2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水治疗的推荐意见

tonychant

崔焱 贾继东2004-9-24 10:24:24　中华肝脏病杂志2004年第12卷第9期572页
[摘要]一、腹腔穿刺指征1. 住院或门诊患者有新出现明显的腹水体征需要进行腹腔穿刺术并保存腹水。属证据分级Ⅱ-3级。2. 因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹腔穿刺术之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板。属证据分级Ⅲ级。二、腹水实验室检查1. 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和血清－腹水白蛋白梯度［译者注：血清－腹水白蛋白梯度＝血清白蛋白（g/L）－腹水白蛋白（g/L）］。属证据分级Ⅱ-2级。2. 如果怀疑腹水有感染，则应在床旁用血培养瓶进行腹水培养。属证据分级Ⅱ-2级。3. 为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查。属证据分级Ⅲ级。腹水实验室检查项目见表1。表1 腹水实验室检查资料选用 检查项目常规 细胞计数和分类、白蛋白、总蛋白可选用 在血培养瓶中培养、葡萄糖、乳酸脱氢酶、革兰氏染色偶尔应用 细胞涂片和培养、细胞学、甘油三酯、胆红素没有用 pH、乳酸、胆固醇、纤维连接蛋白、糖胺多糖三、腹水的治疗1. 如果腹水患者的肝功能损害与酒精性损伤有关，应戒酒。属证据分级Ⅱ-2级。2. 肝硬化腹水患者的一线治疗包括限制钠的摄入（88mmol/d或2000mg/d）和利尿（口服螺内酯和呋噻米）。属证据分级Ⅰ级。3. 除非血钠低于120～125mmol/L，限水并不是必须的。属证据分级Ⅲ级。4. 对腹水张力很大的患者，可先进行治疗性腹腔穿刺术。随后限制钠的摄入和口服利尿药物。属证据分级Ⅱ-3级。5. 对利尿剂敏感的患者应采用限制钠的摄入和口服利尿药物治疗，而不是系列穿刺放腹水治疗。属证据分级Ⅲ级。6. 有腹水的肝硬化患者应考虑行肝移植治疗。属证据分级Ⅱ-3级。四、顽固性腹水的治疗顽固性腹水的定义：对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂（螺内酯400mg/d，呋噻米160mg/d）治疗无效的腹水，或者治疗性腹腔穿刺术放腹水后很快复发；利尿治疗失败表现为：仅应用利尿剂出现体重很少或无降低，同时尿钠的排出<78mmol/d。或者利尿剂导致有临床意义的并发症，如脑病、血清肌酐＞176.8μmol/L、血钠＜120mmol/L或血清钾>6.0mmol/L。1. 对顽固性腹水的患者可行系列性、治疗性腹腔穿刺术。属证据分级Ⅲ级。2. 一次抽腹水如果<4～5L，在腹腔穿刺术后可不必输白蛋白。如果大量放腹水，可每增加1L腹水输白蛋白8～10g。属证据分级Ⅱ-2级。3. 有难治性腹水的患者要尽快转诊进行肝移植治疗。属证据分级Ⅱ-3级。4. 与已发表的随机临床试验中的入选标准（经4周治疗失败的张力性腹水；难治性腹水）相符合的患者可考虑行经颈静脉肝内门体分流术治疗。属证据分级Ⅰ级。5. 不能行穿刺、肝移植或经颈静脉肝内门体分流术的患者可考虑腹腔静脉分流术。属证据分级Ⅰ级。肝肾综合征的主要诊断标准(1)慢或急性肝脏疾病伴严重的门静脉高压。(2)肾小球滤过率降低，如血清肌酐>132.6μmol/L，或24h肌酐清除率<40ml/min。(3)无休克、细菌感染及近期肾毒性药物使用史，无胃肠道液体丢失或肾脏液体丢失。(4)停用利尿剂并给1.5L等渗盐水扩容后无持续肾功能改善（血清肌酐降低到≤132.6μmol/L，或肌酐清除率＜40ml/min）。(5)蛋白尿<500mg/d，且超声检查显示无尿路梗阻及肾实质改变。肝肾综合征I型：肝硬化患者突发急性进展性的肾功能衰竭，在两周内血清肌酐倍增达到221μmol/L以上，或肌酐清除率倍减达到20ml/min以下。肝肾综合征Ⅱ型：进展较慢，未达到上述Ⅰ型标准者。6. 可应用白蛋白和血管活性药物如奥曲肽和米多君（mi-dodrine）联合治疗Ⅰ型肝肾综合征。属证据分级Ⅱ-1级。7. 有肝硬化、腹水和I型肝肾综合征的患者应尽快转诊行肝移植治疗。属证据分级Ⅱ-3级。五、自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)自发性细菌性腹膜炎的诊断：腹水培养阳性并且腹水中中性粒细胞计数升高（如>250个/mm3），没有腹内的手术治疗的感染来源。1. 有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查。有提示腹水感染的症状、体征和实验室检查异常（如：腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾功能衰竭、酸中毒或外周血白细胞增多）的患者应重复进行腹腔穿刺检查（不管是否为住院患者）。属证据分级Ⅲ级。2. 腹水中性粒细胞计数≥250个/mm3（0.25×109/L）的患者应接受经验性抗感染治疗，如静脉滴注头孢噻肟2g/8h。属证据分级Ⅰ级。3. 腹水中性粒细胞计数<250个/mm3（0.25×109/L），但有感染的症状或体征（如体温>37.8℃或腹痛或肌紧张）的患者，也要接受经验性抗感染治疗，如静脉滴注头孢噻肟2g/8h，同时等待培养结果。属证据分级Ⅱ-3级。4. 如果肝硬化患者的腹水中性粒细胞计数≥250个/mm3（0.25×109/L），还要行腹水总蛋白、乳酸脱氢酶、糖和革兰氏染色检查，以鉴别SBP和继发性腹膜炎。5. 在没有呕吐、休克、2级及以上肝性脑病或血清肌酐>265.2μmol/L的住院患者，口服氧氟沙星（400mg，2次/d）可替代静脉滴注头孢噻肟。属证据分级Ⅰ级。6. 对腹水中性粒细胞计数≥250个/mm3（0.25×109/L），并有临床症状提示为SBP的患者，可在诊断后6h内应用白蛋白1.5g/kg，并在第3天给予白蛋白1.0g/kg。属证据分级Ⅰ级。六、预防自发性细菌性腹膜炎1. 对有肝硬化和胃肠道出血的住院患者短期（7d）应用诺氟沙星（或甲氧苄氨嘧啶磺胺甲基异恶唑）2次/d，有助于预防感染；当患者有活动性出血时，可静脉应用喹诺酮类药物抗感染治疗。属证据分级Ⅰ级。2. 一次SBP发作后生存下来的患者应接受每天诺氟沙星（或甲氧苄氨嘧啶磺胺甲基异恶唑）的长期预防性治疗，因为这是经大量数据证实的对非住院患者有效的预防方法。属证据分级Ⅰ级。3. 对有肝硬化和腹水但没有胃肠道出血的患者，当腹水总蛋白≤10g/L或血清胆红素>42.8μmol/L的时候，不论是短期（只对住院患者）还是长期每天应用诺氟沙星（或甲氧苄氨嘧啶或磺胺甲基异恶唑）都是合理的。属证据分级Ⅰ级。附：本推荐意见所基于的证据分级Ⅰ级： 随机对照临床试验Ⅱ-1级：有对照但非随机临床试验Ⅱ-2级：队列研究或病例对照研究Ⅱ-3级：不同时间的病例系列分析，为非对照实验研究 Ⅲ级：受人尊敬的权威观点，描述性流行病学研究本文摘译自：Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology, 2004, 39: 841-856.崔焱摘译 贾继东审校（收稿日期：2004-06-21）（本文编辑：朱红梅）作者单位：100050 北京，首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心