乙肝治疗 缘何失败

特务小强

目前被国内外专家公认的疗效确切的抗乙肝病毒药只有α干扰素和拉米夫定， 国内近年又推出了苦参素。其他几种抗乙肝病毒药如单磷酸阿糖腺苷、膦甲酸钠等 ，虽有一定的抗乙肝病毒作用，但因副作用多等原因，临床应用不多，有的在国外 已被淘汰。评价抗乙肝病毒药的标准首先是有效（抑制和杀灭乙肝病毒），其次是 副作用小，病人可以长期应用。然而，符合上述条件的药物还不多，所以，从医生 到病人都要珍惜现有的抗乙肝病毒药物。慢性乙肝是个非常复杂的疾病，即使应用 了抗乙肝病毒药，治疗也可能失败，主要原因有如下几条。 　　适应症不妥不管干扰素还是拉米夫定，都有严格的适应症，不是所有的感染乙 肝病毒的人都能应用。这两种药共同的适应症是慢性乙肝病人，转氨酶升高达正常 值上限的2～10倍，肝脏炎症反应明显者。这时病人正处于“免疫清除期”，即体 内的免疫功能启动，对乙肝病毒发起围剿和清除，此时应用抗病毒药助一臂之力， 效果显著。在“免疫耐受期”，转氨酶正常或少许超过正常值，肝脏炎症轻或无， 例如乙肝病毒携带者，体内免疫功能对乙肝病毒“熟视无睹”，这时应用任何抗病 毒药也是枉然，对此，干扰素、拉米夫定的效果极为有限。 　　如果适应症选择准确，疗效会明显提高，选择不当，滥“干扰”、“滥抗毒” ，不但不能收到满意疗效，还会挫伤病人的治疗信心，或对抗病毒治疗产生抵触情 绪，并制造“抗病毒无效论”，影响乙肝病人正常用药。 　　抗乙肝病毒药物有局限性慢性乙肝并非用上干扰素或拉米夫定就万事大吉了， 更不是用药后一定会康复。其实，抗乙肝病毒药都有其局限性，目前所有抗病毒药 都对乙肝病毒复制的原始模板（cccDNA）无效，一旦停药，乙肝病毒就很快以ccc DNA为模板继续复制，结果大量新生乙肝病毒又猖獗起来，造成肝病复发。医学家 们指出，如坚持长期用药，最大限度地压制体内病毒的复制，再加上自身的免疫功 能参与，方可最终将病毒清除，患者才有可能康复。 　　慢性乙肝病人的用药，必需消除速战速决、一蹴而就的观念，要有长期用药的 准备。“速效论”是假话，不能相信。 　　抗乙肝病毒药的另一个局限性为病人对其“应答率”不是100％（应答指病人 用药后HBeAg转阴，抗－HBe转阳，HBVDNA转阴，转氨酶正常），干扰素治疗慢性乙 肝的“应答率”在40％左右，而远期应答率仅为30％左右。拉米夫定治疗慢性乙肝 时，用药1年，HBeAg转阴率不到20％，发生抗－HBe转阳者仅15％左右，尽管HBVD NA转阴率高达96％～100％，但HBeAg不转阴或抗－HBe不转阳，就易于复发。因此 ，我们既要看到抗病毒药的有效性，也要了解其局限性，正确认识这些药物，不能 因其“局限性”而弃之不用，也不能因其“有效”而盲目乐观。 　　药物的毒副作用“是药三分毒”，抗乙肝病毒药也有毒副作用，这又往往因人 而异。应用干扰素除可引起流感样症候群之外，还可引起白细胞、血小板减少，也 有脱发、抑郁等情况发生，有时因为毒副作用使治疗受挫。拉米夫定有时可引起胃 肠道反应。 　　乙肝病毒变异慢性乙肝是个复杂多变的疾病，在抗病毒药物作用下和人体免疫 压力下，病毒常常发生变异，这可导致治疗失败。治疗过程中、患者病情也经常波 动，出现反复，这不一定归咎于抗病毒药物的应用。另外，慢性乙肝病人的免疫功 能失调，在治疗中可发生“混合感染”，如乙肝＋丙肝，乙肝＋丁肝，乙肝＋甲肝 等，或乙肝合并脂肪肝，有时又因滥用药、饮酒等，使病情复杂，治疗更困难，这 都不是抗病毒药的过错。分析和找到失败原因再采取措施，仍然会取得疗效。 　　在应用抗乙肝病毒药过程中，要细致观察，多方分析，抗乙肝病毒药不是“万 能灵药”，其他药物如抗肝纤维化、调节免疫功能方面的辅助用药也是非常必要的 。治疗乙肝失败，不能否定抗病毒药物，大家也不可苛求抗病毒药。乙肝治疗学发 展至今，最大的进步是确立了抗病毒为主的综合治疗战略，如果不去抗病毒，就要 走回头路，千百万乙肝病人将无所适从。当然，对抗病毒药的不足，科学家早已察 觉，现在正深入研究和开发更有效的抗病毒药，应当说前景是乐观的。 辽宁锦州市传染病医院主任医师 王振坤 (.00026000W03.)