英国丙肝共识声明

tonychant

关键内容
丙型肝炎的流行是一个公共健康危机。
已经采取措施来处理丙型肝炎感染和肝病所引起的疾病负担。
一个重要的措施是必须采取紧急的直接减少传播和给予关怀。
应该对以前的注射毒品使用者进行高危病例的筛查。
应该提供以社区为基础和专家－护士为领导的服务
进行肝活检来决定患者是否需要接受治疗不再是所有患者均需要进行的检查。
　
1. 这个疾病的自然史是怎样的？
　　1.1　丙型肝炎是一种血液传播的病毒，大约感染了全世界范围内的2亿人口，成为一个巨大且不断加重的重大问题。目前的公共卫生服务尚没有能力，而且他们也没有足够的配置来满足绝大多数感染个体的卫生需要。据估计在英国大约有30万～60万丙型肝炎感染者，但他们中的绝大多数并知道自己被感染，只有一小部分避过病人可能从目前所采用的抗病毒治疗中获益。在最近有效的疫苗的问世还没有成为可能。
　　1.2　丙型肝炎病毒可以导致严重的躯体、社会和精神结果。感染的个体面临着被社会所排斥的处境。在60％～80％的被感染个体将转化为慢性感染，即发展为肝炎，后者可导致肝硬化和肝癌。丙型肝炎也可以导致一些其它问题来损害患者的生活质量，如感到疲劳、关节痛和神经感知损伤。
　　1.3　治疗，尽管不断取得了新的成功，但在对于患者治疗复杂程度上而言，过于昂贵和伴有明显的副反应。加重疾病进展的一些因素包括饮酒、肥胖、年龄和合并感染HIV或HBV。
　　1.4　注射毒品是英国获得丙肝感染的主要途径。其它患者，如血液透洗患者，是因为目前所采用的安全措施还没有被采用前使用来自感染过的血液制品被传染。
　
2. 哪些人面临感染危险和怎样鉴别他们？
　　2.1　获得HCV感染的风险在不同的人群各不相同，最主要的是注射毒品者（特别是那些在监狱内仍持续注射者）和相互之间分享注射工具者。尽管开始戒毒成功可以将伤害减低到最少程度，然而特别是对于哪些年轻的吸毒者，其感染率仍不断增加。
　　2.2　进行更广泛的筛查具有潜在的益处和不利的方面；适当的检查前-检查后交流和支持是非常重要的。对于检查阳性者的有益措施包括戒酒、进行甲型和乙型肝炎疫苗接种，进行监测和接受治疗。筛查对于公共健康的影响还没有明确，需要进行量化。对普通人群进行筛查没有必要。
　　2.3　对于单个的注射毒品者而言应该接受筛查应该得到他们的主要健康顾问的同意。应对哪些以前注射毒品者进行高危个体的筛查，特别是哪些年龄大于40岁，其疾病可能已经进展到一定时期者，因为他们可能会从治疗受益。对这一群体进行的成本－效益分析应该确定，这些措施主要是通过提高公众对疾病起始表现的认知度、基础护理和药物治疗服务和监禁。

　3. 我们应该如何处理病人？
　　3.1　HCV患者的处理与评估是否接受抗病毒治疗要广泛的多，因为疾病的高发性和绝大多数患者表现为无症状和/或没有被诊断，这对健康护理机构提出了严重的挑战。
　　3.2　至少有四组病人，包括哪些不知道自己已经被感染者，哪些接受过检查且适合治疗者，不适合治疗者，或哪些治疗后失败者。
　　3.3　大约仅有一半患者进入诊所，因此必须紧急的重新采取鼓舞参与和加强病人访视的措施。
　　3.4　对接受毒品注射人群进行有效的鼓励是减低不断增高的流行率和处理哪些慢性感染者的最关键措施。较差的依从性和脱落率是主要的问题。给予病人和公众优质、持续的信息以提高他们对疾病自然史、处理选择和当地的服务机构是至关重要的。联合的生命服务和临床处理网络应该纳入到这一措施中去。
　　3.5　传播或疾病进展的预防是至关重要的。基础护理、毒品戒断治疗服务和专家服务应该成为主动的提供咨询、检测、性健康建议、和减少有害方式（如交换使用注射针头）。
　　3.6　一个新的以社区为基础的现代护理网络需要建立：超过了基础护理、监禁所或戒毒治疗服务中心中护士主导的临床服务（评估、治疗和监测）。健康护理工作者需要接受培训和GPs需要简明的指南来解决其所关心的参考治疗的可靠性。那些没有接受治疗的和慢性感染者需要进行监测和支持。徘徊在治疗边缘的潜在患者，如哪些注射毒品者和具有精神问题者，需要进行全新的思考。

　4. 什么是最佳治疗？
　　4.1　丙型肝炎治疗的最主要目的是病毒的清除。持续病毒学应答（SVR）的定义是治疗结束后24周HCV-RNA检测阴性。已经不是所有病人均需要在开始接受治疗时均需要进行肝活检。
　　4.2　联合聚乙二醇干扰素α和利巴韦林是所有适合治疗患者的最佳治疗方案。HCV有6种基因型。病人基因型为1、4-6者需要接受为期48周的治疗，那些基因型为2和3型者，仅需接受24周的治疗。在1型患者，在治疗的第12周进行定量PCR（检测病毒负荷）检查，以决定病人是否应该继续接受治疗。试验中发现总体成功率超过50％，影响因素包括基因型、年龄、性别、疾病分期和依从性。再治疗的患者应该是哪些对于先前单一干扰素单药治疗复发后患者，而不是哪些起始治疗就无应答的患者。
　　4.3　应该在治疗的整个过程中对病人给予支持，因为治疗具有较高的副反应发生率，和治疗需要进行精心的监测。对于哪些进展到肝硬化的患者推荐对并发症（如肝细胞肝癌和食管静脉曲涨）进行筛查。
　　4.4　目前急需新的治疗措施。目前还没有建立补充治疗。

　5. 未来是什么，我们能够战胜它吗？
　　5.1　HCV感染的发病率在不断增加。目前的抗病毒治疗对于疾病的负担仅有相对较少的影响，终末期肝病的治疗是及其昂贵的。肝病的治疗措施已经延伸，未来对于肝移植的需求难以满足。起初的预防需要不断的扩大。针对HCV的服务范围需要最佳化，例如减少掉队率、增加互动、改善数据的收集，和最关键的是建立一个设计良好MCN（临床处理网络）网络框架。
　　5.2　经济学分析应该引入资源分配决策中，以协调HCV服务机构和广泛的健康护理机构之间需求。许多预防和治疗HCV的干预措施具有明确的成本-效益比，但还没有对这些措施的长期结果和其它策略所产生健康结果进行过分析。
　　5.3　可以确定的是，如果我们不进行充分的研究，我们将不能够负担起处理这一流行病失败的后果。