急性肝功能衰竭颅内压增高的处理及其病理生理基础

贺普丁1978

第二军医大学附属长海医院感染科(200433) 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　梁雪松 万谟彬 　　急性肝衰竭（ALF）患者发生肝性脑病是判断其预后的关键。肝性脑病以意识水平的快速恶化，颅内压（ICP）增高和中枢灌注压降低为特征，神经病理学改变为脑水肿。目前有关脑水肿的病理生理机制还不清楚，但可能是多因素的。颅内高压同多脏器功能衰竭相关，因此对ICP增高的处理常需综合考虑多脏器功能改变。 　　一、 ALF伴ICP增高的预后 　　虽然缺乏有关ICP对ALF患者影响方面的资料，但据目前的研究结果看，合并不可控制的ICP增高，患者死亡率超过90%。进行肝移植患者存活率达到80%，但30%～40%肝功能衰竭患者在等待合适供肝时死于颅内压升高。 　　二、 ALF肝性脑病的处理 　　（一）一般处理 　　第一步是对患者进行密切的临床监测和排除低血糖的一切可能影响。一旦ALF患者发生明确肝性脑病时，应在ICU中进行适当的监测和治疗并考虑进行肝移植。对患者的精神状态进行记录和密切观察瞳孔大小和对光反应是很重要的。当患者出现肝性脑病Ⅲ级（West Haven标准）时，可选择使用镇静剂对患者进行镇静以便进一步治疗，目前多推荐使用普鲁泊福。此外，体温、精神兴奋状态和动脉血压也是常需监测的指标。 　　（二）ICP监控 　　要控制ICP，就必须监测颅内压水平，但是关于是否将颅内压监测仪作为常规使用和对哪些患者和何时进行插管等问题仍有争议。由于ALF患者有严重的凝血障碍，使得插管接入ICP监测仪具有一定的危险性，这使得ICP监测仪仅限于准备移植和可能有良好预后患者使用。为了提高使用ICP监测仪的危险-受益比，应在确定明确颅内压力对指导治疗有重要价值之时再使用。为了监测仪能够成功接入，需对患者进行镇静，所以适宜的时间应是在患者处于肝性脑病Ⅲ-Ⅳ级并且已经使用机械通气之时。 　　三、 ALF合并ICP升高病理生理基础 　　目前的研究结果提示，可能的原因包括：①氨相关神经毒性；②脑血流自调节功能丧失导致脑水肿；③循环炎症反应等。同此相关联的治疗靶位包括：①血氨和脑水肿治疗；②脑血流和代谢；③炎症反应；④多靶位治疗。由于缺乏相关的随机对照研究结果，目前尚无推荐的特异性治疗方案。 　　四、 ALF合并ICP增高的处理 　　（一）血氨和脑水肿治疗 　　1、甘露醇 甘露醇是目前推荐使用降ICP的一线药物，其作用机制是升高脑毛细渗透压，改善脑水肿。然而，对并发肾功能衰竭患者重复使用甘露醇可因升高血浆渗透压而降低治疗效果。对连续使用两次治疗剂量甘露醇者需监测血浆渗透压，保证血浆渗透压低于320Osm/L。 　　2、苯妥英钠 作用于Na/K ATP酶，可用于ALF患者预防发展致肝性脑病Ⅲ-Ⅳ级。对治疗亚临床抽搐疗效不明确，但可降低脑水肿。 　　（二）脑血流和代谢调节 　　1、过度通气 过度通气致低碳酸血症可恢复中枢血管自主调节，但是研究发现，这种策略可能会急速降低ICP，因而不能长期使用。 　　2、乙酰半胱氨酸 在美国乙酰半胱氨酸广泛用于ALF晚期患者，但其作用机制不清。可能同增加心输出量、氧摄取和氧利用相关，即同降低组织低氧相关。 　　3、硫喷妥钠 抑制NO合成，导致脑血管收缩而降低ICP。然而，这种药物用于ALF患者可引起明显的血流动力学紊乱，从而出现动脉压和中枢灌注压下降。这种药物仅限于ICP急性增高患者 ，尤其是肝移植相关急性ICP增高者。 　　4、吲哚美辛 通过多种机制引起脑血管收缩，包括抑制内源性环氧酶途径、降低中枢体温和改变细胞外的pH。动物实验和个例使用有效，但是吲哚美辛有肾脏毒性和胃肠道反应，不推荐用于ALF患者。目前正在进行环氧化酶2抑制剂相关研究。 　　5、普鲁泊福 高酯溶性，可被迅速随血流分布于脑中，且代谢清除率高。每小时6mg/kg的剂量可抑制组织代谢降低中枢血流。早期的研究结果主张在ALF患者应用普鲁泊福，而最近的研究主张将该药作为ALF患者镇静首选药，因此可同时降低ICP。 　　（三）炎症反应调节 　　1、地塞米松 研究发现，地塞米松的使用不能降低脑水肿发生率，同时也不能改变患者存活率。 　　2、肝切除 准备进行肝移植患者在等待供体过程伴有常规治疗无法控制ICP增高，同时病情进一步恶化者，肝切除可能通过降低脑血流、NO和肝源性炎症因子而降低ICP。 　　3、抗生素 预防性使用抗生素可降低ICP增高发生率，抗生素的选择可根据局部微生物确定。 　　（四）影响多途径措施——适度降低体温 在动物模型和脑损伤患者的研究中均证实降低体温可减少脑水肿发生和降低ICP，其机制是降低脑脊液氨水平和细胞外谷氨酸盐浓度。 　　五、 结论 　　ALF患者合并ICP增高原因复杂，可能同多因素相关。ICP增高是ALF患者死亡的主要原因，如果可改善预后，那么损伤性检测措施和治疗是必需的。使用新的可降低血氨水平和脑组织对氨的摄取及改变脑组织谷氨酸盐和谷氨酰胺的代谢和抗炎症因子治疗方法，可在预防ALF患者ICP增高方面取得大的进步。在将来还须对现有的治疗措施作进一步探索，同时在适当的多中心研究中去发现新的治疗方法。