英国肝功能衰竭肝移植现状

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英国肝功能衰竭肝移植现状

第二军医大学附属长征医院感染科 张瑞祺

　　肝功能衰竭是临床常见的危重和疑难病症，目前暂无特效治疗手段，—般多采用保肝、退黄、促进肝细胞再生及支持等综合治疗，病死率高。目前的临床结果证实，肝移植将明显提高这类病人的存活机会。 　　根据欧洲肝移植登记处的统计，1988年～2001年间整个欧洲共对3,709例急性肝功能衰竭患者进行肝移植，术后1年、5年和10年的生存率分别为65%、59%和55%[1]。英国同类患者术后1年的生存率接近70%，长期生存率与其他慢性肝病患者相似[2]。单纯从生存率的计算结果来看，肝功能衰竭患者不如选择性患者高。因为这类患者的移植是在紧急情况下进行的，时间余地很小，有时不得已要应用ABO血型不匹配或体积不匹配的供肝。另外，同时存在的肝性脑病、多脏器功能衰竭也影响患者的存活，部分患者原发病如乙型肝炎等的复发也会影响患者的生存。 　　根据Bramhall等的报告[2]，各种原因引起的慢性肝功能衰竭是英国肝移植手术最常见的适应证，占肝移植总数的72.5%。在行肝移植术的慢性肝功能衰竭患者的病因中，以原发性胆汁性肝硬化（PBC）最多见，占24.7%，肝炎后肝硬化（HBV或HCV）次之，占9.4%，列第三位的是原发性硬化性胆管炎（PSC）占9%，其它病因如先天性胆道闭锁症、酒精性肝硬化、自身免疫性活动性肝炎、隐源性肝硬化、α-1抗胰蛋白酶缺乏症和Budd-Chiari综合症分别占8%、6.9%、5.5%、5.2%、3.7%和0.1%。 　　急性肝功能衰竭在英国相对比较少见，每年因本病而行肝移植手术者在75～100例之间，在所有肝移植总数中的比例低于15%[3]。病因以药物性肝损最多见，占75%以上，其中90%以上由醋氨酚引起，但自1998年立法限制醋氨酚的销售后，由此而引起的病死率下降了20%，肝移植的患者数也下降了50%。在1995～1998年间，由醋氨酚引起急性肝功能衰竭而等待肝移植的患者增加了75%，在1997年8月至1998量8月间，51例患者等待超急（superurgent）肝移植手术，占同类患者的40%，其中30例进行了手术，占同类患者的38%。在随后的4年里，同类患者数量不断下降，在2001～2002年间，27例患者等待肝移植手术，其中17（占63%）例进行了手术，与1995～1998年间同期相比，分别下降了53%和56%，在超急肝移植手术患者中的比例也下降至16%。同期相比，行超急肝移植手术患者的数量从79例上升至102例，因其它病因所致急性肝功能衰竭而行手术的患者增加了50%，血清学指标阴性的急性肝功能衰竭（非甲－戊型肝炎）行手术的患者增加了60%。 　　抗结核药物和迷幻药（Ecstasy）引起的急性肝功能衰竭也比较常见，其它药物如抗惊厥药物、雄性激素、可卡因、非甾类镇痛剂和植物药物引起的急性肝功能衰竭也有少量报道。上世纪80年代以来，由HAV及HBV感染所引起急性肝功能衰竭的发病率明显下降（<0.05%），在所有急性肝功能衰竭患者中所占的比例低于5%，血清学指标阴性的急性肝功能衰竭患者所占的比例低于10%。其它病因还有妊娠、急性Budd-Chiari综合症、Wilson病、恶性浸润、缺血性肝炎、自身免疫性肝炎和条蕈（一种食用蘑菇）中毒等。 　　随着座椅安全带法和更严格的控制酒后驾车法规在英国的执行，由道路交通事故所提供的尸肝数量不断减少，但由于劈裂式肝移植等新术式的开展和“边缘供体（marginal donors）”的更广泛应用包括死于脑血管疾病等的年龄较大供肝的使用等，肝移植的数量仍保持稳定，也使得对肝功能衰竭患者进行肝移植手术成为可能。对脑干死亡的鉴别和确定可能增加供体的供应。虽然异种移植可能会是一种突破，但由于生物学和论理学的障碍，目前尚未作为常规。 　　上世纪80年代早期，环孢素A的应用使得肝移植患者的1年生存率从35%提高至70%，自此以后，环孢素A、硫唑嘌呤和激素一直作为主要的免疫抑制剂而广泛使用。1989年FK506（tacrolimus）的问世，使得排异的发生率大幅下降，患者的生存率也有明显提高，目前已经作为肝移植患者的一线免疫抑制剂。骁悉在肝移植患者中的应用效果尚未完全明了，初步的研究提示与FK506联合使用可以降低急性排异反应；由于本药没有肾毒性，因此在肾功能损害患者中，与FK506联合使用，可以降低后者的用药量。其它一些新的免疫抑制剂如sirolimus，basiliximab，daclizumab等的临床效果还在评估中。多克隆抗体（抗淋巴细胞球蛋白，ATG）曾用于对激素耐药的排异反应，但目前已经很少用。 　　总之，由于供肝范围的扩大，新的肝移植术式的开展以及新的免疫抑制剂的使用，在英国，部分肝功能衰竭患者的肝移植手术已经成为可能，患者的生存率也明显提高。

参考文献 1. Adam R, McMaster P, O'grady JG, et al. Evolution of Liver Transplantation in Europe: Report of the European Liver Transplant Registry. Liver Transpl. 2003;9:1231-1243. 2. Bramhall SR, Minford E, Gunson B, et al. Liver transplantation in the UK. World J Gastroenterol, 2001;7:602-611. 3. Bernal W. Changing patterns of causation and the use of transplantation in the United kingdom. Semin Liver Dis. 2003;23:227-237.

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