大器官移植急性排斥反应的临床护理观察

不死鸟

实用护理杂志，1999，10：10 朱京慈 排斥反应是细胞组织和器官移植术后的特有现象，是移植物能否存活的父键，也是决定移植后器官功能是否正常的至关重要的问题（1）。排斥反应分为超急性排斥反应、加速性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应。急性排斥反应是最常见的一种排斥反应，它常发生在移植术后最初几天或几周、如果能及时诊断．从早治疗、80％—90％可被控制，得到逆转（2）。急性排斥反应的确诊必须经移植物活检、但是，内于有创检查对患者扰动较人，活检的时机和频度均受到一定限制，故目前诊断急性排斥仍主要根据临床表现、实验室移植功能和免疫学检查、影像学检查等进行综合判断。急性排斥反应期是护士与患者接触最密则阶段，因此，密切观察排斥反应是监护室或移植病房护士的工作重点之一。护理人员及时细微的病情观察和详细记录，可为早期诊断提供有价值的线索。本文就心、肝、肾和肺移植术后，发生急性排斥反应时的临床表现及护理观察作一综述。 1 心脏移植急性排斥反应的临床表现 心脏移植急性排斥反应，在术后第5—7天内即可发生、术后1—3个月内发生率最高，6个月后明显减少（2）。心肌在发生中、重度急性排斥反应时由于心肌受损，可以诱发心功能不全。临床表现乏力、倦怠、心悸、劳累性呼吸困难以及出现房性与室性心律失常，不同程度的房室传导阻滞与束支传导阻滞，窦性心动过速等。个别可出现低热。若临床出现心力衰竭征象，则提示排斥反应已发展为严重阶段（3）。廖崇先（4）等报道该院l例心脏移植患者分别于术后12天、21大2次发生中度和轻度急性排斥反应，患者只表现为疲倦、乏力、食欲减退、房性或室性早搏增多。而其T淋巴细胞亚群、血清酶、心电图QRS波值计量、超产心动图等检查无特异性。因此，对心脏移植病人加强护理，严密监测，常可及时发现急性排斥反应的征象，为抗排斥治疗提供依据。 2 肝脏移植急性排斥反应的临床表现 肝脏移植急性排斥反应多发生于移植后1个月内，首次排斥反应多在移植后5—10天出现。临床表现为肝区胀痛，急性发热，甚至高热寒战，自觉不适、乏力、纳差，胆汁量锐减且稀薄色淡，黄疸加深，黄疸指数等肝功能指标上升（5）。但是，上述症状并非都山现，因排斥程度的不同及个体差异而表现不一；有的以腹胀、食欲骤减、肝区胀痛为主。有的以烦躁不安，或夜间不能入睡为主。有的则表现为精神萎靡，胆汁分泌减少或颜色变谈、黄疸加深，虽然肝移植的排斥反应率较肾移植低，亦没有肾移植剧烈（1），但是、迄今为止尚无任何检查或指标可以预知其发生。陈昌玮（6）等认为。依靠典型临床表现结合肝功能及凝血酶原时间等检验指标—股均可做出诊断。因此，严密观察急性排斥反应的早期临床表现十分有意义。 3 肾移植急性排斥反应的临床表现 移植肾急性排斥反应是在排斥反应中发生率较高，发病时间波动最长、临床表现较多样化、诊断较易明确且治疗较奏效的一类过敏细胞免疫反应。急性排斥反应可发生于肾移植术后任何时间，但80％一90％出现在术后1个月内（2）。典型的临床表现有体温升高，血压增高，全身乏力，肌肉酸痛，食欲减退，体重增加等全身表现、以及移植肾区肿大、疼痛和压痛，尿量减少或转血尿，下尿路刺激症状和移植肾侧下肢肿痛等局部表现。80年代后，由于环孢素A(CsA)等免疫抑制药物的应用，临床表现多不典型且较轻微。但是，无论急性排斥反应时临床表现轻、重、缓、急，尿量减少，移植肾区肿痛，压痛为最常见的基本表现。杨志豪（7）报道了10例以肉眼血尿为突出表现的急性排斥反应，其中近期内停用CsA者2例，骤减CsA用量2例、感冒者4例。符合罗永礼（2）提出的肾移植急性排斥反应常见诱发因素有停用或改用免疫抑制剂，细菌、病毒或真菌感染，移植肾功能不全等。因此，当有上述诱发因素存在时应加强监护，注意急性排斥反应的发生。 4 肺移植急性排斥反应的临床表现 几乎所有肺移植病人都于移植后1个月内发生了急性排斥反应（8）。也有报道（9）首次排斥发生在肺移植术后的6—7天，第2次排斥多发生在术后2—3周，随着时间推移，急性排斥发生的次数也逐渐减少。活检证实术后1个月内发生率为60％—70（10—12）。典型表现为发热(较基础体温上升0．5－l℃)、胸部不适、食欲减退、咳嗽、痰不多无颜色改变．伞身不适乏力似感冒，伴不问程度呼吸困难。动脉氧分压降低，可有肺部罗音，X片显示肺门向外扩展的浸润性阴影。移植肺缩小，同侧膈肌升高。气管分泌物细菌学检查阴性．放射性核素显示肺灌注减少，大剂量甲基强的松龙冲击治疗症状很快改善（2）。Trulock（10）报道，移植术后4—6周内发生排斥反应X线检查可见异常，6周后可无异常征象。张建华等（13）报道该院1例肺移植患者急性排斥反应主要临床表现为憋气、烦躁、震颤、胸痛、乏力，体温升高至38℃以上。但是，移植肺排斥的临床表现缺乏特异性，不易与肺部感染相鉴别。连续的胸片、痰培养结合患者的精神状态、情绪和生命体征的细微观察有助于提供临床诊断线索。 5 器官移植术后急性排斥的护理观察 5．1 严密观察 严密观察即通过护士的感官系统对移植病人的任何一个微小变化和异常症状注意捕捉和记录。要做到严密观察的保证是四勤：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考。巡视即要勤到病人床边了解情况。观察不仅要注意各项体征和监测指标．亦要仔细观察精神、食欲状态。排斥反应和早期表现往往只有精神、情绪、食欲等细微变化，切忌观而不察。勤问患者的自觉症状，对了解观察到的情况，要勤于思考和分析、才能使观察坐得有意义。 5．2 全面掌握病情基础上的观察 护士工作因班次更替，缺乏对移植患者连续性观察。由于守护病人而较少有机会参加病情讨论，这不利于对病情全面深入的了解，影响到捕捉信息的敏感性和观察的针对性。然而，护土只要做好一知，二看，三交接就能做到在全面了解病情上的观察。一知，即知晓移植术后可能发生的各种情况，各期排斥反应时间与临床表现，各种并发症和排斥反应的相同表现及不同症状，用药反应等；二看，接班后看病程记录、会诊记录、护理记录和各项监测、检查指标；三交接，与上—班认真交接病情、治疗和注意事项。 5．3 分析对比性观察 大器官移植术后的病人，手术创伤大，各种监测导管多，大剂量免疫抑制剂和抗生素的应用给病人生理、心理均会造成很大干扰。各种症状交错出现，感染与排斥反应可同时并存，患者的情绪易受到病情起伏、激素等药物副作用和有创检查、治疗的影响。不适、烦躁不安可持续较长时间。为此，护理人员需要对病情进行分析对比性观察，方可能在“同中求异。（14） 5．4创造性观察 创造性观察即求异和思辨性观察（15）。护土与闲人接触最密切，观察中应有独立的分析思考。最好根据病情需要及时设制有利于分析判断病情的观察指标和观察记录图表，结合现有仪器设备，优化护理观察方法。我国大器官移植除肾移植的经验较为成熟外，其余大器官移植例数尚较少，但近年起步较快，有较大发展（15），护理上也迫切需要总结摸索一套与医疗相适应的方法。比如可将一些症状、体征、指标分类记录，图表化，有利于对比性观察和总结，并为医疗提供有价值的资料。

澄澄妈妈

昨天获知小扬扬出现排拆，据扬扬妈所说，没有任何症状，只是肝功能不太正常，郁闷！母体肝出现排拆是我所不能接受与想象的。

不管怎么说，为扬扬祈福！祝她早日康复！