数据）。35～59岁的乙肝患者，特别是有肝硬化、有肝癌家族史的，尤其是母系有乙肝的（乙肝往往是垂直传染，真正横向传染的不是很多），还有就是长期酗酒者，本身有肝炎再长期酗酒，就很容易发生肝癌。

肝癌的诊断

对肝癌提倡早期发现、早期诊断、早期治疗。怎么早期发现呢？对高危人群要定期体检，乙肝患者一般不要超过半年，有肝硬化的不要超过3个月。一般查甲胎蛋白和B超，检查也很简单，没什么创伤，早期检查一般能早期发现，就可以实现早诊断、早治疗，早治疗就可以治愈，效果比较好。

有些诊断，是通过症状，比如肿瘤长在肝包膜下，把包膜胀起来了，肝区右肌肋骨隐隐作痛，有的食欲较差、乏力，而肝炎、肝硬化门静脉高压的病人也会有这种症状，所以不是肝癌的特异症状。

体征有包块：有包块的往往是肿瘤长得比较靠下，比较浅表，或者是到了晚期，也可扪及包块，一般是没有包块的。

还有一个早诊断是针对有慢性肝炎病史的，可以通过甲胎蛋白、现代影像学。现代影像学对95％的肝癌都可以诊断，所以有时候不需要通过穿刺。B超80～90％可以判断，如果模棱两可的，可以通过彩超，看看肿块内有没有血流，如果有血流，就怀疑是恶性的，没有血流则恶性的可能性不大。现在CT的精度越来越高，越来越好，有螺旋CT，有2排的甚至64排的，一下就把64层全部扫完。原来是1cm一层，现在是3mm～5mm一层，对一些小的肿瘤也可以发现。核磁共振（MRI）对一些性质不太确定的，可以定性，病人也可以及早诊断。再一个叫DSA，即血管造影，通过肝脏造影，如果有肿瘤的，就会显像变亮，不过这个是有创伤的。如果上面的诊断还不能明确，可以通过病理检查，一般就是穿刺。但是穿刺有很多负面影响，容易出血，肿瘤容易播散，所以现在一般不提倡穿刺。95％以上的都能做到明确诊断。

肝癌的治疗

肝癌的治疗现在有很多种方法，我们强调肝癌的综合治疗。没有哪一种方法是绝对的、十分有效的，往往是一种方法结合另一种方法甚至几种方法，我们称为1＋1＞2或者是1＋1＋1＞3的功效。比如，肝癌可以手术切除，我们先检查肝脏功能，功能好，就手术切除。能切除的首选切除。如果不能切除，比如肿瘤较大，靠近血管，虽然能切，但肝功能不好，我们就不做手术，用介入的方法。从股动脉插管进入肝动脉，然后打碘油和化疗药物，把供应肿瘤营养的血管切断，这样肿瘤就坏死了，这就是介入的原理。还有如酒精注射、微波注射、冷冻射频，这些都是局部治疗。在B超或CT引导下，通过穿刺进入肿瘤内部，打酒精，酒精可以固定蛋白质，可以将肿瘤杀灭，这样的方法一般适合3cm以下的肿瘤，不能做手术、位置较深，或者是原来做过手术后又复发了，再切困难，或者肝脏功能不好，不能切除也不能做介入治疗的。至于微波治疗、冷冻治疗、射频治疗等，道理和打酒精一样，局部将肿瘤杀死。

手术治疗 在心、肺、肾等各主要脏器情况良好，肝功能允许手术的条件下，应首选手术，手术后再配合介入、中医等其他治疗手段，能提高病人的生存率及生活质量。

基因治疗 有些肿瘤的基因治疗已经进入临床，有的还没有。

基因治疗的设想非常理想，但它有很多副作用，现在还不知道它有多少副作用。所以它对肿瘤的控制，估计要过几十年才能成熟。

化疗 以往用化疗治疗胃癌、乳腺癌等，各个癌种对化疗的敏感程度是不一样的，原发性肝癌对化疗不敏感，所以一般对肝癌不用全身化疗，最多用点局部化疗，通过介入的方法，将化疗药物注入肿瘤内部。现在有些药物有一定的效果，但不是普遍起效。

放疗以前认为放疗对肝癌效果不好，但现在设备先进了很多，我们听到的X刀、伽玛刀其实都是放疗，这些放疗仪器可以针对肿瘤的深度和形状把放射线调整成对应的深度和形状，然后专门对肿瘤部位进行大剂量的放疗。

导向治疗 通过同位素从血管打进体内，进入血管后仅仅到达肿瘤部位，不到达其他地方，到达肿瘤部位后通过同位素的放射作用，把肿瘤杀死，这种方法以前比较少，现在慢慢研究多起来了，但是目前它的效果还没有前面的几种方法好。

激素治疗 因为肝癌病人男性发病率高，女性较少，是8：1的差距，所以有人研究用雌激素治疗。

免疫治疗 免疫治疗目前不作为主要手段，但它可以作为一个辅助手段，比如干扰素等，可杀病毒抑制肿瘤。

肝脏移植 一般对肝肿瘤不是很大、肝功能不好、其他治疗方法无法实施的病例，我们使用肝移植后，效果还是不错的。

中医药治疗 很多病人手术后问，要不要接受一些中医中药的治疗，我认为中药是很好的，中医药讲究扶正。有些中药，例如双灵固本散，不少病人服用，效果还是不错的。

对肝癌的治疗方法很多，但方法越多，说明治疗的效果就越不好，如果一个癌种就一种治疗方法能够解决的，效果肯定不错，正因为各种方法都不理想，所以才会产生很多不同的方法，所以我们提倡要综合治疗。

肝癌治疗上存在的难点是，能够进行手术切除的，只占肝癌发病人数的10％～15％，绝大多数的肝癌病人是不能实施手术的，有的是晚期，有的多发，有的肝功能不好。而且切除后，复发率很高，达60％左右。所以往往在手术切除时做一些影像学检查，当时没有检查到的，过了6～8个月又出来了。肝癌有个特点是，肝硬化和病毒是全肝都有的，肿瘤是多中心的，有的快有的慢。所以肝癌光靠手术切除不能解决问题，要综合治疗。综合治疗就要根据病人的身体情况、肿瘤的病理类型和病期，有计划地合理地应用现代化的治疗手段，有机结合治疗手段，取长补短，进行个体化治疗，目的是大幅度提高治愈率和改善肝癌病人的生活质量。

以外科为主的综合治疗，根治性切除以后，通过介入、免疫治疗、生物治疗，有癌栓的可以放射治疗，预防复发。有的不能根治性切除的，采取姑息性切除。主要是无法完全切除的，剩下一些残存无法彻底清除，深部无法切除，只能进行一些射频治疗、微波治疗或者酒精治疗，这个叫姑息性切除。姑息性切除后一定要进行综合治疗，延长生存期，实现带瘤生存。有很多病人带瘤生存得也很好，没必要害怕。

康复注意事项

手术切除以后或者接受其他治疗的，2～3个月一定要到医院检查一次，适当休息，劳逸结合，不能喝酒不能抽烟，适当吃一些药物。

食物要多样化，以植物性的食物为主，鱼类、肉类、禽类适当摄入。有人说鸡不能吃，没有这回事，都可以吃，肥肉尽量不要吃，荤油少吃，吃一些素油、色拉油。食物低脂低盐，不要吃得太咸，因为肝脏不好的病人，容易有腹水，钠太高了容易造成水钠出流，引起腹水。适当参加一些体力活动，不要吃多动少，要保持适宜的体重。食物一定要熟吃，不要吃生的。有肝病的患者往往消化能力不太好，吸收不太好。门静脉高压引起胃粘膜病变，粗的、硬的食物吃下去以后很容易把血管弄破，所以有不少肝炎、肝硬化、肝癌病人，很容易引起消化道出血，一旦出血，抢救也来不及，所以要注意。多吃一些大蒜、胡萝卜、芹菜、柑橘、甘蓝、黄豆。美国《时代》杂志列出十种最佳食物是番茄、菠菜、葡萄、坚果、花椰菜、绿茶、大蒜、蓝莓、燕麦、鲑鱼。要记住避免疾病、维持健康的饮食原则是三低二高：低油、低盐、低糖，高钙、高纤维。

（选自本报和市医学会、绿谷集团合办的“4·15肿瘤防治宣传周"大型科普报告会）