布衣谈乙肝与肝移植(转贴自器官移植城)

不死鸟

预防肝移植后乙肝复发的关键要素!

转贴自器官移植城，作者：布衣 1. 移植前的抗病毒治疗,使HBV-DNA转阴性,或者至少降低到最低水平. 这对预防复发是非常重要的因素. 因为如果移植前的DNA如果很高,复发风险非常高. 2. 移植手术中,在无肝期的时候(就是病肝取出后和新肝置入前,静脉滴注大计量的乙肝抗体(HBIG) 我们移植中用10000单位静脉的HBIG. 这样就可以在新肝置入前把血液中的所有病毒抗原全部中和干净, 为预防复发创造良好环境. 3. 移植后的第一周,要每天大计量用乙肝抗体静脉,我们用每天10000单位,连续七天,控制抗体滴度在1000左右, 然后每周检测滴度,保持抗体在1000达三个月,然后抗体调节在500三个月, 然后调节在150-200以上. 4. 同时服用拉米100毫克/天. 5. 对于高风险的病人, 同时服用阿德, HBIG抗体滴度保持在500以上.

[此贴子已经被作者于2005-4-22 20:21:28编辑过]

nickcava

“在新肝置入前把血液中的所有病毒抗原全部中和干净”

此观点有错误

HBIg无法完全清除血液中的HBV ccc DNA，更无法清除肝外单核细胞系统（主要是巨噬细胞）中的HBVDNA

“对于高风险的病人, 同时服用阿德”。好像没有中心这么做哦

不死鸟

以下是引用布衣在4/1/2005 10:57:30 PM的发言： 通过大量的移植, 我们得到几个经验:

我们知道有些因素的存在可以预示移植后感染复发的可能性非常低而预后良好.

1. E抗原阴性的, 预后好, 重新感染机会小. 2. 乙肝病毒DNA 阴性的, 再感染机会少. 3. 爆发性乙型肝炎的, 几乎很少再感染的. 4. 如果同时存在丁肝的感染, 那重新感染乙肝的可能性少. 5.

不死鸟

quote]以下是引用布衣在4/3/2005 8:50:05 PM的发言： 移植后乙肝病毒再感染的问题:

再感染的证据: HBsAg 阳性, 或者 HBeAg, DNA 阳性, 或者, 病理活检查到, HBcAg, 和, HBsAg.

再感染的后果: 1-2年内发展成为肝硬化, 速度明显较普通的硬化过程加速.表现为:纤维变性胆汁郁积性的肝炎(FIBROSING CHOLESTATIC HEPATITIS) 病理活检有很高的HBcAg, HBsAg

有些病人, 移植后HBsAg阴性, 但DNA 阳性, 这些病人特别需要抗病毒的预防. [/quote]

不死鸟

以下是引用布衣在4/3/2005 9:04:15 PM的发言： 移植后乙肝再感染的预防:

干扰素不适合用于移植后的病人. HBIG单独治疗有一定的复发比率. HBIG的问题是每个病人的需要量不同, 甚至相同计量每个病人在不同时期浓度也变化很大.

再感染乙肝的病人的抗体滴度都很低, 但为什么低不确定. 是因为注射量不足? 或者是因为病毒产生了复制然后中和了本来足够量的血液中的抗体? 没人知道答案.

HBIG治疗费用昂贵: 在北美治疗的第一年需要20万美金. 所以目前很多中心在用肌肉注射代替静脉注射. 价格下降.

有公司在试验制造长效的HBIG, 注射后在较短时间内就能够达到需要的抗体浓度. 而且半衰期比较长. 目前用的抗体都是多克隆的.

有单克隆的抗体,效果一般.有很高的重新感染的比率.

不死鸟

HBIG长期治疗后的病毒变异报道:

有报道说长期应用HBIG后有病毒变异的可能性, 但比率极低.
变异区发生在HBsAg区的决定表位"a"位点.

变异后, HBIG的结合能力下降. 变异率和应用HBIG的时间长度有直接关系. 变异会导致复发甚至相反的后果.


具体的在应用HBIG多久后会有多高的变异率, 没有相关数据. 只有个案报道.

我们从来没见过HBIG诱导的变异.

不死鸟

乙肝硬化肝移植后乙肝疫苗的应用问题:

在移植病人中应用疫苗的目的是降低或者免去长期应用乙肝免疫球蛋白的经济负担.

哪些病人可以试验应用疫苗(临床试验报告的标准, 不是普世公认的标准).
1. 肝移植前的没有病毒复制的受者. 就是说: HBeAg和DNA阴性的只有HBsAg阳性的病人.
2. 移植后接受了至少18个月的HBIG和拉米治疗的病人,而且没有再感染的发生.
3. 肝功能正常的.
4. 在试验应用疫苗的时候, 免疫抑制计的药物计量已经降到最低.
HBIG和疫苗可有时间上的交叉.
疫苗的注射有时候需要两个周期.就是双倍的计量.

有临床报告说在他们的试验病人中有64%的人的抗体滴度可维持在10IU/L以上.

不死鸟

移植后抗病毒药物治疗:

移植后单独应用拉米夫定

60%的病人在移植后三年可保持HBsAg的阴性. 但21%的病人发生YMDD病毒变异.

关键的问题是在移植前什么时候开始抗病毒治疗?

因为抗病毒治疗导致的变异率随时间而增加. 提前治疗的时间越长, 变异的可能性越大. 移植后越麻烦.

有报道认为: 再移植前比较短的时间开始应用抗病毒治疗, 在移植前把DNA降低到零. 而且还没产生变异,是最理想的要求. 移植后迅速停用激素也和低复发率有很大关系.
另外应用接受免疫疫苗的供体器官和低复发也有很大关系.

香港报道: 66%的接受有注射过疫苗的供体的移植受者有持续的自身抗体的产生.

不死鸟

联合HBIG和拉米夫定:

效果远好于任何单独治疗.
但没人知道真正的需要的计量和抗体滴度是多少.
低计量的如(澳州, 每月注射400IU). 高计量的如美国的加洲(UCLA)10,000IU/月), 中等计量的欧洲,  无论是高,或者中低计量,结果都大致相同.

HBIG的计量要求和移植前的治疗情况和是否有病毒变异和药物耐受有关系.

土耳其人比较会发明:

他们用低计量的HBIG和高计量的拉米, 记得LIVER411介绍过一篇文章就是这个报道.
他们在无肝期给4000IU, 然后400-800IU每天连续10天.
拉米每天300毫克.

10天后HBIG200-400IU/ 每2-4周.

他们跟踪病人21个月,乙肝再感染率3/78 (4%)... 他们认为很低的感染率.

不死鸟

其他的比较新的抗病毒药物:

Famiciclovir (泛昔洛韦): 报道和HBIG和用的效果不比单独用HBIG好多少.
Adefovir (阿德福韦): 用语治疗拉米夫定变异的病人, 10毫克/天. 没有变异的情况. 但血肌苷可能会升高. (只有一例变异报道:N236T变异, 但对拉米, Entecavir仍然敏感