AASLD指南：丙型肝炎诊断、处理和治疗推荐意见

tonychant

AASLD指南：丙型肝炎诊断、处理和治疗推荐意见

http://www.healthoo.com　 2004年9月8日　11:23
[关键词] 丙型肝炎 丙肝 诊断 处理 治疗

健康网讯:
上海市新华医院消化内科 丁晓东 编者按：2004.3月在我国丙型肝炎防治指南正式推出，指南的推出对于规范我国目前丙肝的治疗具有重要的临床指导意义。几乎与此同时，在2004年第4期的美国肝脏病学杂志发表了美国肝脏病学会制定的“丙型肝炎诊断处理和治疗指南”，该指南根据目前所能得到所有关于丙型肝炎的临床资料，由专家委员会委员对资料进行评价，根据来源资料的等级将建议依据分为5级（表1），据此对每条建议进行了详细而充分的说明，本文将其推荐意见进行总结，以期对我国丙肝的防治提供借鉴。表1. 推荐意见的质量-----------------------------------分级 定义 -----------------------------------Ⅰ 随机对照实验 Ⅱ-1 对照但非随机实验 Ⅱ-2 回顾性或病例对照分析研究 Ⅱ-3 多时点系列、非对照研究 Ⅲ 专家、权威、描述性流行病学观点 -----------------------------------检测与建议：1. 什么人应该接受丙肝感染的检测？（Ⅲ） ◆在过去或以前曾经注射过违禁药物，包括哪些仅注射过1次和否认自己为吸毒者的人群。 ◆丙肝高发的人群 ★HIV感染人群 ★血友病患者在1987年前接受过浓缩凝血因子者 ★曾进行过血液透析者 ★不明原因转氨酶异常者 ◆曾经接受过输血或器官移植者，包括 ★供血者在后来检查中检测出HCV感染的受血者 ★1992年7月前曾经接受过输血或血制品者 ◆感染HCV的母亲生育的婴儿 ◆健康护理、急诊医学和公共安全工作者曾有过意外针刺伤或粘膜暴露于HCV(+)的血制品者 ◆目前性伴侣感染HCV者。2. 应该告知感染丙肝者避免传染给他人，建议包括（Ⅲ） ◆建议HCV感染者不要与他人共用牙刷、牙杯和剃须刀，对任何伤口均应该小心处理，以避免其血液污染别人的洁具。 ◆建议感染丙肝者停用违禁药物，对于哪些继续静脉吸毒者应该告知其避免或重复使用注射器、针头、水、酒精棉球或其它随身用品。并对注射部位用一块新的酒精棉球消毒，一次性使用后，应该将注射器和针头安全毁形。 ◆要告知HCV感染者通过性行为传播丙肝的机率很低（2％～5％），因此感染者无须改变其性行为方式（如：对于其长期固定的性伴侣无须使用安全套等避孕措施，但在其它性行为时必须采取“安全”的性行为方式）。 ◆应该告知其不能去献血、捐献器官或其它组织或精液。实验学检查3. 慢性丙肝感染者应该检测抗HCV抗体（Ⅱ-2）推荐四4. 哪些人应该检测HCV-RNA： ◆抗HCV抗体阳性（Ⅱ-2）。 ◆正考虑进行抗病毒治疗的患者应该定量测定HCV-RNA（Ⅱ-2）。 ◆不明原因肝病患者因免疫耐受而抗HCV检测阴性，或怀疑急性HCV感染（Ⅱ-2）5. 所有HCV感染者在开始治疗前测定其基因型以判断治疗所持续的时间和可能产生的应答。（Ⅰ）肝活检6. 不管ALT水平如何，当肝活检结果将影响是否推荐进行治疗时，应进行肝活检检查；但在开始治疗前并不一定需要进行肝活检。（Ⅲ）HCV感染的初始治疗推荐意见：7. 肝活检可以获得与预后相关的资料。（Ⅲ）8. 推荐的治疗选择是联合聚乙二醇干扰素和利巴韦林。（Ⅰ）9. 对于获得肝组织学具有门脉以外区域纤维化的病人，推荐进行治疗。（Ⅲ）10. 应根据肝病的严重程度、潜在的副作用的严重程度、可能产生的治疗应答和并存的情况来作出治疗决策。（Ⅲ）Ⅰ型丙肝的初始治疗11. 聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗的时间需要持续48周，利巴韦林的剂量对于体重≤75kg者为1000mg/d（两次口服），体重＞75kg者为1200mg/d（两次口服）。（Ⅰ）12. 在开始治疗前或刚开始治疗，和治疗12周时应进行血清HCV-RNA的定量检测。（Ⅰ）13. 尽管应根据患者对治疗的耐受性、潜在肝病的严重程度和生化、病毒学上的应答来作出治疗决定，但在治疗12周时，还没有达早期病毒学应答者可以结束治疗。（Ⅰ、Ⅲ）14. 联合治疗48周结束治疗时应进行HCV-RNA定量检测，如阴性，在接受治疗24周应再次进行HCV-RNA检测可以判断是否获得持续性病毒学应答。（Ⅱ-1）Ⅱ型、Ⅲ型丙肝的初始治疗15. 聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的治疗应持续24周，利巴韦林的剂量为800mg。（Ⅰ）16. 完成全量24周治疗后，在治疗结束时定量测定HCV-RNA阴性，在治疗结束24周后再次进行HCV-RNA定量检测以判断是否获得持续性病毒学应答。（Ⅱ-1）之前治疗无应答的再治疗17. 具有明显纤维化或先前以非聚乙二醇干扰素为治疗方案无应答或复发者，可采用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林进行再次治疗。（Ⅱ-3）18. 对于聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗无应答者，并不推荐再次采用聚乙二醇干扰素（即使是采用另外一种聚乙二醇干扰素）联合利巴韦林进行以清除HCV为目的的治疗。（Ⅲ）特殊病人19. 不管血清转氨酶水平，应根据不统个体肝活检肝病的严重程度、潜在的严重副作用、可能的应答情况和合并存在的情况来作出是否治疗的决策。（Ⅲ）感染丙型肝炎的儿童的诊断和处理20. 对于怀疑感染慢性丙肝的儿童进行诊断和检测时（包括肝活检），均应让其父母同时接受检查。（Ⅱ-2）21. 由于在第一年内人体对丙肝病毒具有较高的病毒学清除率，对于哪些HCV感染母亲所生育的婴儿尽管其父母对其是否感染丙肝非常焦虑，但仍不推荐对婴儿进行早期HCV-RNA检测。应在儿童计划免疫的第一个月或第二个月采用PCR法测定HCV-RNA。（Ⅲ）22. 3～17岁感染HCV的儿童是接受α-2b干扰素联合利巴韦林治疗的合适候选者，应该在哪些具有治疗经验的儿童中心进行治疗。（Ⅰ、Ⅲ）23. 3岁以下儿童禁止进行抗病毒治疗。（Ⅲ）重叠HIV感染者24. 对于所有HIV感染者均应进行HCV检查。（Ⅲ）25. 对于HIV患者证实是否合并感染HCV，需要进行HCV-RNA检测；对于哪些尽管抗HCV抗体阴性，但有无法解释的肝病证据时亦要进行HCV-RNA检测。（Ⅲ）26. HIV/HCV重叠感染者，如果肝病程度较重和治疗产生应答的益处超过治疗所带来的副作用时，应针对HCV进行治疗。（Ⅲ）27. 对大多数HIV合并感染HCV患者，起始治疗方案为联合聚乙二醇干扰素和利巴韦林。（Ⅲ）28. 因为副作用的高发率，对于HIV/HCV合并感染者的抗HCV治疗应进行严密检测。（Ⅲ）29. 对于骨髓抑制和正在应用齐多夫定、斯塔夫定者应用利巴韦林应谨慎，对于接受ddI治疗的HIV患者在开始治疗前，如有可能应改为等效的其它抗病毒药物。（Ⅲ）30. HIV患者合并失代偿期肝病可作为肝移植的候选者。（Ⅲ）合并肾病31. 合并肾病者进行肝活检应根据病人的具体情况是否需要治疗和是否需要确定其肝病严重程度而个体化处理。（Ⅲ）32. 对肾功能不全者或终末期肾病合并HCV的患者采用干扰素治疗是合适的。（Ⅱ-2）33. 对于进行血液透析的病人可以考虑采用单一药物派罗新（pegasys，135μg/wk）进行治疗，同时需密切监测干扰素的毒性。关于单一药物聚乙二醇干扰素治疗血液透析肾病患者合并丙肝的推荐意见，需要等待正在进行的对照实验的结果。（Ⅲ）34. 肾衰竭的病人禁止使用利巴韦林进行治疗。（Ⅱ-2）失代偿期肝硬化病人的治疗35. 临床失代偿期肝硬化的病人应考虑进行肝移植。（ⅠⅢ）36. 对于轻度肝脏代偿的肝硬化（特别是对哪些已经作为肝移植候选的丙肝）患者，可用小剂量干扰素进行抗病毒治疗，治疗应在有经验的临床医师指导下、严密监测副作用。（Ⅱ-3）37. 对治疗相关的贫血（EPO）和白细胞减少（G-CSF、GM-CSF）可使用生长因子，对于哪些失代偿期肝硬化患者同时可考虑减少抗病毒药物的剂量。（Ⅲ）实质性器官移植术后患者38. 肝移植后HCV相关疾病的治疗应小心谨慎，因为发生副反应几率增加，应在接受肝移植单位有经验的医师的监测下开始治疗。（Ⅱ-2）39. 对于接受心、肺、肾移植的病人通常禁止进行抗病毒治疗。(Ⅲ）急性丙肝的处理40. 对于不能明确病因的肝病诊断为急性丙肝者应进行HCV-RNA检测。（Ⅱ-2）41. 尽管在非随机对照研究中提示应用单一（短效）干扰素治疗可以达到理想的治疗效果，由于聚乙二醇干扰素可以明显的减少用药次数，推荐首选聚乙二醇干扰素。（Ⅲ）42. 是否需要联用利巴韦林，专家委员会没有统一意见，因此是否应用应根据个人偏好决定。（Ⅲ）43. 由于缺乏对照研究依据，对于应何时开始急性丙型肝炎的治疗并没有明确的意见；在急性感染后，给予2～4个月的自愈时间后开始治疗似乎是合理的。（Ⅱ-3）44. 急性丙肝的治疗持续时间没有统一意见，然而至少治疗6个月似乎是合理的。（Ⅱ-3）活跃吸毒者的处理45. 对于目前仍使用违禁药物的患者，或正在进行戒毒治疗者，应根据其是否能够自觉戒毒来决定是否开始治疗。（Ⅲ）46. 应根据预期的风险和效益比来个体化的决定是否进行治疗。（Ⅲ）47. 来自药物滥用和精神科医师的咨询服务是吸毒HCV感染者支持治疗的一个重要辅助治疗措施。（Ⅲ）附一、AASLD推荐的慢性丙型肝炎患者处理和治疗的流程图注解：ETR：治疗结束应答 SVR：持续病毒学应答 附二、实验中用来评价肝脏组织学程度的评分系统--------------------------------------------------------------分期 Metavir 系统 Ishak 系统 --------------------------------------------------------------0 无纤维化 无纤维化 1 门脉周围纤维化 门脉周围纤维化，有或无小的纤维间 隔形成 2 门脉-门脉纤维化 多数门脉区可见纤维化，有或无小的 纤维间隔形成 3 门脉-小叶中央静 多数门脉区内可见纤维化，偶见门脉- 门脉桥接 脉纤维化 4 肝硬化 纤维化区超过门脉，并有明显的门脉-门 脉，门脉-中央静脉桥接纤维化 5 明显的门脉-门脉、门脉中央静脉纤维化， 偶见解决形成（不完全性肝硬化） 6 肝硬化 --------------------------------------------------------------附三、抗HCV治疗被广泛接受的入选标准 ◆年龄大于18岁 ◆ALT异常 ◆肝活检显示慢性肝炎合并明显的肝纤维化（纤维化范围超过门脉区纤维化） ◆代偿期肝病 ★ 胆红素<25.6μmmol/L ★INR<1.5 ★白蛋白>34g/L ★血小板>75*109/L ★无肝性脑病和或腹水 ◆可以进行治疗的血液学和生化学指标 ★Hb>130g/L（男性），Hb>120g/L（女性） ★中性粒细胞>1.5*109/L ★肌酐<256.5μmmol/L ◆先前进行过抗HCV治疗 ◆曾有抑郁史但目前控制良好 ◆愿意接受并且对治疗具有很好的依从性 附四、应该根据个体化情况决定是否抗HCV治疗的标准 ◆ALT一直在正常范围 ◆之前治疗失败（无应答或复发），治疗方案为单用干扰素，或单用聚乙二醇干扰素 ◆目前仍吸毒或酗酒，但愿意参加戒毒或酒精支持计划者 ◆肝活检无或仅有轻度肝纤维化证据（门脉纤维化：Metavir评分<2分，Isahak评分<3分）。 ◆急性丙型肝炎 ◆重叠感染HIV ◆年龄<18岁 ◆慢性肾病（正在进行或没有进行血液透析者） ◆失代偿性肝硬化 ◆肝移植患者 附五、抗HCV治疗禁忌标准 ◆严重而没有控制的抑郁症患者 ◆肾、心脏、肺移植患者 ◆自身免疫性肝炎或其它可能会被干扰素和利巴韦林加重的患者 ◆妊娠或不愿才去充分避孕者 ◆年龄<3岁 ◆对已知治疗HCV药物过敏者 链接： AASLD是美国肝病研究学会（ American Association for the Study of Liver Diseases)间称。