乙型肝炎：最新推荐意见

wilburgao

乙型肝炎：最新推荐意见

2004-03-30
Published in Hepatology 39（3）: 857-861.

前言

这些指南意见由美国肝脏病研究协会（AASLD）执行委员会提供。原来的指南意见刊登于Hepatology 2001; 34:1225-1241。
回顾慢性乙型肝炎治疗的最新进展可以发现，这些治疗指南已在2003年9月得到更新。在AASLD网站上（www.aasld.org）可以找到最新指南的完整版本，包括对最近几篇文献的综述。

简介
全球约有3.5亿人感染了乙型肝炎病毒（HBV），其中美国约有125万人。乙型感染携带者有可能发展为肝硬化和肝细胞肝癌（HCC）。
慢性HBV感染的自然史多种多样。慢性HBV感染者需要终生监测以确定何时需要进行抗病毒治疗并且观察可能出现的严重并发症。
以下是关于慢性乙型肝炎最新推荐意见的摘要。推荐意见级别分为I（随机对照试验），II-1（对照非随机试验），II-2（队列研究或者个案对照分析研究），II-3（多时点系列、非对照研究）和III级（权威专家的观点，描述性流行病学研究）。

对慢性HBV感染患者进行监测的最新推荐意见
（1） 对HBeAg阳性并且ALT水平升高的患者以及失代偿性肝病的患者应当随访3～6个月，以判断在开始抗病毒治疗之前，血清HBeAg 是否可以自发转化为HBe 抗体（III）。
（2） 对符合慢性乙型肝炎标准的患者（血清HBV DNA > 105 拷贝/mL，转氨酶水平持续或者间歇性升高），需要通过肝脏穿刺进行进一步的评估（III）。
（3） 对非活动性乙型肝炎表面抗原（HBsAg）携带者需要每隔6～12个月定期监测肝脏生化学试验，因为肝脏疾病在静止多年之后仍可转变为活动性肝病 （III）。

对慢性乙型肝炎进行治疗的最新推荐意见：哪些患者需要治疗以及如何应用治疗药物 （表1和表2）
慢性乙型肝炎现有治疗措施的远期疗效非常有限。因此，在开始治疗之前需要谨慎衡量患者的年龄、肝病的严重程度、出现治疗应答的可能性以及潜在的不良事件和并发症。
除了存在禁忌证或者对特殊治疗没有应答的患者之外，干扰素-a、拉米夫定或者阿地福韦均可应用于代偿性肝病患者。干扰素-a的优势包括疗程明确、具有更为稳定的治疗应答并且没有耐药突变株的出现。其不利因素在于费用最为昂贵并且具有较多的不良反应。
相比而言，拉米夫定更为经济（如果只需治疗1年）并且具有更好的耐受性，但是应答的稳定性较低，并且长期治疗会增加耐药突变株的出现，而后者有可能抵消一些患者已经获得益处甚至导致肝脏疾病加重。
应用阿地福韦治疗的最大优势包括对拉米夫定耐药株有效，并且接受阿地福韦初始治疗的患者出现耐药性的机率很低。但是阿地福韦的费用明显高于拉米夫定，并且治疗应答的稳定性和长期治疗的安全性及出现耐药株的危险性需要进一步明确。
（4） HbeAg阳性的慢性乙型肝炎：
A. ALT超过2倍正常上限，或者肝穿刺显示中至重度慢性肝炎。对这些患者需要考虑给予治疗。对待代偿性肝病患者需要延迟3～6个月治疗以判断患者是否出现HBeAg自发性血清学转化。治疗后可以产生病毒学、生化学和组织学应答（I），并且可以改善临床预后（II-3）。初始治疗可以应用干扰素-a、拉米夫定或者阿地福韦，这三种药物对此类患者的疗效相似。
B. ALT持续正常或者仅有轻微升高（< 2倍正常上限）。 对这些患者不应给予治疗（I）。对ALT水平出现波动或者仅有轻微增高者可以考虑进行肝脏组织活检，如果存在中至中度炎症坏死则考虑开始给予治疗。
C. ALT水平升高超过2倍正常上限的儿童患者。 如果这些患者的ALT持续升高至这种水平超过6个月以上则考虑给予治疗（I）。干扰素-a和拉米夫定均可应用于患有慢性乙型肝炎的儿童患者。
（5） 对于HBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者（血清HBV DNA >105 拷贝/mL，ALT水平升高> 2倍正常上限或者肝脏组织活检显示有中至重度炎症），应当考虑给予治疗（I）。初始治疗可以应用干扰素-a、拉米夫定或者阿地福韦（阿地福韦[I]，干扰素-a和拉米夫定[II-1]）。考虑到长期治疗的需要，建议首选干扰素-a或者阿地福韦。
（6） 对于先前应用干扰素-a治疗失败的患者，如果他们符合前面列出的标准则可应用拉米夫定或者阿地福韦治疗。
（7） 对于应用拉米夫定治疗期间出现反跳干扰的患者，如果肝脏疾病加重，患者存在失代偿性肝硬化，以及肝移植后乙型肝炎复发，或者患者需要伴随应用免疫抑制治疗，则可给予阿地福韦治疗（II-2）。
（8） 对于存在代偿性肝硬化的患者最好给予拉米夫定或者阿地福韦治疗，因为干扰素-a可以引起肝炎波动而导致失代偿性肝硬化。
（9） 对失代偿性肝硬化患者应当考虑给予拉米夫定治疗（II-3）。尽管对于阿地福韦在这些患者初始治疗中的应用尚未进行评估，但是仍然可以选用阿地福韦作为替代治疗。如果选用阿地福韦则需每1～3个月检测血尿素氮和血肌酐，以密切监测肾脏功能。对这些患者的治疗需要与肝脏移植中心进行密切配合。干扰素-a禁用于失代偿性患者（II-3）。
（10） 对于非活动性HBsAg携带者没有指征给予抗病毒治疗。