乙型肝炎十年研究进展专辑(一)

tonychant

1.前言

在肝炎病毒中乙型肝炎病毒(HBV)是最早发现的，在发现澳大利亚抗原及其与血清性肝炎的关联性之后，二十世纪70年代和80年代关于乙型肝炎的研究取得很大进展，研究人员在显微镜下找到了Dane颗粒，搞清了HBV基因组序列，揭示了其复制的非对称性。HBV抗原抗体的分离，促进了血清和分子诊断试验建立，其推广运用使输血相关的乙型肝炎基本消失，使对HBV感染的肝内外表现能充分了解，并确立了慢性HBV感染在肝细胞癌发生中的病毒学作用。1980年代许多抗病毒和免疫调节剂被试用于慢乙肝的治疗，但只有INF-α被证明是安全有效的疗法，1980年代最为重要的成果是开发出乙肝疫苗且证明可安全有效地预防HBV感染，HBV疫苗接种计划的广泛实施使流行区的儿童及医务工作者的HBV携带率有了戏剧性减少。 　　乙型肝炎的研究在1990年代有了坚实的发展，但很快人们认为对乙型肝炎该了解的都已清楚，而疫苗的运用将使其发病率大幅度下降，研究人员和基金更多地投入了丙型肝炎的研究。其实，乙型肝炎作为一个古老的疾病仍然困扰临床医生和研究者，在最早的安全疫苗运用至今已二十年，乙型肝炎仍然是全世界最主要的公共健康问题，每年大约导致50人死亡。我国是乙型肝炎高发区，其对公共健康的危害十分严重，更有必要加强这方面研究，提高这方面的认识水平。 　　因此，本刊组织了系列专稿，即乙型肝炎十年研究进展专辑，集中反映近十年在乙型肝炎研究上的进展，包括分子病毒学、乙肝的免疫应答、乙肝的预防、乙肝自然史和抗病毒治疗等方面，分两次在肝脏电子快讯刊出，从中我们可以发现仍有许多基础及临床的难题有待进一步解决，需要病毒学家、免疫学家、公共卫生官员、临床研究者和医学工业研究者共同努力来终结这一危害极大的疾病。

2.HBeAg阳性慢性乙型肝炎的治疗

　 HBeAg阳性慢性乙型肝炎的治疗 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　 上海市普陀区中心医院传染科 　　叶 军

摘要　 　　血清e抗原到e抗体的自动转换常伴随血清ALT水平的复常，HBVDNA复制的减少(<1×106copies/ml)和肝脏炎症的明显减轻。IFN-α和核苷类药物拉米夫定是批准上市的抗病毒药物，二者皆增强血清e抗原到e抗体的转换而减缓疾病的进展。对没有进行性肝脏炎症的病例(如ALT水平正常)，给予这些药物治疗则无效。而在严重的病例，他们的治疗作用达最大。这两类药物的作用是相似的，二者联合应用肯定比单独使用其中任何一种更有效。由于失代偿病人应用可能副作用较大，且存在病情加重的危险性，对这类病人要限制IFN-α的应用。关于拉米夫定，随着用药时间的延长对药物的耐受也增加，并有突然停药引起肝炎加重的潜在危险，在肝硬化病人这种危险的可能性最大，是目前广泛关注的焦点。病人和医生都须认识到，乙肝抗病毒治疗期间和停药后都需要严格的监控。

　　阿糖腺苷(ARA-AMP)和干扰素(IFN)是最早的治疗乙肝的药物，肌痛和外周神经病变使应用ARA-AMP的治疗复杂化，所以乙肝治疗仅限于选择IFN-α。 　　核苷类药物，如拉米夫定，最初是为抗HIV研制的，但体外实验显示拉米夫定有较强的抗乙肝病毒的作用。现在，许多这类药物正处在不同的研制阶段，已显示出更强的抑制乙肝病毒复制的作用。 　　从抗HIV感染治疗中获得的最有价值的经验是联合治疗优于单一药物的治疗。联合治疗除了大大减少病毒的含量，降低耐药产生的危险外，还有作用于病毒复制周期多靶点的潜在作用。因此抗病毒药物的联合应用(或干扰素+核苷类药物，或两种核苷类药物)很快将成为慢乙肝病人的主要治疗选择。 　　对HBeAg阳性慢乙肝病人自然病程的研究提示，血清e抗原到e抗体自动转换，同时伴有血清HBVDNA水平的下降，血清ALT水平的复常和肝组织学的明显改善。即使不治疗，几乎所有HBeAg阳性乙肝患者最终可能自动地出现血清转换。但这种转换有时可能好多年以后才能出现，而且，转换前肝炎持续的时间越长，进展为肝硬化的机会就越大。所以抗病毒治疗主要的近期目标是阻止进展为肝硬化。现在认为，活动性肝炎病毒的复制高于1×105copies/ml。只有长期的随访研究才能提示治疗是否能增加整体生存率。

一、α-干扰素 抗病毒作用 　　IFN-α有抗病毒和抗增殖的双重作用，同时也是自然杀伤细胞和树突状细胞有效的免疫刺激因子。所以虽然单独使用，IFN-α仍有多重作用。

IFN-α治疗的短期结果 　　十年前一个观察IFN-α对HBeAg阳性慢乙肝病人疗效的配对分析评论了40个前瞻性随机、对照IFN-α治疗慢乙肝病人的研究，只有那些具有高质量的实验(质量的评价用Chalmers和同事法进行)纳入最后的分析(共25个研究)，评价短期治疗结束的标准是血清没有可检测到的HBVDNA，HBeAg消失和HbsAg消失。但实际报告e抗体的出现率并不高，所以这个分析没能完成。在很大程度上，HBVDNA是用相对不敏感的技术测定的，常报告的是定性而非定量的结果，结果显示接受IFN-α治疗的与随机接受安慰剂治疗的相比HBVDNA的消失，HBeAg消失和HBsAg消失明显不同。IFN-α的作用在3、4个月，或6个月的治疗组中无不同；5MU/d或10MU ，3次/W的剂量显示是最恰当的，而且所有标准IFN-α的作用是相似的。分析研究包括的大部分是代偿性肝病、没有合并Delta感染的837名患者，与对照组有17%相比，治疗组有37%的病人HBVDNA消失；与对照组有12%相比，治疗组有33%的病人e抗原消失；与对照组有1.8%相比，治疗组有7.8%的病人HBsAg消失。血清e抗原到e抗体的转换出现在治疗中或停药后的短期内，所有血清学变化出现在治疗开始后1年内认为是治疗的结果。对安慰剂组的分析显示，活动型的HBeAg阳性肝炎患者HBVDNA和HBeAg自动转阴的机率很高，甚至随访1年后仍有2%HBsAg亦阴转的。 　　这些疗法的 许多临床实验是在HIV流行前进行的，其他一些实验也不包括HIV的检验，正规评价发现，那些合并HIV感染而未接受抗病毒治疗的患者，IFN的疗效大打折扣。 　　在早期的IFN-α治疗的研究中，很少进行治疗前后的肝活检。血清转氨酶的升高常伴随HBVDNA含量的下降，这种情况大部分出现在对IFN-α敏感的患者治疗结束时。

强的松激发 　　Perrillo等报告，强的松短程治疗(首次剂量60mg/d，6周内减到0)结束两周后再用5或1MU的IFN-2b治疗16周，并没有显示强的松的激发益处。更重要的是，在肝炎病人，类固醇的突然停用有时引起疾病严重的反跳，并有导致肝失代偿的潜在危险。 标准IFN-α治疗长期结果的随访 　　现已有HBeAg阳性肝炎IFN-α治疗结果的长期随访报道，来自远东的两篇文章报道了完全相反的结果。来自台湾的101位男性肝病病人长达11年的随访调查是将67位接受IFN-α治疗患者的结果与最初未接受治疗的安慰剂组34位患者的结果相比较，不考虑治疗时对IFN的反应性，在接受IFN治疗的患者中，生存率(p=0.018)和HCC的发病率(p=0.013)均得到明显改善。 　　最近，香港报道了一则更大样本更长时间(20年)IFN-α治疗HBeAg阳性肝炎病人的随访研究结果，这个随访试验没有真正的对照组，而是将未治疗的 病人设为"对照组"，研究者的意图是将这些未治疗对照组病人(203)的肝脏病变程度与接受治疗病人(208)的相对比，研究者显示，长期随访发现早期IFN治疗对肝衰竭和HCC的出现并无益处，意味着治疗组和未治疗组长期随访结果是相同的。 　　也有来自西方的随访报道。联邦卫生中心的一则报道显示，103位IFN-α治疗的病人接受了随访，与IFN不敏感者比较，肝硬化病人IFN治疗后HBeAg消失的，10年生存明显改善；而对IFN敏感或不敏感的轻症病人IFN-α的治疗无明显的益处。同年发表的一个意大利的回顾性研究也提示，代偿性肝硬化接受IFN治疗后的生存率要比50例HBeAg阳性肝硬化而未治疗的高。iederau等报告的非随机回顾性资料显示，不考虑原肝脏的组织学变化，IFN-α治疗后HBeAg的清除能提高生存率。 　　总之，资料均显示，乙肝肝硬化个体IFN的短期治疗可能是有益的，尤其是IFN-α治疗后血清转换的病人，但如果不考虑治疗时的反应性，轻型病人接受IFN短期治疗并没有取得上述效果。

IFN-α治疗的副作用 　　IFN-α治疗可诱导典型的流感样症状，象头痛、发热、寒战、肌痛、不适，但随着治疗的继续这些症状趋于减轻，对情绪的影响直到停药才能消失；易怒和抑郁甚至可随着疗程的进行而增加，这些副作用可能会阻止病人和医生考虑用IFN治疗。 　　如伴有无法控制的癫痫病，或自身免疫病，或心律失常(尤室性)的病例，IFN治疗肯定是禁忌的，在伴有失代偿肝硬化患者IFN治疗也是禁忌的，不但是因为这些病人可能对神经心理方面的副作用无法忍受，而且可能并发败血症。在各种肝硬化，肝失代偿常发生在治疗后期。因为IFN可促进排异反应，伴器官移植(除肝移植)的病人IFN是禁用的。

IFN治疗反应的征象 　　Lok等重新分析了亚洲病人用IFN治疗的试验后明确表示，ALT正常的个体对这种治疗无效，但伴ALT升高而对治疗有反应(以血清HBeAg转HBeAb判断)与Caucasians进行的一些研究所观察到的没有什么区别。然而在亚洲，对IFN治疗反应的病人中HBsAg转阴的很少。Brook等在IFN治疗效果的一篇综述中指出，其他可推测IFN反应的因素包括高肝炎活动指数(HAI)和低HBVDNA含量(表1)。后来一则台湾的报道建议HBV基因型可影响IFN治疗的反应性(B型比C性反应性大)。然而，最近的资料提示血清的自动转换在B型也较高。

增加IFN疗程的效果 　　2个研究显示IFN治疗12个月比6个月的血清阴转率高。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 二、拉米夫定治疗 　　拉米夫定是一个通过终止病毒合成新的DNA链而抑制DNA合成的双脱氧核苷，可喜的是它对线粒体DNA无作用。对HBsAg阳性个体12周治疗的研究显示，100mg/d与300mg/d的抗病毒作用相同。

拉米夫定治疗的短期效果 　　三个发表的Ⅲ期临床研究纳入了1000名接受治疗的患者，第一个385例的研究在亚洲进行，一年后美国报道了所研究的143例(表2)，两个研究的疗程均为一年。另一项Ⅲ期研究将单用拉米夫定与IFN或IFN+拉米夫定(230例)治疗的结果相比较。三个试验由药物生产企业设计和赞助(接着有许多观察者开始了治疗试验)。对三个结果的判断主要采用的组织学方法，治疗后的活检取自治疗的最后一周。在单用拉米夫定的两个试验中，治疗结束时肝组织学显示炎症和纤维化程度明显减轻，纤维化程度用Knodell HAI积分判断(当与治疗前比较，Knodell坏死炎症积分≥2分则认为改善存在)。鉴于HAI纤维化积分只有4(0，1，3和4)，减少1分以上即为显效。 　　在亚洲的研究中，积分低的肝硬化化病人很少，HAI炎症中等积分仅占18分中的6分。100mg/d拉米夫定治疗的患者炎症改善最明显(67%)，25 mg/d拉米夫定治疗的炎症改善稍低(59%)，安慰组的最少(30%)；接受安慰剂治疗后炎症加重的有30%，而接受25 mg/d或100mg/d拉米夫定治疗的患者炎症加重的分别是10%和7%。只有100mg/d拉米夫定治疗的患者肝纤维化程度明显改善。 　　接受拉米夫定治疗的患者几乎都出现了血清HBVDNA含量的下降，这与HBeAg到HbeAb的血清转换有关。25 mg/d拉米夫定治疗时有13%的患者血清转换，100mg/d拉米夫定治疗时16%的患者血清转换，而安慰剂组的自动转换只出现在4%的患者中(p=0.02)。治疗结束时，100mg/d拉米夫定治疗组有96%的病人至少有一次血清中检测不到HBVDNA，而25 mg/d组为73%，安慰剂组为23%。这次研究中有70%的病人ALT水平比正常增高，就是说1/3的病人可能是处在免疫耐受阶段。 　　在北美，所有纳入研究的病人均有异常的ALT，而HBeAg血清转换率是相似的(17%)(表2)。在亚洲的研究中，没有病人HBsAg阴转，而北美的研究显示，52周结束时2%的患者HBsAg阴转。

拉米夫定长期治疗的效果 　　在亚洲，将接受拉米夫定(100或25mg)或安慰剂治疗一年的病人纳入下一年的研究中。100mg/d拉米夫定治疗52周和104周时血清转换率从17%增加到27%。随机接受25mg/d拉米夫定治疗2年的患者血清转换率由52周的18%增加到104周的25%，安慰剂组没有进行第2年的研究，所以1年后的血清自动转换率还不知道。

HbeAg持续阳性的患者接受拉米夫定延长治疗 　　至今，只有1篇用拉米夫定连续治疗3年的研究发表，是由Leung等报道的，在3年中血清转换率持续增加到40%，在没有病毒基因型耐受的患者，同期出现了持续的肝脏组织学的改善。但在出现耐药突变的病人中，许多未出现持续的组织学的改善。

对拉米夫定治疗反应的征象 　　除HBVDNA水平不作为拉米夫定作用的重要指征外， HBeAg阳性慢乙肝病人对拉米夫定(表3)敏感的治疗前指征与IFN是相似的， Chien等清楚的显示ALT是拉米夫定治疗有效的重要指征，而且ALT升高也是HBeAg血清自动转换的预指征。拉米夫定敏感的病毒动态研究显示了一系列反应，可能存在其它的影响拉米夫定反应性的因素，(如药物代谢酶的多态性)

拉米夫定耐药 　　单用拉米夫定治疗HIV时，拉米夫定耐药出现较早。HIV的 酪氨酸-蛋氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸(YMDD)基序突变导致耐药。HBV多聚酶基因也存在同样的基序，乙型肝炎患者开始拉米夫定治疗2-6月之间存在相似氨基酸的置换，这些置换绝大部分是密码子204(550或552)的蛋氨酸由异亮氨酸或缬氨酸所替代，也有伴随的突变出现在氨基酸180(526-528)的一个亮氨酸被蛋氨酸所替代。至少在早期和有免疫性力的个体，这些突变株的复制能力比野生型病毒低。随着疗程的进行，耐药出现的可能不断增加，拉米夫定治疗一年后，14%-32%的患者具有基因型的耐药突变，每年随拉米夫定治疗的延长而增加。

危险因素：拉米夫定耐药 　　拉米夫定耐药最可能出现在高滴度HBVDNA和/或高水平ALT、HAI高积分、高体重指数(BMI)的病人(表4)。现在，拉米夫定选择性耐药突变是否与HBsAg基因型普遍相关还不清楚。早在服拉米夫定后49天就可检测到耐药，但耐药的临床证据，即血清ALT升高，在6个月内不会出现。拉米夫定耐药引起肝炎加重与HBV复制增加密切相关的程度要大于HBV突变引起的B细胞和/或HLA限制性T细胞抗原决定族结构改变。

耐药的结果 　　对于发生耐药的患者，血清转换和肝组织学改善是可能的。短期随访证明，拉米夫定耐药突变不会引起大的不良反应，尤其在有免疫力的轻症病人。但在免疫低下病人(HIV感染)和伴肝纤硬化的有免疫力的病人，有报道出现肝脏失代偿，甚至死亡的。

出现拉米夫定耐药可采取的措施 　　1. 除了HBVDNA阳转，若血清ALT水平正常，继续单用拉米夫定。 　　 　　2.停用拉米夫定 因病人出现耐药而停用拉米夫定治疗，病毒复制将返回野生型的状态.这种停药是相关的医药公司不鼓励的。但2个报道显示，因ALT和HBVDNA滴度再次上升而停药是安全的。 　　 　　3.加另一种药物以有效地抵抗耐药突变 如果因拉米夫定耐药引起ALT和HBVDNA滴度再次上升，停用拉米夫定而加用其他抗病毒剂，尤其是有肝硬化的病人采取这种治疗可能是最安全的。现在还没有1个上市的替代药物，但有几种药是有效的，如阿德福韦(最近获得FDA批准)的整体实验显示在肝移植后使用是很有效的。1个正在进行的研究初步显示单用阿德福韦与阿德福韦+拉米夫定一样有效。

拉米夫定耐药的其他潜在后果 　　多聚酶基因与乙肝表面抗原基因重叠，那么多聚酶基因突变，可能潜在地影响HbsAg蛋白结构。HbsAg蛋白结构的改变可潜在地引起抗HBS的结合减少，导致预防注射获得的免疫不再对拉米夫定耐药突变株的感染提供保护。要确定是否理论上存在这种危险，监控是必要的。 　　当拉米夫定耐药突变存在时间较长时，为了克服宿主建立对初始变异免疫反应的能力，病毒可能再次出现突变。二次突变的产生可以解释有时长期拉米夫定治疗所出现的肝炎的加重。1个在氨基酸181位(529)的突变，就是说不在YMDD基序，已被提出。体外实验显示，在拉米夫定存在下，这种A181T突变体的复制能力增强，这种突变也可损害HBsAg的分泌。因此，忽视耐药突变存在可能是不明智的，如果可能，应给予额外的抗病毒治疗以降低病毒含量，阻止强复制力病毒的进一步突变。已有报道，在无免疫抑制的情况下，拉米夫定耐药的病人出现亚大块肝坏死。 三、其他核苷类药物 　　许多药物或在等FDA批准(阿德福韦)上市，或在Ⅲ期评估中(entecavir,clevudine,emtricitabine)，其他药物(如L-dT和 I-dC)，也将很快进入Ⅲ期评估。

阿德福韦 　　阿德福韦是体内体外均有抗野生型及拉米夫定和泛昔洛韦耐药性HBV的核苷类药物。2002年11月被FDA批准。1个包括515位HBeAg阳性肝炎病人1年的随机、对照研究显示，在接受10 mg/d治疗的患者血清HbeAg阴转率(12%)明显比安慰剂组(6%)高，p<0.05。在随机给予(10或30 mg/d)治疗的患者中ALT下降到正常范围的的分别是48%和55%(而对照组为16%)。接受10 mg/d治疗的患者中21%的病人与接受30 mg/d治疗的患者中有39%的病人血清HBVDNA水平降止400copies/ml以下，接受安慰剂的病人没有这种效果。然而因出现了不良作用而需减量的病人，30 mg/d组是25%，10 mg/d组是3%，安慰剂组是1%。阿德福韦的主要不良作用是一种伴有磷酸盐尿和蛋白尿的Fanconi样综合征，这种毒性是可逆的和剂量依赖性的。因此阿德福韦的推荐剂量是10 mg/d。10 mg/d治疗1年后，患者的肝活检显示肝脏炎症坏死和纤维化积分均明显改善。此外，与安慰剂相比，接受阿德福韦治疗的病人，肝组织病变加重的较少，所有活检的采取都是在病人接受治疗时进行的。 　　阿德福韦的主要优点是无耐药性，对拉米夫定耐药突变株也有作用。肝功的迅速变坏与耐药普遍相关，阿德福韦对拉米夫定耐药病毒的作用在肝移植病人的应用中得到了很好的证明。伴拉米夫定耐药而有免疫力的病人应用阿德福韦的实验正在进行，早期资料显示，在这种情况下，单用阿德福韦治疗与拉米夫定+阿德福韦治疗是一样有效的。

四、联合治疗 IFN+拉米夫定 　　在一项实验中，将单用拉米夫定(52周)的结果与IFN-α(10MU，3次/W)和IFN-α+拉米夫定预先治疗8W的结果比较16周，在3个治疗组HBeAg的转换率没有明显不同。用拉米夫定治疗的HBeAg阴转率是18%，拉米夫定+IFN治疗的是29%，IFN-α治疗的是19%，在拉米夫定+IFN组未出现耐药，(疗程是24周)，而用拉米夫定治疗1年的患者中31%出现YMDD突变。 　　遗憾的是，这个研究存在许多缺陷，统计分析显示，在第52周，那些随机给予拉米夫定+IFN治疗的患者中HBeAg的转换率是36%，单用IFN或拉米夫定治疗的患者中HBeAg的转换率分别是22%和19%(p=0.02)。 　　后来，许多IFN+拉米夫定治疗的研究也证明联合用药比单独用药更有效。Barbaro等报道，随机给予150位病人IFN-α2b 9MU，3次/W+拉米夫定100mg/d，共24周；或拉米夫定组10 0mg/d，单用52周。治疗结束后随访48周，联合用药组HBeAg阴转率是35%，单独用药组是19%。联合用药在24周，单独用药在52周进行第2次肝活检。治疗结束时，联合用药组有46%的病人肝脏炎症得到改善(HAI积分下降≥2分)，而单独用药组肝脏炎症改善的病人是27%。纤维化改善的病人在联合用药组有42%，单独用药组是24%。 　　Sefarti等将拉米夫定和IFN序贯应用，先用拉米夫定100mg/d；20周后用IFN-α2b 5MU 、3次/W+拉米夫定，4周；接着再用IFN-α2b 24周。他们用这种疗法观察了314例病人，有5人HBeAg转换，3人HBsAg消失，8人治疗后6个月HBVDNA转阴，这些均支持HBeAg阳性乙肝病人中，两种药物的治疗比单用治疗更合适，然而这些结果需要大样本研究的进一步证实。

强的松激发 　　在开始拉米夫定治疗前存在强的松激发效应，与IFN治疗前激发的益处相同，接下来抗病毒治疗的增效作用存在。这是在30个病人中进行的开拓性研究，在这些病人中，治疗前ALT水平较低(升高<5倍)，给予强的松30mg/d，共3周，然后于3周内减为0，再服拉米夫定30mg/d，9个月。20例停用强的松ALT升高>5倍，而这20例中12例继续服拉米夫定出现血清转换，与Perrillo等的报告相反，在类固醇撤除后没有人发生肝脏失代偿。这些资料是很有意义的，故在决定应用强的松前应予以论证。

五、抗病毒治疗反应的持续性 HBeAg血清转换 　　2/3的病人HBeAg到HBeAb的自然转换与持续的肝脏炎症减轻有关，自然转换随时可出现。最近的随访资料显示，1-18年中自然转换是4.2%，免疫抑制治疗可诱导自然转换。 　　抗病毒治疗可促进HBeAg血清转换，但这种转换的稳定性是短暂的(6个月)；IFN-α治疗后，通过相似的随访时间(6个月)，转换率在10-24%之间。支持拉米夫定诱导性血清转换稳定性的资料很不同，有报道高达50%的阳转率，可能与血清转换前后治疗周期短有关。最近没有关于HBeAg消失和/或血清转换后拉米夫定治疗将持续多久的推荐，这些资料强调了监控所有乙肝病人随访过程的重要性，所有患者都须在诊断后就明白这种需要。

组织学反应 　　IFN治疗长期效果的研究显示，只有HBeAg长期消失病人的肝纤维化进程被阻止，肝病的复发可能是由于野生型病毒的阳转(自然的或受免疫抑制诱导的核心基因的前核心区或核心增强子区的突变)，或一些乙肝不关因素所致。是否在IFN或拉米夫定治疗的 HBeAg阳性肝炎病人中核心增强子和/或前核心区域突变出现更频繁还不清楚。前述这些情况可能削弱早期治疗获得的组织学改善。 　　拉米夫定治疗的试验均提示，即使HBeAg血清转换不存在，抗病毒治疗与明显的炎症和肝纤维化程度减轻有关。然而在停用拉米夫定后这些组织学的改善能否持续还不得而知，这很可能依赖于是否病毒的抑制可持续。

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六、治疗决策 　　现在的抗病毒治疗可以不同的效率抑制乙肝病毒的复制。治疗的引入直接(IFN)或间接地激活宿主对病毒的免疫反应，使病毒的含量下降(拉米夫定)。有效的治疗与肝生化学和组织学的改善有关，尤其是HBeAg消失伴或不伴血清转换时。但现在的疗法相对效率较低，这与药物明显的副作用和/或病毒耐药的出现相关。因此，只对肝病进展明显的病人给予抗病毒治疗是重要的，成功的可能性可从以下预见： 　　1. ALT的水平。ALT正常或接近正常的HBeAg阳性患者对IFN或拉米夫定治疗是不反应的，这些病人多处在疾病的免疫耐受阶段；少数可能在自动血清转换的转折点(血清HBVDNA含量将决定那种情况是可能的，在前者，HBVDNA含量很高，后者相对较低)，ALT越高，抗病毒治疗时血清转换的可能性越大(他们自动转换的可能性也越大)。这样，在启动治疗之前，至少应监控病人3个月，用以评价是否血清自动转换的过程将出现。在一项研究中，37% 的HBeAg阳性慢乙肝患者在纳入治疗试验前接受了3个月的观察，观察到了血清的自动转换。 　　2. 高HBVDNA滴度普遍地(不总是)预示对IFN治疗反应较差，虽然它是耐药产生的征象，但不是拉米夫定治疗必须的。引入治疗后HBVDNA的下降率可能对判断以后的血清转换是有帮助的。 　　3. 高HAI积分。治疗可阻止或减缓纤维化进展，这样，当ALT不高，如果肝活检提示严重的病变，抗病毒治疗是较合适的。

选择那种治疗 　　IFN和拉米夫定治疗既有优势又有缺陷，治疗的选择应个体化，由病人和医生共同决定。

调控治疗 　　乙肝患者在开始抗病毒治疗前，都须检查是否合并HIV感染。ALT的升高常先于血清转换(多数是在用IFN的个体)。应用拉米夫定治疗的患者，ALT升高提示是不依从或拉米夫定耐药(只出现在持续治疗6个月后)。 　　开始拉米夫定治疗2-4周后HBVDNA普遍测不出，HBeAg阳性肝炎IFN治疗时这种情况出现的更慢。HBVDNA检测是昂贵的，除临床试验或须证明ALT升高与乙肝活动相关的情况外，如果为了证明另一种肝损伤(如合并另一种病毒感染、药物相关肝损伤或脂肪肝)而检测HBVDNA是没有必要的。若治疗期间，HBVDNA再次上升，可能是由于不依从或耐药的出现所致。现在检测耐药的实验室很少。 　　全血计数和甲状腺功能在接受IFN治疗的患者应监控。HBeAg和HBeAb检测应在预先确定的疗程末重复，IFN的是 12个月，拉米夫定是一年。用IFN治疗，HBeAg的消失和血清转换可能在停药时或停药后的3-6个月出现，拉米夫定治疗的血清转换为治疗期间HBeAg消失出现的时。总的来讲，，建议HBeAg持续阳性的患者采用持续治疗，尤其是无拉米夫定耐药出现的。

七、总结 　　HBeAg阳性肝炎有效和安全的治疗需乙肝自然史的详细资料，疾病病毒学的清晰易懂，病人认识到他们具有仔细的和及时监控慢性病的能力，没有这些先决条件，就开始本文描述的治疗是不明智的。

3.乙型肝炎病毒感染的免疫反应

乙型肝炎病毒感染的免疫反应 　　　　　　　　　　　上海交通大学附属第六人民医院感染病科 臧国庆 余永胜 汤正好

　　HBV在成年人感染后大多被清除，而母亲通过垂直传染途径，常导致儿童HBV持续性感染。目前全球有超过3.5亿的HBV持续感染者，并且有发生肝硬化和肝癌的危险。HBV感染的预后取决于宿主与病毒间的相互作用。急性自限性肝炎，多数HBV在临床症状出现前的潜伏期被清除，免疫细胞所产生的抗病毒细胞因子在此过程中起到诱导作用，继之出现抗原非特异性的肝内细胞大量浸润，其程度与临床症状和肝脏损伤的程度一致。急性自限性肝炎的转归表现为HBV被清除，中和抗体产生，HBV特异性T细胞持续产生，后者监控可能存在的残余HBV-DNA。疫苗可进行有效的预防，但对慢性肝炎治疗的研究有助于减少肝硬化及肝癌的发病率及死亡率。本文对急性自限性肝炎及慢性肝炎的免疫反应；机体免疫状况对病毒复制及肝损伤产生的不同影响；免疫学治疗的有关展望等问题予以总结。 　 一、急性自限性肝炎的免疫反应 　　肝脏是一富于先天免疫反应细胞的重要器官，其包含NK细胞，自然杀伤T细胞(NKT)，库普弗细胞。这些细胞能快速分泌一系列抗炎细胞因子，它们有抗病毒的效果，活化和维持先天免疫反应，启动抗原特异性的免疫反应等。任何病毒感染，被感染细胞本身是一道防线。多数细胞能快速识别dsRNA的存在，并产生IFNα/β。IFNα/β通过产生2，5寡腺苷合成酶，drRNA依赖蛋白激酶(PKR)和蛋白合成抑制物，能干扰包括HBV等多种病毒的复制。IFNα/β还具有聚集并活化巨噬细胞的作用，后者能分泌多种细胞因子和化学因子，其中CCL3(以往称巨噬细胞炎症蛋白1α，MIP1α)，它能聚集NK细胞，NK细胞在潜伏期的早期阶段及肝损伤出现临床症状之前数量增多，这些早期的反应与NK细胞具有可在MHC-I上调之前识别靶细胞的能力有关，通过识别靶细胞，NK细胞可能直接溶解HBV感染的细胞，通过产生IFN-γ及TNF-α抑制HBV的复制。另外 NK细胞还产生CCL3，CCL4(MIP1β)和CCL5(以往称RANTES)，它们有助于多形核白细胞的分布和迁移。另一类主要的天然免疫细胞包括NKT细胞，NKT细胞能表达NK和T细胞的标志物及T 细胞受体。它能介导直接溶细胞作用，并快速地产生大量的IL-4和IFN-γ，并对特异性免疫细胞的启动产生影响。实验表明利用通过CD1d分子递呈的非肽抗原α半乳糖神经苷酯能活化NKT的一种亚群，将α半乳糖神经苷酯注射到HBV复制的转基因鼠体内，活化的NKT细胞产生IFN-γ并减少HBV的复制，同时IFN-γ诱导及活化NK细胞又增强了这种作用。它并不依赖常规T细胞的作用，因为在T细胞缺乏的小鼠能观察到上述作用。另一种NKT亚群受CD1d限制，但表达不同的T细胞受体，不能识别α半乳糖神经苷酯。当这种细胞在免疫低下的HBV转基因鼠体内，会自发地被激活，并引起肝炎。这些资料表明NKT细胞在机体早期对HBV的免疫中和作用。天然的免疫反应与后天的免疫通过在肝脏的一种特殊的巨噬细胞群库普弗细胞相互发生影响。实际上通过非HBV特异性刺激活化的巨噬细胞，继而产生IFNα/β，IFN-γ及TNF-α；NK细胞、NKT细胞及T细胞的聚集，在HBV转基因鼠模型能有效地下调HBV的复制。细胞因子控制感染的起始阶段，病毒的最终清除及预防再感染需要后天免疫反应的参与。巨噬细胞及树突状细胞吞噬病毒蛋白和凋亡细胞的碎片，并将抗原转送至淋巴结，并启动抗原特异性免疫反应，且产生大量的化学因子，如CXCL10(IP-10)、CCL3(MIP-1α)、CCL4(MIP-1β)、CCL2、CCL7、CCL8、CCL13和CCL5(RANTES)，这些因子招募更多的抗原特异性或非特异性的炎性细胞到肝脏。因此，肝内天然免疫反应通过分泌细胞因子，感染细胞的溶细胞作用，活化肝内免疫细胞，抗原特异性细胞的影响，细胞因子及化学因子介导的炎性细胞的聚集，增强MHC-I表达及HBV特异性T细胞对抗原的识别多种途径，有助于对HBV复制的早期控制。 　　 　　由于特异性免疫反应能特异地识别HBV感染的细胞并维持保护性的HBV特异性的免疫记忆，因此在宿主抗HBV的非溶细胞病毒防御中具有重要作用。特异性抗体模式与HBV感染的不同阶段及预后有关，且被广泛应用于HBV的诊断。抗-HBc是急性HBV感染的第一个抗体标志，抗-HBe是急性自限性肝炎恢复的早期标志，向抗-HBe的血清转换常伴随肝脏病变程度减轻，ALT的正常，在没有前C区变异的情况下，病毒载量往往下降。感染上述变异HBV或同时感染野生型和变异型株时，可检测不出HBeAg，但保持着高水平的病毒载量。针对S、PreS1、PreS2区的抗体有中和作用，在HBV感染恢复期，HBsAg被清除时出现。它们的产生是T细胞依赖的过程，在肝炎恢复期或注射疫苗后，抗HBs滴度在10ml/L以上时有保护性作用。HBV特异性细胞免疫反应是CD4+Th细胞和CD8+细胞毒T细胞介导的，CD4+Th细胞识别抗原递呈细胞上的MHC-II分子与经过吞噬蛋白处理后的抗原肽复合物，因此抗原递呈细胞无需被HBV感染后才能被CD4+Th细胞识别。CD8+T细胞识别MHC-I与细胞内合成的病毒蛋白肽复合物，抗原递呈细胞是HBV感染细胞或被病毒感染后凋亡的细胞。通过T细胞受体T细胞被活化，HBV特异性T细胞完成一系列免疫调节作用。CD4+Th细胞有助于B细胞的分化和活化，有利于CD8+T细胞的诱导和维持，有助于树突状细胞对效应T细胞的活化，CD4+T细胞亦分泌可抑制HBV和其它病毒复制和基因表达的IFN-α，IFN-γ，与主要的效应CD8+T细胞一样，CD4+T细胞亦可能直接溶解HBV感染的靶细胞。急性HBV感染病毒被清除与有效的多克隆及多种特异性的CD4+T、CD8+T细胞对HBV各种病毒蛋白所产生的免疫反应有关，HBV感染后一周，ALT升高及HBeAg和HBsAg消失，抗HBsAg产生之前，在患者的外周血中可检测到有关的细胞免疫反应，HBV感染后痊愈的患者大多数表现出显著水平的HBV特异性免疫反应：CD4+T、CD8+T细胞对多种HBV蛋白产生免疫反应；多种HBV抗原肽表位与多种亚型的HLA形成的复合物能被免疫识别；HLA的位点的多样性增加了能被免疫识别的抗原表位数量，此与HBV感染较好的控制有关，单个HBV的抗原表位能被多个T细胞克隆以不同的T细胞受体方式进行识别，显示HBV特异性免疫反应的多克隆性。相比较在慢性乙型肝炎患者外周血不易检测到这些免疫反应，因此这些研究表明显著的多种特异性T细胞免疫反应与HBV的清除有关。对HBV感染的两只黑猩猩进行前瞻性研究分析发现，在感染的潜伏期HBV的复制已达到最高水平，此时未见ALT的升高，与HBV是非细胞毒病毒的特点一致。在临床症状出现之前的潜伏期肝内免疫反应已启动，临床症状出现之前的数周HBV-DNA的翻译模板cccDNA在IFN-γ产生的同时已开始下降，CD4+T、CD8+T细胞免疫反应在此阶段已被检出。表明通过天然或特异性免疫反应在HBV感染的早期临床症状出现之前，肝内及血清HBV-DNA能被清除。利用转基因鼠对细胞因子介导的HBV复制及病毒基因表达抑制机制研究，能表达HBV所有蛋白，复制HBV并产生有感染力病毒颗粒的转基因的产生有利于病毒清除及免疫病理机制的全面了解，通过选择性地传输HBV特异性的CD8+T细胞能在这些鼠体内诱发急性肝炎，在注入一小时后肝内出现浸润的CD8+T，能识别表达HBV有关抗原并与MHC-I结合的肝细胞。这种在选择输入抗原特异性的CD8+T与肝细胞的相互作用可有两种效应：CD8+T能诱导单个肝细胞的程序性死亡，噬酸性小体的形成，由于这种细胞损害需细胞间的直接接触，因此仅限制少量的肝细胞，同时通过感染HBV的肝细胞的破坏不足以清除细胞浆HBV核壳及HBV复制的中间体。另外CD8+T可通过IFN-γ及TNF-α介导的效应，对HBV感染的肝细胞产生作用，包括对病毒颗粒的形成、HBV的复制中间体及cccDNA模板的抑制，甚至少量的细胞因子可抑制局部的病毒复制。在穿孔素及Fas配体缺乏的CTL可以介导同样的效果，提示HBV的溶细胞及非溶细胞清除可以是独立的效果。 　　细胞因子介导的HBV的抑制可发生在急性肝炎的潜伏期以及在还没有肝脏损害的组织学和血清学指标依据时，是何种因素导致急性肝炎的临床症状的出现？对转基因鼠的研究中，急性肝炎有关的多数炎症实际上与HBV特异性T细胞浸润后引起的非抗原依耐性的免疫反应有关，这种免疫反应的扩增由抗原非特异性的T细胞及中性粒细胞介导，这些细胞受细胞因子及趋化因子影响，在注射HBsAg特异性CD8+T细胞后4到12 小时，在转基因鼠体内抗原非特异性炎性细胞聚集到肝脏，包括巨噬细胞、NK细胞、T细胞及中性粒细胞，形成炎性病灶，与肝病炎症损害的临床表现有关。介导前述的抗病毒效应的IFN-γ同样活化巨噬细胞，可增加肝脏细胞对TNF-α介导肝损害的敏感性，诱导肝细胞、肝窦内皮细胞及巨噬细胞产生能吸引炎性T细胞和中性粒细胞、NK 细胞、NKT细胞的趋化因子。肝脏内的γ-IFN的原位表达可持续甚至在缺乏病毒的情况下吸引淋巴单核细胞，引起慢性活动性肝炎，如NKT、NK、Th1/Tc1T细胞产生的γ-IFN诱导趋化因子CXCL9、CXCL10、CXCL11的合成，这些由肝窦内皮细胞、巨噬细胞和肝细胞产生CXC家族中趋化因子较外周血T细胞相比易结合到肝内浸润淋巴细胞受体CXCR3。另外CCL3(MIP-1α)、CCL4(MIP-1β)和CCL5(RANTES)在肝脏炎症时上调，CCL3、CCL4主要由汇管区的血管内皮细胞表达，而CXCL9、CXCL10主要由肝窦内皮细胞表达，上述三种趋化因子通过受体CCR5与活化的淋巴细胞结合，因此可不受抗原特异性的限制促使外周血淋巴细胞聚集到肝脏。有依据表明，这些炎性细胞的重新分布与急性肝炎肝损害有关，首先在给转基因鼠输注HBV特异性的CD8+T后，CXCL9、CXCL10的抗体能减少淋巴单核细胞的肝内聚集，减少炎症坏死的病灶范围，降低血清ALT的升高水平。 　　在急性肝炎恢复期，外周血及肝脏HBV特异性CD4+T、CD8+T迅速减少，免疫无能的诱导在免疫下调的过程中起一定的作用，从这些患者的分离的HBcAg特异性的T细胞克隆在抗原刺激下不能产生IL-2，抑制早期抗原特异性增殖反应。尽管HBV特异T细胞大量减少，在HBV抗原存在时机体仍保持很高水平的T细胞反应。体外实验表明用HBV肽再刺激时，T细胞能快速增殖并产生细胞因子，在乙肝恢复后是T细胞反应而不是T细胞的数量决定了免疫状态，这种反应能保持临床和血清恢复后多年不变。 二、慢性乙型肝炎的免疫反应 　　至今的研究表明所有慢性感染者，甚至在成年感染且具有免疫能力的患者，表现出较弱的HBV特异性的T细胞免疫反应。目前还不知道这些患者是否在急性感染阶段发生强的免疫反应，是否起始的T细胞反应仅限制于很少的抗原位点，或识别非主要位点，是否这种T细胞免疫反应在早期因为分泌的高浓度HBeAg而减弱或者被消耗殆尽。慢性HBV持续感染的几种主要的机制：1.在急性肝炎有利于HBV清除的同样机制可能不能使慢性感染者恢复。功能不全的T细胞反应可能使HBV的复制减弱及抗原表达减少，但不能完全清除病毒，而同时可能通过减少抗原的提呈，逃避免疫识别。2.HBV在短期内感染大多数肝细胞，HBV特异性的T细胞不足以清除所有肝细胞感染的病毒。3.通过在T细胞识别位点的变异，降低T细胞的作用，如抑制T细胞增殖反应，抑制细胞因子的分泌，或抑制针对原位点的免疫反应。在垂直传播的过程中，HBV持续感染可能存在不同的机制。多数HBsAg和HBeAg阳性母亲的新生儿发生慢性肝炎，提示HBV感染的高慢性率与感染时免疫耐受有关。由于用HBeAg有关的肽免疫在新生被感染的小鼠体内能诱导出HBV特异性具有功能的CD4+T细胞，且早期疫苗免疫的儿童能预防病毒的持续感染，提示T细胞的缺陷或无能解释垂直传播后免疫耐受的发生。研究表明HBeAg转基因鼠的刚出生的小鼠表现出较弱的针对HBcAg和HBeAg抗原的细胞免疫反应，提示HBeAg可通过胎盘到达未出生小鼠的胸腺，起免疫耐受原的作用。另有研究报道在HBeAg阳性的非转基因鼠的后代未能发现免疫耐受的证据，推断鼠胎盘对HBeAg有有效的屏障作用。鸭肝病毒(WHV)感染宿主的预后与感染的时间年龄有关。病毒学及免疫学研究表明新生儿感染时肝内病毒载量增加，急性肝炎的严重程度下降，肝内炎症反应减弱，发生慢性肝炎者表现出细胞免疫的强度弱， IFN-γ及TNF-α的表达水平亦相对减弱，因此，新生儿感染的急性期，早期阶段缺乏有效的免疫反应是发生慢性肝炎的重要原因。 　　虽然慢性肝炎外周血HBV特异性的T细胞免疫反应很弱或不能被检测出，但从肝脏活检组织内分离和扩增到HBV特异性T细胞克隆，肝内持续的T细胞及非特异性炎细胞的浸润与进行性的炎症坏死肝损害有关，肝内炎性白细胞浸润的程度是慢性肝脏炎症严重程度的标志，除CD4+T、CD8+T外，B细胞在肝内聚集，并在汇管区、肝窦形成淋巴滤泡，推测这些HBV特异性的细胞免疫反应较弱不能清除所有感染肝细胞的病毒，但损害部分HBV感染的肝细胞。一小部分慢性HBV感染者可自发的降低HBV-DNA的水平，HBeAg被清除，继之HBsAg被清除，抗-HBsAg产生，病情恢复。在自发HBeAg被清除之前，在患者的外周血中能检测到特异性的T细胞免疫反应，这些结果表明在HBeAg清除的过程中，一些患者潜在的免疫介导的清除机制可自发的被激活。实际上在病毒载量及肝损害有所控制的HBeAg阴性的患者外周血及肝内显示HBV特异性的T细胞，在肝内超过9%的CD8+T细胞能识别HBV核壳抗原表位并表达活化标志DR。在血中这些细胞显示为静止状态，但具有快速回忆反应的能力包括IFN的产生、细胞毒性及增殖反应的能力。因此HBeAg阴性的慢性乙性肝炎并不完全缺乏HBV特异性T细胞，而显示出HBV特异性T细胞与一定数量而不引起肝损害的病毒复制之间的平衡，在没有抗-HBs存在的情况下，CD8+T细胞有调节HBV复制的作用，而且在没有肝免疫病理损害的情况下发挥此作用。由于不能完全抑制HBV的复制和清除病毒，引起慢性患者持续的抗原特异性的免疫反应，炎性因子的持续表达和被激活的淋巴单核细胞在肝脏聚集最终导致肝纤维化、肝硬化和肝癌。 三、抗乙肝病毒的免疫治疗 　　在急性乙型肝炎高病毒载量期间，可观察到HBV特异性的CD8+T细胞存在功能的不完全。体外用相应的抗原刺激后， HBV特异性T细胞可被活化，但表现出不全的增殖及效应功能。有高病毒载量和血清ALT升高的慢性乙型肝炎患者，与较低病毒载量及ALT正常者相比，循环的HBV特异性T细胞体外免疫反应较弱，当急性肝炎急性期后病毒量及HBeAg下降后，HBV特异性T细胞的增殖和效应能力恢复，在慢性肝炎自发清除病毒并出现HBeAg抗体血清转换时，其外周血HBV特异性T细胞反应增加，这些结果提出了当病毒量下降时功能不全T细胞免疫反应可逆转的可能性。最近有研究支持这种假说，用拉米夫定治疗HBV感染者降低病毒载量，可诱导有效的HBV特异性的CD4+T细胞，治疗一个月内在患者的血中可检测到HBV特异性的CD4+T、CD8+T细胞，这种T细胞活性的增强与抗HBs的产生无关，与血中病毒抗原的减少没有相关性。提示通过抗病毒完全抑制HBV的复制在一些患者可能恢复HBV特异性的免疫反应，但不能产生与完全恢复者的免疫状况。 　　在接受有HBV免疫力供者骨髓的数个HBV感染者，观察到HBsAg被清除，这种免疫清除与血中HBc特异性T细胞反应呈相关性。HBc特异性T细胞是供者来源的，是活化的免疫记忆细胞。表明在慢性乙肝选择性的诱导或扩增HBV特异性T细胞可能有助于病毒的清除。 　　选择在慢性乙肝体内诱导HBV特异性T细胞的最佳策略有重要意义。利用HLA-A2限制性HBV CD8+T细胞表位，破伤风毒素CD4+T细胞表位的脂质多肽疫苗诱导HBV特异性的CD4+T细胞反应，正处I期临床验证。但这种免疫反应不足以介导病毒的清除。用重组preS2/S蛋白免疫，可诱导部分患者CD4+细胞增殖反应及IFN-γ的产生，但不能增加HBe/抗HBe的血清转换率，亦不能诱导HBsAg的清除。 　　DNA免疫对多种病原体能产生体液和细胞免疫反应。DNA疫苗免疫HBV转基因鼠可诱导HBV特异性 CD8+T细胞，导致HBsAg从血中清除，肝内HBV-RNA的下降，但在肝内病毒高水平复制时，DNA疫苗不能打破CD8+T细胞的免疫耐受。 　　HBV复制的抑制可不伴肝细胞的损害，利用细胞因子非溶细胞抗病毒效应进行免疫调节治疗。如通过治疗活化肝内NKT或巨噬细胞，在局部或通过旁分泌诱导细胞因子，NKT或巨噬细胞在健康或非感染的肝脏内存在，且在感染时活化不受MHC-I的限制 还有的途径可能通过药物直接作用于细胞内的因素，选择地降解HBV基因组，这种策略避免了由于细胞因子继发的淋巴单核细胞浸润引起的肝损害。 　　肝内细胞浸润所引起的非抗原特异性的扩增，增加了急慢性肝炎肝损害，选择性地抑制这种反应有益于减少肝损害。如：CXCL9和CXCL10抗体能抑制HBV转基因鼠肝内细胞浸润后抗原非特异性的扩增。 　　 　　参考文献： 　　1.Salazar-Mather TP,Lewis CA,Biron CA. type I interferons regulate inflammatory cell trafficking and macrophage inflammatory protein 1 alpha delivery to the liver.J Clin Invest 2002;110:321-330 　　2.Webster GJ, Reignet S, Maini MK,et al. 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４.乙型肝炎的自然史和预后

乙型肝炎的自然史和预后 　　　　　　　　　　　　　 上海南京军区临床肝病研究中心 任慧琼 傅青春

摘要 　　乙型肝炎病毒感染的过程是复杂和多变的，主要影响因素包括感染的年龄、HBV复制程度和宿主的免疫状态，慢性乙型肝炎病毒感染通常包括以下三种情况：⑴ 伴活动性肝病的早期病毒活跃期-HBeAg阳性的慢性肝炎；⑵ 后期低水平或没有病毒复制的HBeAg血清转换阶段；⑶ 肝脏疾病好转阶段(非活动性携带状态)，但HBeAg转阴后，有些病人由于HBV病毒变异而不表达HBeAg，呈现为活动性肝炎。发病率和死亡率与肝硬化和肝细胞肝癌的发生发展有关，肝硬化代偿期的生存率较高(5年生存率可达到85%)，而失代偿期的生存率则很低。无论有否肝硬化，使用α-干扰素治疗后达到降低HBV复制的水平和ALT的复常者，可降低发生肝脏相应并发症的危险。 　　HBV感染及其后遗症是全球重要的健康问题，据估计，全世界约有4亿人是HBV携带者。乙肝的自然病程是很复杂的，同时受到很多因素的影响，包括感染的年龄、病毒因素(HBV基因型、病毒变异和病毒复制的水平)、宿主因素(性别、年龄和免疫状态)和其它外源性因子，如同时感染其它嗜肝病毒和嗜酒等。临床上HBV感染包括从症状不明显的肝炎到急性有症状的肝炎，甚至急性暴发性肝炎，从非活动性HBsAg携带状态到慢性肝炎、肝硬化和慢性期并发症，大约15～40%的慢性HBV感染的病人会发展为肝硬化和晚期肝病。确定慢性乙型肝炎的自然史包括疾病的静止阶段，早期缺乏症状阶段和疫病的不均质性是很困难的，了解乙型肝炎的自然史和预后是处理疾病和确定治疗方案的基础。 一、 慢性乙型肝炎病毒感染的自然史 　　在东南亚、非洲、太平洋岛屿和北极等乙型肝炎感染的高发区，有两条主要的传播途径，即母亲感染围产期的婴儿以及儿童早期受HBsAg阳性家庭成员感染的水平传播，而在西方国家等低发区，青少年和成人感染的途径主要是高危的性行为和静脉注射。 　　HBV感染是基于病毒-宿主相互作用发生的复制和非复制(或低水平复制)一种动态过程。HBV感染有三个阶段，第一阶段为免疫耐受阶段，表现为HBsAg阳性、HBeAg阳性和HBV-DNA高水平表达，它常见于那些产期感染的病人，并可持续存在数十年，患者临床表现无症状、ALT正常或轻度升高，轻度的组织学改变提示对感染的肝细胞缺乏或存在很轻微的免疫反应，转基因小鼠的动物实验证实了HBeAg可以引起初生小鼠对HBV的免疫耐受状态。第二阶段为免疫清除阶段，患者免疫耐受消失进入免疫活跃阶段，表现为HBV-DNA滴度下降，ALT升高和组织学炎症活动，这一阶段可以持续数月到数年。第三阶段为低水平或无复制阶段，这一阶段血清HBV-DNA水平明显下降而不能用杂交技术检测出来，随后ALT水平恢复正常，肝细胞坏死炎症缓解，血清HBV-DNA仍可以通过高灵敏度的PCR技术检测出阳性，这一阶段也称为非活动性HBsAg携带状态。非活动性抗原携带状态可以持续终生，但也有一部分患者随后可能出现自发的或免疫抑制等导致HBV-DNA复制，出现伴或不伴HBeAg血清转换的HBV-DNA滴度升高和ALT升高，具体原因不详。前C区和C区变异株可以通过阻止和下调HBeAg表达而引起HBeAg的血清转换。 　　那些HBsAg阴性和抗-HBs阳性的病人通常都被认为是乙型肝炎病毒感染恢复期，在慢性HBV感染中是不常见的，在这时用PCR方法可以在血中检测出HBV-DNA，而在肝组织中有更高的阳性检出率，在极少数重度免疫抑制的患者中，如肿瘤化疗或器官移植等痊愈期患者肝炎可以重新活动。 二、 围产期、儿童、成人获得性HBV感染的自然史 　　初生婴儿和儿童，HBV感染通常表现为亚临床型和无黄疸型，相反地，成人HBV感染大约有30～50%为黄疸型肝炎，暴发性肝炎约占成人肝炎的0.1～0.5%，但是急性混合性感染其它肝炎病毒(HDV或HCV)则可以增加暴发性肝炎的死亡率。 　　感染HBV的年龄是判断慢性化的最好指标，感染的年龄越轻，慢性化的可能性越高，1～5岁的孩子感染HBV后大约有30%成为乙肝携带者，HBsAg阳性和HBeAg阳性的母亲所生的婴儿则高达90%成为乙肝病毒的携带者，而成年人出现明显的急性肝炎临床症状后则只有1～5%成为乙肝携带者，母亲的高HBV-DNA水平可以增加婴儿转为慢性感染的危险性，HBeAg阴性/抗-HBe阳性的母亲所生的婴儿不到10%的比例变为持续感染，虽然有很少一部分(约5%)在生命的最初3～4月内可以发展成为有症状的暴发性肝炎。不产生HBeAg的HBV变异株似乎更易引起急性或暴发性肝炎。不仅仅是在母亲，而且在那些轻度和暴发性肝炎的孩子体内均可以检测到HBeAg缺陷的病毒，提示HBV基因组的不均匀性(异质性)未必是引起初生婴儿肝功能衰竭的内在原因。 　　临床数据显示围产期感染HBV的患者其免疫耐受期更长，而HBeAg自发阴转的几率很小。围产期或出生几年内感染的病毒携带者通常表现为HBeAg阳性，ALT正常和轻度肝功能损害的慢性肝炎，大多持续到成年后。很多患者在感染乙肝病毒后10～30年才进入免疫激活阶段，表现为ALT水平升高的HBeAg阳性慢性肝炎。相反，儿童期感染乙肝病毒的患者则表现为免疫激活和早期出现肝功能损害，HBeAg阳性的儿童大多数在青春期出现ALT升高，随后出现抗-HBe的血清转换。同样，成年感染HBV和慢性携带者总是表现为免疫激活的肝脏损害。 三、 慢性乙型肝炎的临床表现和原因 1、 HBeAg阳性的慢性乙型肝炎 　　HBeAg阳性的慢性乙型肝炎可以持续三十到四十年，男性比女性多，男/女=1.5～4.9。肝脏损害的程度可以从轻度(24～42%)到逐渐加重或重度的慢性肝炎(44%～63%)或肝硬化活动期(10～24%)。儿童期慢乙肝的程度要轻得多，不过，也有小部分儿童可以发生严重的肝脏病变包括肝硬化等。 　　HBeAg阳性的慢性乙型肝炎一个重要的转归就是HBeAg的血清转换。数个纵向研究均发现HBeAg转换为抗-HBe阳性时，HBV复制明显减少，同时大多数患者生化和组织学上的炎症活动度减轻。e抗原转阴后数月至数年纤维化程度也逐渐减轻。 　　在这些纵向的研究中发现5和10年中其各自的HBeAg转阴率大约为50%和70%。大多数研究均发现在儿童时期血清e抗原的中位自然年转阴率为15%，大多数的亚洲儿童其ALT正常，自发的e抗原转阴率维持在很低的水平，3岁之前感染HBV的e抗原转阴率小于2%，3岁以后感染的小于4～5%。 　　决定e抗原转阴的因素包括性别、年龄、ALT水平和HBV基因型。长期抗原携带者和女性易于清除HBeAg转化为抗-HBe，有报告532名阿拉期加土著HBeAg阳性慢性肝炎病人，用COX回归分析方法证实0～18岁、19～30岁和31～78岁其5年内HBeAg转阴率分别为33%、52%和76%。血清ALT水平超过正常值上限(ULN)5倍以上的患者1年内HBeAg自然转阴率超过50%，而那些血清ALT水平低于5倍ULN的患者则小于10%。通常在HBeAg血清转换之前有肝炎急性发作，反映免疫介导的受染肝细胞坏死的ALT水平会上升至10倍ULN或2倍基线水平以上，HBV-DNA水平在早期升高，而疾病发作时则下降，这种状况可以持续2到4个月。在有些病例中，肝炎发作之后没有出现HBeAg血清转换，应看作是血清转换失败。这些肝炎发作通常是无症状的，但那些有肝硬化或早期肝纤维化的患者，出现急性肝炎的症状可以引起肝功能失代偿，甚至肝细胞大块坏死。 　　HBV根据核苷酸的排列可以分为A～G七个基因型，所有来自亚洲的研究均证实了B基因型比C基因型更早出现HBeAg血清转换，这就可以解释B基因型的病人发生进展性肝炎的可能性要少。 　　作为肝脏疾病清除标志的HBeAg血清转换与慢性乙型肝炎转化成HBsAg携带者状态有关。HBeAg血清转换后只有少数患者有持续的ALT水平升高和HBV-DNA定量增多。这些病人在HBeAg血清转换后肝炎复发，从而形成一组HBeAg阴性的慢性乙型肝炎。 2、HBeAg阴性的慢性乙型肝炎 　　诊断HBeAg阴性的慢性乙型肝炎要符合以下条件：①HBsAg阳性超过6个月；②未检测到HBeAg；③抗-HBe阳性；④HBV-DNA超过106CP/ml；⑤ALT升高；⑥组织学上有肝细胞的炎性坏死；⑦排除其它原因引起的肝脏疾病。这一非典型血清证据是由于HBV变异株在血清中不能表达HBeAg，最常见的变异是HBV基因组1896点G→A，从而使HBV基因组前C区产生一个终止密码，完全阻止了HBeAg的表达。其它类型的变异包括前C区的起始密码或核心启动区出现两个核苷酸的替换(A1762T，G1762A)，它能够减少前C区信使RNA的合成和HBeAg的表达。 　　HBeAg阴性的慢性乙型肝炎常见于地中海、中东和亚洲等地区。最近的数据证实，HBeAg阴性的慢性肝炎比我们以前想象的要多，而且分布的范围要广。地理的改变也影响了HBeAg阴性慢性肝炎的发病及C区和前C区的启动子变异与各个地区占主导地位的HBV基因型有关。最常见的前C区变异株(G1896A)通常在HBV感染的B、C、D、E基因型前C区1858点检测到T，相反地，HBV基因型A中1858点是C，选择G1896A点突变将使该区城碱基配对不稳定，因此极少见。前C区序列和HBV基因型之间的关系说明了为什么伴有前C区终止密码变异的HBe阴性慢性肝炎发生在地中海地区，因为此地区D基因型占主导，而在北美、北欧和部分非洲，则以A基因型为主。在亚洲国家，基因型B和C均常见，HBeAg阴性慢性肝炎并不总是伴有前C区变异，C区启动子变异和低水平的HBV野生株是依赖于HBV基因型B或C主要病毒准种。临床实验证实了HBeAg阴性慢性肝炎在最近十年有增加趋势，特别是在地中海地区和亚洲，但这些数据只经过几个治疗中心的研究所证实，基于人口学的研究还没有开始。因此，这是真的增加或者是由于对这种疾病认识的提高而增加，尚不清楚。 　　HBeAg阴性的慢性肝炎患者年龄总是比HBeAg阳性的慢性肝炎患者大(中位数40，介于36～45岁之间)。男性为主，据报道男:女=3.9～17。HBeAg阴性慢乙肝比HBeAg阳性慢乙肝更活动和进展，轻或中度慢性肝炎少见，超过50%在诊断时即为严重坏死炎症，大量数据显示地中海地区在确诊时约28～38%的患者有肝硬化。发病时高龄和高比例的肝脏损害提示HBeAg阴性的慢性肝炎在HBV感染自然史中是个晚期的过程，而不仅仅是由于HBV变异而不表达HBeAg。为进一步证实这种观点，最近的一项长期研究证实了HBeAg阴性的慢性肝炎在HBeAg血清转换后16年随访中不断累积大约有25%的发病率， HBeAg阴性的慢性肝炎的增加可能与HBeAg血清转换监测和长期的随访获得的数据有关。 　　血清病毒和转氨酶水平的波动是常见的，但自发性病毒清除很少见，随访中有三种生化类型：①伴有自发的ALT正常化的ALT复发异常；②不伴有自发的ALT正常化的ALT复发异常；③发作和持续性ALT升高。在纵向研究中发现大约有2/3的患者有再发的ALT升高，而①、②、③种方式发生的比率分别为45%、20%和35%。肝炎的发作可以是重度的，同时也增加了进展至肝硬化并发症的危险，迟发性自发HBsAg清除发生率每年约0.5%。 3、非活动性HBsAg携带状态 　　非活动性HBsAg携带状态的诊断依据如下：①HBeAg阴性、抗-HBe阳性；②PCR方法检测无或低水平的HBV-DNA；③ALT持续正常；④轻度或无炎症坏死；⑤轻度肝纤维化或肝活检示正常肝组织。非活动性HBsAg携带状态的预后是好的，长期随访这些携带者达18年以上，发现绝大多数患者维持生化的稳定，肝硬化或肝细胞肝癌的发病率极低。难得有些患者没有肝硬化而直接发展成为肝癌。另外，大约有20～30%患者会出现自发的乙型肝炎复发。复发或持续复发的患者可以引起进行性的肝脏损害，甚至发生肝脏功能失代偿，复发通常是无症状的，但有时也会出现类似急性病毒性肝炎症状。 　　急性暴发性肝炎要区分是否合并有其它嗜肝病毒的重叠感染，大约有20%～30%的暴发性肝炎是由HDV、HCV或HAV病毒的重叠感染所致，并且发生暴发性肝功能衰竭的危险性大大增加。 　　有些携带者最后成为HBsAg阴性和抗-HBs阳性，在西方国家据估计每年有1～2%的患者出现HBsAg转成抗-HBs，他们通常是成人后获得感染，而在产期和儿童早期感染HBV的流行地区，每年HBsAg阴转的儿童则很低(0.05%～0.8%)。女性HBsAg阴转率比男性高，年老者比年轻者阴转率高。通过HBsAg阴转，肝脏病变通常变为静止，预后较好，但是HBsAg阴转并不能完全阻止已发展为肝硬化的病人出现肝功能失代偿或HCC。 4、肝硬化的发展和相关的危险因子 　　纵向研究未经治疗的HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者发现2～5/100人年会发展成为进展期肝硬化，而5年内发展成为肝硬化机率为8～20%。同时发现HBeAg阴性的患者比HBeAg阳性的更易发生肝硬化，机率为8～10/100人年。 　　发展为肝硬化的机率与人口统计、临床表现和血清学的特征有关，二项研究显示肝纤维化的程度与发展为肝硬化的可能性相关，肝纤维化分期F1、F2、F3与5年后肝硬化的发生率分别为0%、6%、17%。另外，炎症坏死的程度和随后出现的急性坏死都是作为判断预后的重要因素。年龄增长和用非PCR方法检测HBV-DNA持续阳性或同期性HBV复制都已证实与肝硬化的发展有关。 研究发现亚洲患者HBV的C基因型比B基因型更易发生肝硬化，初步的数据显示不存在C区起始或前C区终止密码变异的C基因型与HBeAg阴性的慢性肝炎引起更严重的肝脏疾病有关。其它临床数据显示使慢性乙型肝炎恶化的易感因子包括同时感染HDV、HCV或HIV或伴随酗酒，据报道酗酒可以使肝硬化的危险性增加六倍。 　　据报道大约有10-25%的患者同时合并有HBV和HCV感染，尤其是吸毒者。这些病毒相互作用似乎起到相互抑制病毒复制的作用，但相反的是HBV和HCV混合感染的患者比单病毒感染的患者肝脏疾病和预后都要差。 　　数据显示随着HBV感染的控制，HDV感染的机会在减少。HBV携带者重复感染HDV后会出现重度慢性肝脏损害，加快肝硬化的发展。HDV感染的患者从急性肝炎到肝硬化的中位时间是9年，只有少数的患者没有进展性肝脏疾病。合并HIV感染的慢乙肝同性恋者与HIV感染患者比较有以下特点：①HBV复制处于高水平状态；②HBeAg自然阴转率降低；③增加患肝硬化的机率。 四、 乙肝后肝硬化的自然史 　　诊断为肝炎后肝硬化患者的平均年龄为41～52岁(中位数46)，以男性为主，男女比例为2.2～18。欧洲一项研究中乙肝后肝硬化失代偿的366例患者，只有少数(24%)患者有临床症状，提示乙肝肝硬化起病隐匿。 1、肝细胞性肝癌的进展史 　　慢性乙肝和肝炎后肝硬化是众所周知的HCC危险因子，在肝脏肿瘤高发区，无症状的HBsAg携带者发生率为0.1/100人年，无肝硬化症状的未经治疗的慢乙肝患者为1.0/100人年，而乙肝后肝硬化的未治疗的亚洲患者为3-8/100人年。 　　对上述提到的那项研究中的161名患者分析肝炎后肝硬化的病程，经治疗其中位数为6.4年。在这项研究中，组织学诊断为肝硬化定为起始时间，并排除促进疾病发展的主要相关因素，如同时感染HCV或HDV以及过度的酒精摄入。HCC5年的发生率为9%，2.2/100年人。 　　从肝炎发展到肝脏肿瘤过程中，宿主、病毒和外在因素均起作用，男性HCC发生率是女性的3～6倍，也就是说雄激素是致癌因子或雌激素是保护因子。年龄则是引起HCC的另一个重要因素，也许年龄本身就是或者说年龄是乙肝感染和肝脏疾病持续较长时间的一个反映。 　　一组欧洲的数据显示诊断肝硬化时HBeAg和HBV DNA状态对判断肝癌的发生及预后无意义，而来自台湾的研究表明，与HbsAg阴性的男性相比，HBsAg阳性的男性患HCC的相对危险度为9.6，而HBsAg和HBeAg均阳性的则高达60.2。 　　酒精和混合感染HCV或HDV也提高患HCC的风险。在EUROHEP纵向研究200名患者(20%感染HDV)的实验中，证实了HDV是HCC的高危因子，发生HCC的中位时间为6.6年。HDV感染使发生肝脏肿瘤的机率增加3倍(95/CI 1.0～10)。 2、肝脏失代偿的发展 　　临床上出现明显的肝硬化症状的平均年龄为55岁。在EUROHEP研究中，肝脏失代偿的5年累积发病率是16%，发生率为3.3%/100人年。49%肝脏失代偿患者的首发症状是腹水，静脉曲张为首发症状的占9%，黄疸或一种以上并发症的分别占12%和30%，亚洲研究了包括肝硬化分级为Child A级的患者发现5年出现肝功能失代偿的发病率为20%(4/100人年)。这一数据显示肝炎后肝硬化大多数患者肝脏功能可以稳定几年。 3、肝脏疾病的死亡率和危险因子 　　全世界每年因HBV感染导致肝功能衰竭和HCC的患者超过1百万。目前，它的死亡率决定于临床和血清学结果，在非活动性的HBsAg携带者中，随访18年后无一人死于肝脏相关的疾病。 　　诊断慢性肝炎后5年生存率可达99%～100%，代偿性乙肝后肝硬化5年生存率达80～86%。在EUROHEP组中161名未经治疗的HBsAg阳性，HDV阴性的肝硬化失代偿期患者，其5年生存率为86%，与肝脏有关的死亡发生率为3.5/100人年；发生HCC，肝脏失代偿和肝脏有关的死亡缓慢线性增加，死亡或行肝脏移植原因包括HCC占35%，肝功能衰竭占53%，非肝脏原因占12%。 　　判断预后同年龄、肝功能的指标(白蛋白、胆红素)和门静脉高压的症状(血小板、脾肿大)有关，这些指标与HCC肝功能失代偿的危险因子相似，可以反映出潜在的肝硬化的严重性。 　　据报道活动的HBV复制严重影响其预后，病毒清除和ALT正常化则可以提高生存率。在乙肝后肝硬化失代偿期EUROHEP患者中，HBeAg阳性或HBeAg阴性HBV-DNA阳性患者生存率明显低于HBeAg阴性/HBV DNA阴性患者组，(5年生存率分别为79%，86%，97%，P=0.01)，HBVDNA阳性患者的肝功能失代偿发生率和死亡率是HBV-DNA阴性组的4倍(95% CI 1.09～15.1)和5.9倍(95% CI 1.64～21.3)。一项研究对HBeAg从阳性转为阴性的肝硬化病人随访中发现其死亡率下降2.2倍。而另一项研究证实ALT复常比HBeAg阴转能更好的反映对预后的判断。这些数据与观察到的阴转后HBV复制持续抑制和生化改变消失的结果是一致的。 　　研究发现慢性丁型肝炎，5年可能的生存率在轻重、重型肝炎和肝硬化失代偿期分别为100%、90%和81%。慢性丁型肝炎可加重肝硬化的进展，但已获得的数据显示有很大比例的患者病情仍维持稳定状态，伴有肝功能失代偿患者的5年生存率只有49%。 4、失代偿的生存率 　　一旦失代偿发生则预后很差的，1年可能的存活率为55～70%，5年的生存率为14～28%。而且失代偿类型也影响预后，生存率最低的是伴一种以上并发症的病人，3年生存率为35%，5年生存率为23%，而生存率最高为具有腹水的患者组，3年生存率为50%，5年生存率为8%。肝硬化失代偿期的患者，HBsAg阴转可以改善肝脏功能。 五、 关于抗病毒治疗对乙型肝炎自然史的影响 　　乙型肝炎抗病毒治疗的目的是阻止肝硬化和HCC，抗病毒治疗的结果短期用HBeAg阴转替代，而最终用HBV-DNA代表。到目前为止，只有两种药物治疗慢性乙型肝炎有效，那就是α-IFN和拉米夫定。α-IFN也被证实能有效抑制HBV复制和减轻肝脏疾病，使用α-IFN 4-6个月为一疗程的HBeAg阳性和ALT升高的患者，大约只有30～40%的患者出现HBV-DNA阴转、HBeAg阴性和组织学、生化上的好转，使用α-IFN治疗比不用这种治疗的患者可以促进HBeAg阴转和提高HBsAg阴转率。使用α-IFN治疗HBeAg阴性的慢性肝炎12和24个月，出现非PCR方法检测HBV-DNA阴转和ALT复常的几率分别为22%和 30%。这样的结果优于只使用6个月的情况，而且使用IFN治疗的患者HBsAg阴转比不治疗的要常见的多。 　　建立能反映α-IFN治疗的真正终点的系列标志物是困难的，终点是防止肝硬化、肝功能衰竭、HCC和与肝脏有关的死亡，包括：①延长疾病的自然病程；②在未来的研究中进行有限的随访；③在回顾性研究中了解IFN治疗和不治疗组患者疾病的不均匀性；④缺乏干扰素治疗和不治疗的大样本随机研究其临床转归结果，大多数研究都是比较治疗病人的长期结果或应答与不应答相比的最终结果。 　　为解决这些困难，我们单个分析不伴有肝硬化和伴有肝硬化的慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗的效果，我们可以比较东方和西方的结果。由于延长了慢性乙型肝炎的自然病程，我们只评价α-IFN的临床效果，拉米夫定治疗只使用了有限的几年，对预后很差肝硬化失代偿期患者拉米夫定的治疗效果也予评价。 1、 慢性乙型肝炎α-干扰素治疗的长期效果，治疗与不治疗 　　一系列研究报道了HBeAg阳性或HBeAg阴性的慢性乙肝患者α-IFN治疗停药后1-18年的临床过程，东方和西方研究的有限数据显示使用α-IFN治疗和不治疗的患者其肝硬化的发病率无显著差异。肝硬化的发展过程通常是缓慢而没有临床症状的，这就需要进一步的研究来证实α-IFN是否会影响肝脏纤维化的进程。 　　西方国家的大多数研究都没有显示α-IFN能阻止HCC或肝脏相关死亡的发生，对肝脏没有保护作用。来自德国的一项1~7年随访研究，103名为IFN治疗的HBeAg阳性慢性乙肝患者，对照组为53名HBeAg阳性的慢性乙肝患者，无一例发生HCC，治疗组和对照组发生肝脏有关的死亡或肝脏移植的机率均为8%。希腊比较了209名α-IFN治疗与195名未用α-IFN治疗的HBeAg阴性慢性乙肝患者的自然病程，并进行了1~13年的随访，发现治疗组和对照组HCC的发生率均为8%，肝脏相关的死亡或肝脏移植在治疗组为9%，未治疗组为11%。相反地，意大利的一组数据显示，103名治疗组和54名对照组的HBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者，α-IFN治疗组肝脏相关的死亡率要低得多(2.9%比7.4%，p=0.0487log回归分析)。 　　东方的研究则获得不一致的结果，台湾的单一中心随机控制研究表明治疗组累积的HCC发病率比对照组要显著降低，而生存期则明显延长，这些数据显示了在亚洲α-IFN治疗获得了有利的结果，能够很好的阻止HCC发生。但最近一项来香港随访1-18年的研究，治疗组为208名α-IFN治疗，对照组203名不经α-IFN治疗的患者，显示α-IFN不能阻止HCC或肝脏有关的并发症发生。 大多数以上提到的研究都没有随机化，不一致的结果是由于干扰素治疗和对照组病人疾病的不均匀所造成的，包括肝硬化失代偿期早期患者的比例，因此，我们进行更进一步分析HCC失代偿和肝脏有关的死亡发生机率在治疗或不治疗前无肝硬化的患者中的变化，发现临床事件的发生率在未治疗组中是如此之低，说明α-IFN在慢性乙肝的自然病程中无效。 2、 慢性乙型肝炎α-IFN治疗的长期结果：治疗与不治疗 　　长期的临床结果主要是指HCC的发生和病人停药后发生乙肝后肝硬化失代偿的情况，α-IFN治疗在东方似乎对HCC的发生有保护作用，不治疗的肝硬化中肝癌发生率比西方国家要高。研究西方的数据，通过调节临床和血清不同底线，发现α-IFN治疗对阻止HCC的发生无效。它可能是由于不治疗的白种人肝硬化发展或肝癌的几率太低以至于不能证明治疗是有效的，西方有限的数据显示α-IFN对失代偿或肝炎后肝硬化的患者无效。欧洲近期的一项研究90名HBeAg阳性肝硬化代偿期治疗和不治疗的患者，发现α-IFN治疗组失代偿发生的相关危险度与对照组相比为0.86(95%可信区间为0.37～2.12)，肝脏相关的死亡率的相关危险为0.86(95%可信区间为0.35～2.08)。 3、 α-干扰素持续应答的长期转归 　　越来越多的研究表明α-IFN治疗可以快速和持久的降低HBV复制，从而降低HCC和失代偿的发生率，延长肝硬化和非肝硬化患者的生存期。对IFN有持续应答的慢性乙肝与无应答的患者相比，显著提高了患者的存活率(5年生存率达98-100%)，无事件5年存活率为96～98%。α-IFN治疗后患者的预期寿命延长了，持续应答的患者比无应答的患者要长(5年生存率为100%比81%)。 　　意大利研究了101名HBeAg阴性的慢性乙型患者用α-IFN治疗24月，并随访11年，可以发现持续应答的患者没有1例出现肝脏病变恶化，而无应答的患者则有27%，而HCC的发生率在两组均为7%。总的来说，对α-IFN有应答的患者均可以改善其临床的转归，但由于只有不超过1/3的患者存在持续应答，所以α-IFN对于所有治疗组患者其在临床上有益的结果是微不足道的。 4、 拉米夫定治疗肝硬化失代偿的结果 　　肝硬化进展期或失代偿期(child B或C级)和非PCR方法检测HBV DNA阳性的患者使用单一拉米夫定治疗，据报道可能有长期的临床益处，这些实验证明了拉米夫定在超过1/2的患者中可以改善肝脏功能，并提高生存率。在多数患者需服用6个月或更长时间的拉米夫定才能改善临床症状，效果比较慢，拉米夫定耐药变异株的选择用药是最关键的，因为这些病人通常要延长拉米夫定的治疗时间，而最近的核苷类似物的出现则可以很好的解决拉米夫定耐药的问题。

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