再论中美医生培养途径的不同

OCD

作者：湖湖涂涂 2004-7-8

??重开一贴，主要有三个原因。其一，许多问题尚未谈清楚，这里主要使用数据来说话；其二，还有一些问题没有谈到；其三，糊涂家里的电脑太慢（拨号上网），过去发的帖子进不去了（说实话，连进天涯都很难）；实验室的电脑虽然快，对中文却是只能认不能写，既然有人对糊涂写英文很反感，只好重新开始。
　　
　　说美国医生必须本科毕业具有学士学位，其实并不准确。美国医学院录取新生的标准是：必须具有一年的大学普通物理及实验（10学分）、一年的大学普通生物及实验（10学分）、一年的大学普通化学及实验（10学分）、以及一年的大学有机化学及实验（10学分），一般人需要三年时间完成这些课程，不过由于课程的设置和安排，即使你聪明绝顶也无法在两年内读完。有意报考医学院的考生，必须在美国医学院协会认可的大学内完成这些课程并达到及格以上的水平，再以MCAT考试成绩决定自己是否够格报考。换句话说，即使你MCAT成绩优秀，如果没有前四门功课的成绩，医学院不会考虑你的申请。
　　
　　MCAT的考试在每年的四月和八月举行两次，也就是说，考生只能在大三的下学期和暑假期间参加考试。医学院一般在每年的十二月份面试（大四接近寒假），然后在二月份通知录取或拒绝。新生在九月份入学（正好大四毕业）。是否有人上了大学只修这四门功课，直接参加MCAT，然后不完成本科学业，即能通过面试被医学院录取？糊涂没听说过，理论上来说虽然可以，只是这样的考生没有竞争性，而且一旦不被医学院录取，找工作做别的都会很尴尬。现在许多考生已经是硕士毕业才被录取了。
　　
　　众所周知，美国的大学虽然进去容易（当然是指一般的公立大学），出来却并不简单。也就是说，在中国的高中考大学残酷淘汰的这一步，美国是在大学内完成的。举个例子，糊涂当学生的时候，曾修一门高级分子遗传学。这门功课虽然是6字头（研究生课），却对所有人开放，开课时候阶梯教室坐满，少说也有150人，其中修读医预硕士（读硕士，增强考医学院的竞争力）占绝大多数，本科生和博士生各有四五个人而已。一共考试三次，第一次考试后，老师在银幕上亮出所有的考试成绩（没有学生名字），86分最高，好象是最低只有15分，然后他用红笔在55分处划了一道分割线，说，“此线以下的同学，我不强迫你放弃这门课，但是根据我二十多年的教学经验，你们的最后总成绩不可能及格。”然后他指指外面说，“不必非要考医学院，人生还有很多路，你们看法学院新盖的大楼多漂亮啊。”到了下次上课，教室还剩50多人了，参加第三次考试的只有20多人，最后总成绩一共三个A，十二个B，八个C，其余都是FAIL。当然不全是如此高的淘汰率，但是本科一门课刷下百分之二十的学生，很常见。
　　
　　美国的大学本科，是否是在补中国的中学课程？这个观点让人好笑。其实美国的大学本科，基本上是一个选择专业的过程。生物系大四以前，除了必修前面所说的四门功课以及大学数学以外，还要必修许多杂七杂八的课程，不指定，但是必须从各系选修，可以是文学、历史、法律等等，总之是学分放在那里，你必须从外系选课来完成。只有进入大四才是专业，在此之前，转换专业很容易。这样做的另一个好处是视野开阔。所以，美国的大学生在前三年，很难说他是那个系的学生，总是到处乱跑，也说不上什么同班同学，只能说同修过某一门课的同学而已。比如糊涂曾说一个叫做BRYAN的生物系学生（在糊涂这里承担过一个小科研，今年被医学院录取），他在这里刷瓶子的时候，糊涂看着他修了一门摇滚乐史。
　　
　　再说糊涂所在这个医学院2004年的录取情况：2196人报名，面试915人，录取225人。录取比例接近10：1。值得说明的是 ，一般来说，报名的2196人都是MCAT成绩达到此医学院的录取分数线，否则也不会浪费报名费了。（如果有人要用北大医学院的录取比例来比较的话，第一，糊涂说过，北大医和此医学院在各自国家的地位不同，竞争性不一样；第二，应该是真正报名北大医的考生人数和被录取的人数比例。）更应该值得一提的是，这些报名医学院的考生，最起码是经历了大学本科筛选后的本科学士，无论是在思想、历练、学习方法、对专业的认识上，都比高中生要成熟许多。看到许多中国医生抱怨自己选错了行，也从另一方面说明了这一点。
　　
　　美国的医学院课程，当然是针对医学，不会再有数物化那些课程，而这些却是中国的医学生们要在那五年里必须补修的。而且化学一项，没有有机化学，就不要想学生物化学，必须循序渐进。中国学生又要修大学理科的必修课，还要修医学，课程繁杂，相比之下，每门功课要么减少内容量，要么放宽考试标准，质量当然有所不同。这也是医学生应该在大学毕业的基础之上的理由之一吧？
　　
　　美国医学院毕业的比例是四分之三，这点和中国比较一下？然后进入见习医生期（RESIDENT），虽然见习医生不一定是本院毕业，但是大家互相交换，糊涂列举此医学院能够完成见习期的医生数字，基本可以看出毕业后的医学生能从见习医生顺利成为正式医生的淘汰率（记住新生录取225人）：此医学院拥有六家大型全功能的教学医院，并有一家儿童医院，儿科在全美排名十名之内。每年儿科完成见习医生（三年）的医生平均为三十五人，普通内科8人，家庭医生7人，普通外科5人，病理3人，麻醉1人，急救5人。
　　
　　仅举普通外科为例：Postgraduate Activity
　　Of the 73 residents completing the General Surgery Residency from 1985-1998, 30 entered the private practice of General Surgery and four joined the general surgery faculty. Thirty-eight individuals pursued postgraduate residency training: eight in Pediatric Surgery, 11 in Plastic Surgery, 12 in Cardiovascular Surgery, two entered a Peripheral Vascular Fellowship, two-Oncology Fellowships, three-Trauma Fellowships and one-Transplantation Fellowship. Thirteen of the 38 residents who experienced postgraduate training chose an academic surgical career. The pass rate for residents from the program on the qualifying an ad certifying examinations sponsored by the America Board of Surgery is .967.
　　
　　翻译一下（括号内为糊涂注解）：见习期后的动向
　　1985到1998年间（为何把这个期间列在网页上？想必是很辉煌的时期，用来吸引见习医生），共有73名见习医生完成学业。其中30人做了私人诊所的普通外科医生，4人进入医院系统成为普通外科医生。38人继续见习期后的训练（专科见习）：8人儿童外科，11人整容外科，12人心脏外科，2人外周循环外科，2人癌症外科，3人昏迷外科，1人移植外科，此38人中的11人在完成专科见习以后，选择了外科教学工作。73人全美医生资格考试的通过率为百分之九十六点七（有一人没有通过，所以加起来是72人）。
　　
　　普通外科的见习期是多长时间？这个医学院要求六年。也就是说，医学生从医学院毕业以后，还需要六年的最艰苦磨练（平均每周工作79个小时），如果一切顺利的话，才有权独立完成一个很普通的手术，如果要做大些的手术，还需要1到7年的专科见习。而外科列出的普通见习期实际是8年，那是为不能顺利完成的见习医生增加的两年，如果还不能结业，只好另选其他科系了。
　　
　　这就是一个普通美国医生的培养过程。可以看出，整个过程就是在不断的筛选。从是否愿意放弃以大学本科学历就可以就业赚钱的机会；到医学院毕业以后，是选择三年的家庭医生见习从而可以较快完成见习，拿到十万左右的工资，还是继续低工资高强度的外科见习，而在多两年的时间上，赚到较高的工资；随后还有专科见习更长时间的选择。能坚持到最后的人，恐怕就不是仅仅为了赚钱了。这个漫长艰苦的选择过程，本身就不断考验着医生的信念是否坚定。
　　
　　有人以中美两国医生的医术不相上下，来证明美国医生培养时间过长且不必要，或者说证明中国医生的工资不合理。对此观点糊涂先说两点（如果帖子能出来，还会接着讨论这个问题）：第一，谁和谁比较？是比较刚刚成为正式医生，还是用中国的正式医生来比较美国的见习医生，比较必须在同一个水平；第二，俗话说，熟能生巧。中国医生的短学制和多病人，当然能够培养出医术不错的医生，问题在于相比于美国的医生，中国医生的水平是用病人做为实验品换来的，而美国医生却是学来的。这就是人道关怀的问题了。
　　

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接着讨论美国医生的道德良心问题。很多人认为，只是制度不同，监督机制不一样，所以才会有差别。先说医学院的录取，请看哥伦比亚大学医学院的一段录取标准总则（糊涂为了查找此学院的录取比例，发现基本上没有医学院会在列出此类数据，必须直接电话询问才能获得。列出来是因为有人只信哥伦比亚大学，呵呵）：
　　
　　Evaluation of Applications

　　Admission is offered to applicants who have shown that they are qualified to complete all of P&S‘s curriculum requirements and that they are likely to graduate as ethical, compassionate and competent physicians. The members of the Admissions Committee have diverse interests and views and believe that many roles are possible in medicine. They make an effort to achieve various types of heterogeneity in the entering class.
　　
　　这属于美国医学院录取新生很关键的两个重要首则：
　　
　　第一句话：录取给予这样的申请者：被认为能够完成本医学院课程，并且可能成为一名有道德、同情心、和能力的医生。
　　
　　第二句话：录取委员会的成员专业不一、视角不同，并且相信医学具有多种功能和方向。他们将致力于建立录取新生的多样性。
　　
　　必须强调的是，这些录取标准基本是医生所决定（教学的医生），而录取委员会也主要由医生来组成。这说明什么问题？说明规章制度或者说监督措施，基本上是医生自己订立，用来限制自己的。
　　

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美国的医生们还给自己订立了“道德守则”，而这些为中国的某些医生所诟病的理由竟然是：他们也有医德败坏的医生，所以这些所谓的道德录取标准和道德守则，不过骗人的鬼话。是否是用来欺骗病患的，应该从三个方面来看：一是他们是否有监督机制，在确实监督执行这些守则；二是医生们是否在尽力遵守；三是有不遵守的现象发生后，是否认真严肃的处理。
　　
　　比如有人举例哥伦比亚医疗机构欺诈案，认为还是有医生放弃了这些道德原则，所以就可以证明被解雇的近万名医生同样是没有道德良心，就可以证明没有被解雇但是私下揭发的医生们没有道德良心，也就可以证明从来就没有和医院合作诈骗病人的医生们没有道德良心。
　　
　　如果这么比较，那么谁能告诉糊涂，中国全国有没有因为揭发医院欺诈病人而被医院解雇的医生？有多少？超过一千人？假定有一千人，不考虑中美间医生总人数的巨大差距，也不考虑哥伦比亚医疗机构并不能代表整个美国的医界，仅仅因为坚守医生的道德良心宁愿被解雇也要揭发欺诈病人的丑行这一点，美国医生就比中国医生的道德良心好十倍。
　　
　　更不要说，这样的欺诈行为，在美国就可以让参与的医生失去行医执照（由医生组成的考察委员会决定），甚至受到法律制裁。在中国呢？糊涂就是不明白，为什么要用个别人的缺德犯法行为，来证明规章法律的无效？看不到正面？只会向卑劣看齐？
　　

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再来说美国医生的眼里是否只有金钱。前面举例已经看出，不少美国医生在完成了专科见习以后，会转去教学和科研。比如糊涂所在的这个研究所里，共有15个独立研究承担者（俗话称为老板），其中四个具有Ph.D学位（研究博士），三个同时具有MD（医学博士）和Ph.D学位，其余八人都是MD出身。除了四人同时还在医院看病以外，别人就只是进行研究而已。在美国，医生和科学研究者的工资收入差距有多大？从最低到中高阶层，收入差距为一倍；而更高则根本无法和医生相比，差距十倍也不止。举一个有名的例子（不在本所，呵呵），Dr. Prusiner就是一位美国脑神经内科医生，他在专科见习期间看到一位莫名其妙死亡的患者，主任医生告之是一种无法解释但是较为常见的病例。随后他在行医中又见到类似病例，终于下定决心去做研究，经历漫长痛苦的十几年研究，发现了特殊的致病因子PRION，也就是疯牛病的病原，并因此获得诺贝尔生理医学奖。
　　
　　由此还要说说两国间医生由于知识基础的不同，而造成的差距。无庸置疑的是，美国医学界无论在新技术的发明、新科学的应用、新理论的发现、甚至在新型医疗器械的研发上，都远远领先于中国，其中很重要的一个原因，就是中国医生的知识面过于狭窄。
　　
　　学制过短而医术不差，真的值得那么骄傲么？更何况，正确的比较方法，应该是误诊比例以及手术误差的比例才对。这一点由于中国的数据无法寻找，暂且作罢。
　　

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说了许多，其实还是开始说过的老话：投入的不同，收获也就不同。
　　
　　一般来说，美国医生的工资相当于一个中型公司的总裁，平均在16万左右。其实说穿了，两者间付出的基本相等，做到总裁，同样经历了许多年的磨练和淘汰，不过医生是在学习期间被折磨，而别人是在工作期间受罪而已。所以，医生是个一般性的职业，总裁却不是。一说医生这个职业，当然就是收入高。
　　
　　在中国，医生没有达到总裁的工资水平，是因为没有受到那个磨练。从一开始，中国的医生就是和一般本科生处在同一水平，既然如此，医生就成了普通职业，必须经过同样的磨练和残酷淘汰，才能有很少人达到总裁的收入水平（糊涂知道中国也有高收入的医生）。
　　
　　这就是医学教育体制的问题了。一个社会怎样培养他的医生，显示了政府如何看待人民的生老病死（仅仅是一个角度来看）。
　　
　　举例来说，在中国的医院里，放射科、化验科、理疗科等等这些辅助科系的工作人员，他们的收入和一般的医生相同。而在美国，这些人的收入只有最低医生工资的四分之一到三分之一左右。原因很简单，他们是学士，而且学士学位足够了。中国没有区别，是因为医生也是学士，同样的投入，同样的收获。
　　
　　如此说来，中国医生的待遇应该不算不合理。用美国医生的高收入来比较，从而为自己败坏医生职业道德找到根据，是说不通的。

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投入不同、学历不同，从而受到的待遇也不同这个事实。但那仅仅说明了在医生职业内的不同。无论是硕士还是博士，他们和其他专业要获得同等学历所付出的相差无几。因此从职业间的收入去比较，区别也就不大。糊涂列出的美国医学院录取时竞争的激烈、学费的昂贵、以及毕业后见习期漫长和残酷的淘汰，都是要说明在美国要做一个医生所必须付出的有别于其他职业的高昂代价。
　　
　　至于说到中国某些行业的收入高于医生，从两方面看待：
　　
　　一是那些高收入的行业，其专业素质是否更接近于世界的同行？其他行业是从产品的价值来计算收入的。如果在世界上比较，中国的类似产品质量不差，那么他们的收入就会接近于世界水平。但是医生这个特殊行业，和教育行业相同，无法从产品来计算收入：救人一命、迎接一个新生命的到来，以及教育出来怎样的学生，都是难以估量的价值。职业的特殊性，决定了医生和教师除了必须具有专业素质以外，职业道德的重要性也无法回避。所以要比较医生的收入，应该比较职业道德和专业水平。
　　
　　举个例子，大家都在赞美SARS期间中国医护人员的贡献，糊涂也承认这一点。但必须说明，糊涂认为值得赞美的是SARS后期，中国医护人员尽到了职责。而前期的隐瞒，医生有不可推卸的责任。这是一个信息社会，参与治疗的医生及时发出警告，根本就不是很困难的事情。从爆发的一二月份，一直蒙蔽世界到五六月，给中国和世界带来了多大的损失，谁能够说的清楚？在医学界，实在是可以评为有史以来的最大丑闻。糊涂并不否认政府的责任，并且认为政府的责任更大。但是医生对社会隐瞒新型烈性致死性传染病的行为，实在是前无古人的创举。“即便是受到生命威胁，我也要保持对人类生命的最大尊敬”，这就是医生职业的特殊性。
　　
　　二是他们在职的竞争强度是否远远超过在职医生？美国同样存在个别行业比医生的投入少而回报高。比如IT、律师等，然而他们同行间的竞争非常激烈，而且平均工资也达不到医生的水平，更不要说由于医生职业以及选拔培养过程的特殊性，从社会受尊敬的程度上来说，其他行业也根本无法与之相比。
　　
　　

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修改一句话：但是医生对社会隐瞒新型烈性致死性传染病的行为，实在是前无古人的创举。
　　
　　改为：但是医生“集体”对社会隐瞒新型烈性致死性传染病的行为，实在是前无古人的创举。
　　
　　幸亏最后站出来一位退休老医生，才没让所有中国医生颜面尽失。即便如此，当他站起来的时候，谁都能看出他在同行间是多么的孤独。

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糊涂这个帖子，并不是要谈论政府行为，而且糊涂也没有否认政府行为的可耻。
　　
　　糊涂说过，这是一个信息社会，媒体再怎样封锁也不可能挡住医生的嘴巴。最后是怎样揭露出来的？恐怕还是要看医生把病人的利益放在哪里的问题。
　　
　　事后表功？看不出有何功可表。除非你原本不是要做医生。

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我的几点看法：
　　
　　１。好的制度的产生，一般都出现在素质较先进的土壤（尽管道德水平参次不齐的地方也可以引用好的制度来提高整体水平）。而且相比与落后的制度，我相信先进制度下产生的医生道德水平整体上会更高。而培养途径的不同也是制度中很重要的一环。
　　
　　我的亲戚朋友当中有许多就是医生，有在中国的，也有在美国的。我觉得这几句有道理：“美国培养医生的途径值得中国借鉴，美国培养的不只是医生，而且还是一个完整的人，在中国则是单为培养医生而培养，．．．中国的医学教学本身就是一门缺失的教学过程．＂
　　
　　２。中国固然有揭发sars的那位大家所知的北京正直的老医生，在网上我也遇到过人品令人佩服的医生网友。给他们提高待遇，我相信不会有意见。但医生也分两种，一种是纯粹为了钱，一种是钱外还有关爱。对于前一种人来说，给他再多的钱，也不能保证他能尽心尽力，也许他通过害人还能挣到更多的钱。待遇是一个重要因素，但高薪可以养廉，也可以养恶。
　　
　　３。医德医术可以成为提高待遇的理由，但待遇问题并不能给医德败坏带来合理性。就象我们要努力消除贫困，消除贫困也确能减少犯罪，但贫困并不能给盗窃犯罪带来合理性。
　　
　　
　　４。”　第二，俗话说，熟能生巧。中国医生的短学制和多病人，当然能够培养出医术不错的医生，问题在于相比于美国的医生，中国医生的水平是用病人做为实验品换来的，而美国医生却是学来的。这就是人道关怀的问题了。“　这也是培养途径很重要的不同。
　　

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美国的RESIDENT：拿工资（相当于正式医生工资的三分之一不到）的实习医生，没有独立处方权，更不能单独承担任何手术。
　　
　　中国的住院医生：正式医生的工资，独立处方权，可以独立承担一般的手术，实际相当于美国的正式医生（RESIDENT毕业以后，考上医生资格的医生）。
　　
　　所以，糊涂把美国的RESIDENT翻译成为“见习医生”。如果你用美国的RESIDENT去和中国的住院医生相比，显然是不合适的。一个是还不能独立行医的“学生”，另一个已经是掌握人生死大权的正式医生了。当然，从真正的经历来说（如果不考虑美国学生还有本科四年），两者基本相似。问题在于两国给予的待遇不同。美国的是低工资的学生待遇，而中国的是正式工资和医生待遇。一个还在学习，一个已经在应用，怎么能比呢？这就是糊涂所说的培养途径不同，不知道你是否看明白了。
　　
　　实践有区别，在于有的实践是独立的，而有的实践却是在有经验的老师的指导之下进行的。医生总要最后独立行医，比较的是中美间的不同。美国医生从医学院毕业以后，如果在糊涂现在的医学院属下的教学医院做普通外科RESIDENT，需要至少六年在正式医生具体指导和监督下去做科室轮转到最后做手术，然后毕业，再通过美国的普通外科医生考试，才能独立进行手术。这段时间，你可以说他们也是在实践，但却是以学生的身份，在老师的指导下进行。