重症肝炎并发急性胰腺炎25例

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ISSN 1009-3079 CN 14-1260/R 世界华人消化杂志 2004年 8月15日;12(8):2000-2001 重症肝炎并发急性胰腺炎25例 金洲祥, 黄生福, 张 威 -------------------------------------------------------------------------------- 金洲祥, 黄生福, 张威, 中南大学湘雅二医院肝胆外科 湖南省长沙市 410011 项目负责人: 金洲祥, 410011, 湖南省长沙市人民路86号, 中南大学湘雅二医院肝胆外科. [email protected] 收稿日期: 2004-05-31 接受日期: 2004-06-17 摘要 目的: 分析25例重症肝炎并发急性胰腺炎的临床特点，以加深对该病的认识. 方法: 收集25例患者肝炎类型、临床表现、实验室检查、治疗情况等方面的数据，并评估其预后. 结果: 在重症肝炎并发急性胰腺炎患者25例中水肿性胰腺炎24例，急性重症胰腺炎1例. 24例为乙肝病毒型肝炎，1例为甲肝病毒型肝炎. 25例患者都有腹痛，常伴有发热、呕吐、腹胀等症状. 经过禁食、抑酶、抗感染等治疗，死亡 7例，预后差. 结论: 临床医师应重视对该病的认识、诊断与治疗. 金洲祥, 黄生福, 张威. 重症肝炎并发急性胰腺炎25例. 世界华人消化杂志 2004;12(8):2000-2001 http://www.wjgnet.com/1009-3079/12/2000.asp 0 引言 急性胰腺炎是由于各种原因引起胰腺消化酶在胰腺内被激活而发生胰腺自身消化的化学炎症为主的疾病. 重症肝炎是病毒性肝炎中病情最为严重的临床类型，死亡率高[1-2]. 重症肝炎并发急性胰腺炎后病情加重，但临床表现常被原发病所掩盖，往往不易早期发现，延误治疗，预后凶险. 我院2002-01-01/2004-01-01共收治重症肝炎患者508例，其中并发急性胰腺炎25例，现报道如下. 1 材料和方法 1.1 材料 在25例患者中，男21例，女4例，年龄22-50(平均40岁). 其中慢性乙型重症肝炎22例，亚急性乙型重症肝炎2例，重症甲型肝炎1例. 1.2 方法 重症肝炎诊断均符合1995-05(北京)第五次全国传染病寄生虫病学术会修订的病毒性肝炎防治方案诊断标准. 临床表现有腹痛，伴呕吐、恶心(60%)及腹膜炎体征(16%)等，血淀粉酶高于正常参考值3倍以上，B超提示胰腺急性炎性改变，患者发病前患者无暴饮暴食、无酗酒，临床未发现胆道疾病、高脂血症和高血钙等. 25例患者血淀粉酶均大于5 001 nkat/L (干化学法，正常值0-1 667 nkat/L)，20例患者尿淀粉酶大于13 336 nkat/L(干化学法，正常值0-13 336 nkat/L). 血淀粉酶最高达28 772 nkat/L，尿淀粉酶最高达66 363 nkat/L. 24例水肿性胰腺炎患者中18例B超提示胰腺体积增大，6例回声不均匀，包膜欠光整; 1例急性重症胰腺炎患者B超提示胰腺大量不规则、不均匀强回声，胰周大量积液. 治疗上给予禁食，胃肠减压，抑酶，解痉，抗生素抗感染及护肝治疗. 统计学处理 采用SPSS10.0软件实施统计，用x2检验比较各组死亡率之间的差异，P <0.05表示差异有显著性. 2 结果 有18例存活，患者病程约7-14(平均8.6 d)，出院时症状体征消失、血淀粉酶均恢复正常. 死亡7例中4例治疗效果不佳(包括1例急性重症胰腺炎)，整个病程腹痛未消失，淀粉酶仍高. 2002-01-01/2004-01-01，我院共收住重症肝炎患者508例，死亡病例49例，其中重症肝炎合并急性胰腺炎25例，死亡病例7例. 同期，我院收住急性胰腺炎患者295例，死亡病例16例. 从临床表现及实验室检查可以看出，乙肝病毒、甲肝病毒型重症肝炎均可以并发急性胰腺炎，甚至是急性重症胰腺炎. 本组25例患者都有腹痛，常伴有发热、呕吐等消化道症状和腹膜炎体征. 统计分析表明: 重症肝炎并发急性胰腺炎时死亡率明显高于重症肝炎组(P <0.05，x2=8.536 )和急性胰腺炎组(P <0.05，x2=29.32 ). 3 讨论 经过大量的实验与临床研究，现已明确地认识到，病毒可以感染胰腺并导致急性胰腺炎[3-7]，甚至是急性重症胰腺炎[8-10]. Shimoda et al [11]还观察到HBV病毒在胰腺腺泡细胞内大量复制. 现在认为肝炎病毒感染并发胰腺炎的原因有: (1)肝炎病毒，尤其是HBV病毒具有嗜胰性[11]，可以直接感染胰腺，感染的胰腺管腔上皮增生，组织中毛细血管的完整性被破坏，血管活性物质释放，血管通透性增加，胰腺组织水肿，胰液排出障碍，从而使血、尿淀粉酶明显增高，并出现一系列临床症状. (2)过度的炎症反应，使中性粒细胞在各器官(包括胰腺)浸润，产生大量的氧自由基、炎症因子等直接或间接损伤胰腺[12]. 大部分患者并发急性水肿性胰腺炎，但仍有少数为重症胰腺炎. 重症肝炎患者一般表现无发热，并发急性胰腺炎时，多为中度发热，少数患者出现高热，本组25例患者14例出现了不同程度的发热，因此，在体温升高时医务人员应引起高度重视. 另外，重症肝炎患者通常消化道症状较重，但腹痛、呕吐、腹膜刺激征少见. 本组25例患者中有15例患者有恶心、呕吐，15例出现腹胀，4例出现腹膜刺激征，25例患者均有明显腹痛.因此，当患者出现腹痛、呕吐、腹胀、腹膜刺激征时应警惕并发急性胰腺炎可能. 本组25例患者经治疗后大部分患者可以得以治愈，但仍有部分患者急性胰腺炎治疗效果不理想，且这些患者死亡率高. 因而提示我们，当急性胰腺炎治疗效果不理想时，要重视病情是否在恶化. 本组25例患者并发急性胰腺炎后死亡率高达28%，预后极差. 其可能的原因有: (1)重症肝炎患者肝功能已经明显受损，急性胰腺炎时的“二次打击”使患者更容易导致MODS[13]. (2)急性胰腺炎时的临床表现如腹痛、发热、恶心、呕吐常常被原发病或自发性腹膜炎的症状所掩盖，临床上不能及时发现、诊断和治疗，贻误了病情. (3)急性胰腺炎时易伴发局部或全身感染(甚至脓肿形成)，由于重症肝炎患者免疫功能低下，感染难以控制，容易导致败血症和MODS，死亡率高[14-15]. 4 参考文献 1 龙波, 张岩. 重症肝炎103例临床预后及分析. 华人消化杂志 1998;6:728 2 He Y, Su XS. Analysis of prognosis of severe hepatitis. Hunan Yike Daxue Xuebao 2000;25:285-287 3 Miralbes M, Garreta J, Manonelles A, Gonzalez T, Martinez-Cerezo FJ. Acute pancreatitis induced by the measles virus: a case report. Pancreas 1995;11:101-102 4 Alvares-Da-Silva MR, Francisconi CF, Waechter FL. Acute hepatitis C complicated by pancreatitis: another extrahepatic manifestation of hepatitis C virus? J Viral Hepat 2000;7:84-86 5 Makharia GK, Garg PK, Tandon RK. Acute pancreatitis associated with acute hepatitis E infection. Trop Gastroenterol 2003; 24:200-201 6 Sood A, Midha V. Hepatitis A and acute pancreatitis. J Assoc Physicians India 1999;47:736-737 7 de Oliveira LC, Rezende PB, Ferreira AL, de Freitas AA, de Carvalho AM, Guedes CA, Costa WO. Concurrent acute hepatitis and pancreatitis associated with hepatitis B virus: case report. Pancreas 1998;16:559-561 8 Khanna S, Vij JC. Severe acute pancreatitis due to hepatitis A virus infection in a patient of acute viral hepatitis. Trop Gastroenterol 2003;24:25-26 9 Batra Y, Chakravarty S, Bhatt G. Severe acute pancreatitis associated with acute hepatitis A: a case report. Trop Gastroenterol 2003;24:27-28 10 Maity SG, Ray G. Severe acute pancreatitis in acute hepatitis E. Indian J Gastroenterol 2002;21:37-38 11 Shimoda T, Shikata T, Karasawa T, Tsukagoshi S, Yoshimura M, Sakurai I. Light microscopic localization of hepatitis B virus antigens in the human pancreas. Possibility of multiplication of hepatitis B virus in the human pancreas. Gastroenterology 1981;81:998-1005 12 陆荫英, 成军, 张玲霞. 趋化因子与病毒性肝炎的关系. 世界华人消化杂志 2004;12:414-417 13 胡森, 盛志勇, 周宝桐. 创伤后多器官衰竭发病过程的“双相预激”学说. 解放军医学杂志 1995;20:361 14 周桂华, 陆建中, 李林根, 陈波. 重症肝炎合并感染160例. 世界华人消化杂志 2002;10:1069-1070 15 贾杰, 肖芙蓉. 重症肝炎并发多器官功能衰竭175例. 华人消化杂志 1998;6:958-959