乙肝两对半综述

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乙肝


乙型病毒性肝炎（简称乙肝），是由乙型肝炎病毒引起，通过血液与体液传播，具有慢性携带状态的传染病。乙肝临床表现多样化，易发展为慢性肝炎和肝硬化，少数病人可转变为原发性肝癌。本病在我国广泛流行，人群感染率高，是当前危害人民健康最严重的传染病。

乙肝病毒是嗜肝脱氧核糖核酸病毒，它分为包膜与核心两部分。包膜上的蛋白质即乙肝表面抗原（HBsAg），在肝细胞内合成并大量释放于血液循环中，其本身并无传染性。核心部分含有环状双股DNA、DNA聚合酶、核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg），是病毒复制的主体。乙肝病毒的抵抗力很强，能耐受60度4小时及一般浓度的消毒剂，煮沸10分钟或高压蒸气消毒可以灭活。

乙肝的传染源是多样化的，有急慢性患者，也有隐性感染者与带病毒者，其中以慢性患者与带病毒者最为重要。急性患者的传染期从起病前数周开始，并持续于整个急性期。HBsAg阳性的慢性患者和无症状携带者的传染性与HBeAg、抗-HBc是否阳性有关。凡血清中HBsAg持续阳性超过6个月以上者，称为迁延性HBsAg携带者。国内的迁延性HBsAg携带者中，绝大多数同时HBeAg阳性，在数量上占人群的10-15%，因而是最重要的传染源。

乙肝病毒主要通过血液和其他体液排出体外，并通过注射或非注射途径进入易感者体内。注射途径包括输血及血制品、集体预防接种、药物注射和针刺等方式。随着献血员的筛选、血制品的净化和一次性注射器和针灸针的推广使用，经注射的传播所占的比重将逐渐下降。而非注射途径包括母婴传播、生活上的密切接触、手术和血液的接触等传播途径将为最主要的传播途径。由于乙肝病毒可通过唾液、精液和阴道分泌物排出，因而性接触也是乙肝的重要传播途径。

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乙肝病毒（HBV）的基因结构


HBV为嗜肝DNA病毒，由一个不完全双链DNA组成，约3200个氨基酸。长链L含4个开放读码框架，为病毒蛋白的编码区：S区、C区、P区、X区。短链S相当于长链的50%-100%，其不固定端可被内原性DNA多聚酶延长，使病毒成为完整的双链。

HBV基因组编码HBV抗原，所有四个功能性读码框架位于DNA负链，P基因编码DNA聚合酶。C基因编码HbcAg。S基因编码S抗原，前S1抗原和前S2抗原。X基因编码X产物。

编码不同形式的表面抗原（HBsAg）的HBV基因区域由大蛋白（LHBs），中蛋白（MHBs）和小蛋白（SHBs）组成，其氨基酸组成的肽段长短不同。在第一和第二个起始密码子之间的序列称为Pres1，在第二和第三个之间为Pres2，从第三个密码子到终点密码子的序列为S。

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病毒性肝炎的发病机理


病毒性肝炎的发病机制目前未能充分阐明。

　　乙型肝炎病毒感染肝细胞并在其中复制，一般认为并不直接引起肝细胞病变，但HBV基因整合于宿主的肝细胞染色体中，可能产生远期后果。乙型肝炎的肝细胞损伤主要是通过机体一系列免疫应答所造成，其中以细胞免疫为主。表达在肝细胞膜上的HBV核心抗原（HBcAg）和肝特异性脂蛋白是主要的靶抗原，致敏T淋巴细胞的细胞毒效应是肝细胞损伤的主要机制，而抗体依赖的细胞毒作用及淋巴因子，单核因子等的综合效应也十分重要，尤其在慢性活动型肝炎的病理损伤机制中，而特异性T辅助性细胞持续性损伤中起重要作用。特异性抗体与循环中的相应抗原及病毒颗粒结合成免疫复合物，并经吞噬细胞吞噬清除。循环中的某些免疫复合物可沉积于小血管基底膜，关节腔内以及各脏器的小血管壁，而引起皮疹，关节炎肾小球肾炎、结节性多发性动脉炎等肝外病变。受染肝细胞被破坏以及HBV被保护性抗体（抗-HBs，尤其是抗-前S2）所清除可导致感染终止。

　　机体免疫反应的强弱及免疫调节机能是否正常与乙型肝炎临床类型及转归有密切关系。在免疫应答和免疫调节机能正常的机体，受染肝细胞被效应细胞攻击而破坏，使感染终止，临床表现为经过顺利的急性肝炎，且由于病毒数量的多寡及毒力强弱所致肝细胞受损的程度不同而表现急性黄疸型或急性无黄疸型肝炎。若机体针对HBV的特异性体液免疫及细胞免疫功能严惩缺损或呈免疫耐受或免疫麻痹，受染肝细胞未遭受免疫性损伤或仅轻微损伤，病毒未能清除，则表现为无症状慢性带毒者。若机体免疫功能（主要是清除功能）低下，病毒未得彻底清除，肝细胞不断受到轻度损害，则表现为慢性迁延型肝炎，慢性活动型肝炎。慢性活动型肝炎的发病机制较复杂，机体由于特异性免疫功能低下，不能充分清除循环中以及受染肝细胞内的病毒，病毒持续在肝细胞内复制，使肝细胞不断受到免疫损伤，且由于抑制性T细胞的数量或功能不足，以及肝细胞代谢失常所致肝内形成的免疫调节分子发生质与量改变，导致免疫调节功能紊乱，以致T-B细胞之间及T细胞各亚群之间的协调功能失常，自身抗体产生增多，通过抗体依赖细胞毒效应或抗体介导补体依赖的细胞溶解作用，造成自身免疫性肝损伤；或大量抗原-抗体复合物的形成，导致肝细胞和其它器官更严重持久的损害。重型肝炎的病理的损伤机制主要是由于机体的免疫功能严重失调，特异性免疫反应增强，自身免疫反应明显，通过肝内免疫复合物反应和抗体依赖细胞毒作用造成肝细胞大块坏死。近年来认为内毒素血症所致肿瘤坏死因子-α(TNFα)大量释出,引起局部微循环障碍，可导致肝脏急性出血性坏死及大块坏死；且发现自由基变化对肝损伤及肝性脑病等的发生有关。

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病毒越多，肝损害越重吗


很多人直观地认为，体内的乙肝病毒越多，肝损害就越重，就像虫子吃白菜——样，虫子越多，被虫子吃掉的白菜就越多。但事实上，乙肝病毒对肝细胞的破坏，却并不存在这种数量关系。其主要原因就是乙肝病毒并不直接造成肝细胞的破坏，免疫系统对受感染肝细胞的攻击才是造成肝细胞损伤的主要原因。人体的免疫系统是一个统一的整体，对于外来的抗原十分敏感，少量的病毒抗原就足以调动起全身的免疫反应，所以病毒数量的增减与免疫反应的强弱关系并不大。其实免疫反应的强弱更多的是受自身的调节。例如人的T淋巴细胞中有一种亚型，称为T辅助细胞，可以增强免疫反应。还有一种亚型称为T抑制细胞，可以抑制免疫反应。辅助性T细胞和抑制性T细胞的比例就起着调节免疫反应强弱的作用。淋巴细胞还可以释放许多淋巴因子，也能够调节免疫反应。许多实验资料表明，血清中HBVDNA的数量(反映血清中的病毒颗粒数量)与反映肝损害严重程度的转氨酶 (ALT、AST)无平行关系，二者无统计学上的相关性。肝活检的组织学检查也表明，肝细胞的坏死程度，肝纤维化的程度与血清中HBVDNA定量水平也没有相关性。在临床上，我们也观察到很多患者体内携带有大量的乙肝病毒，HBVDNA强阳性，HBeAg阳性，HBsAg滴度也非常高，但肝功能却长期正常，肝组织学也没有明显纤维化的迹象。而很多肝硬化患者常常表现为HBeA4~阴性，I-IBVDNA阴性，病毒数量很少，但肝脏病变却已达晚期。这些不争的事实也说明了病毒数量的多少与肝损害的程度并无相关关系，并非病毒多了，肝损害就一定很严重。

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病因与临床简介


众所周知，乙肝的致病原是乙肝病毒。

乙肝病毒在肝细胞内生存、复制后。再排出到血液中，所以不仅血流中病毒高负荷，而且肝脏的大多数肝细胞都被感染。HBV本身并不直接引起肝细胞的病变，只是在肝细胞内生存、复制，其所复制的抗原表达在肝细胞膜上，激发人体的免疫系统来辨认，并发生清除反应。而是人体感染乙肝病毒后，由于机体免疫功能不同，从而病程发展也不同。如果机体的免疫功能健全，免疫系统被激活后识别乙肝病毒，攻击已感染病毒的肝细胞并清除之，这就导致了急性乙肝；如果机体的免疫功能被激活，但处于低下状态，机体对已感染病毒的肝细胞反复攻击，但是又不能完全清除之，导致肝组织慢性炎症反复发作，这就是慢性乙肝；如果机体的免疫功能处于耐受状态，不能识别乙肝病毒，因此不攻击已感染病毒的肝细胞，病毒与人体“和平共处”，这就是乙肝病毒携带者。

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除甲乙丙丁戊庚型肝炎病毒外，还有哪些病毒能引起肝脏损害


　引起肝脏损害的病毒有很多种，除了甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒外，还有以下几种病毒的危害也是很大的：

　　（1）疱疹病毒：在新生儿易致全身性感染而侵犯肝脏；对免疫缺陷或使用免疫抑制剂的成人可发生致命性肝炎。疱疹病毒性肝炎在小儿较成人多见，肝内呈多发的出血性坏死灶，肝组织中能分离到病毒，多数发生黄疸，肝功明显异常，有严重出血倾向，幼婴儿及老年患者常呈暴发性肝功衰竭。
　　（2）EB病毒：可引起传染性单核细胞增多症，常致肝损害，黄疸发生率约5％～10％，多在病后第五日开始，10～13 日达高峰。引起丙氨酸氨基转移酶（简称转氨酶）升高者占 80％，絮状反应常呈阳性，1／3病例碱性磷酸酶升高，肝功异常多数在2月内恢复正常。偶有成为慢性肝炎、肝硬变者。特异性抗体升高和嗜异性抗体阳性可辅助诊断该病。
　　（3）巨细胞病毒：为婴儿肝炎综合征的主要病原。输血、器官移植或免疫抑制剂的长期使用者（成人），可发生多灶性肝细胞坏死，病程酷似甲、乙型肝炎，但黄疸出现后发热持续较久，可达3周左右，甚至3月余。另外，极少数患者发展为肝功衰竭、慢性肝炎或肝硬变。肝脏有时可出现肉芽肿病变。诊断主要靠该病毒的特异抗体测定、病毒分离和肝活组织检查。
　　（4）水痘病毒：只有播散性水痘感染时较易出现肝损害。患者中毒症状明显，转氨酸和胆红素均中等度升高。
　　（5）肠道病毒：报道柯萨奇病毒A10、13、18，B3、4、5型，埃可病毒1、4、6、7、9、11、12、14等型均可引起肝炎。但严重肝坏死者不多见。存活者肝功恢复完全。
　　（6）虫媒病毒：如黄热病毒可引起广泛性肝细胞坏死。发热、黄疸、出血、少尿是该病主要特点。埃波拉出血热的部分患者可有肝脏坏死和炎症，黄疸发生率为2.9％，少数患者转氨酶及黄疸明显增高。
　　（7）腺病毒：引起呼吸道感染同时侵犯肝脏，已从腺病毒肝炎患者中分离到腺病毒1、2、3、5、11、16型。
　　（8）其他呼吸道病毒：如风疹、麻疹、马尔波病毒及流行性腮腺炎病毒均可引起转氨酶升高。风疹及马尔波病毒可引起肝坏死、高黄疸和肝硬化等。

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肝病的常见症状是什么


肝脏得了病以后，其症状是多种多样的，这可能与肝脏所具有的复杂功能有关。另外，肝病有轻有重，例如轻型肝炎可能没有任何症状，而重症肝炎、肝硬化则可以卧床不起，完全丧失劳动力。在这里我们只谈谈肝炎病人的常见症状。

肝脏与消化功能密切相关。肝脏分泌的胆汁可以帮助脂肪和脂溶性维生素的吸收，肠道吸收的营养物质也要经过门静脉运输到肝脏进行分解、合成、转化。正因为如此，在医学上，肝脏被归入了消化系统。而当肝脏发生了炎症时，其首发症状也往往是消化系统的症状，如食欲减退、消化不良、厌油腻、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。这些症状有时会和感冒、胃肠炎相混淆，要注意鉴别。病人还有一个突出的症状，就是疲乏无力，轻微活动就会感到疲劳，两腿酸软、倦怠。一些平时喜欢运动的年轻人忽然不爱运动了，自觉肌肉力量也不如从前了。这时要想到肝病的可能性。容易疲劳的原因可能是由于肝功能障碍，能量供应不足所致。由于肝脏炎症，肝脏可以肿大，使肝被膜紧张或受到牵拉，引起肝区的疼痛或不适感。肝内是没有痛觉神经的，但肝被膜上含有丰富的痛觉神经，因此只有当肝脏明显肿大或炎症波及到肝被膜时，才会感到明显的肝痛。慢性肝病患者由于长期厌食、消化不良，可致体重下降，消瘦。有些病人可有午后低热，体温一般不超过38℃，用抗生素效果不好。这些症状的严重程度常常和转氨酶升高的程度或者说与肝损害的程度一致，即转氨酶越高，症状相对越多、越重。当肝炎引起胆汁代谢障碍时，可以出现尿黄(出现很早)、眼睛黄和皮肤黄(出现较晚)。只出现上述消化系统症状及疲乏、消瘦时一般病人和医生还不一定能想到是肝脏出了问题，而一旦出现了黄疸，医生和病人也就恍然大悟了——原来是肝胆系统出了问题!

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肝炎五大种类


根据病因，肝炎可以分为五大类：

　　①病毒性肝炎
　　最常见也是危害最大的一类肝炎，传染性强。引起肝炎的病毒主要有甲、乙、丙、丁、戊五型。甲型和戊型肝炎病毒通过肠道传染，病毒污染水源或食物后可形成大流行，不过不会发展为慢性，也不会引起肝硬化，并且患病后有终身免疫力。乙、丙、丁型病毒性肝炎均通过血液传播，少数也可因密切接触病人的唾液、精液、乳汁等感染，如夫妻之间、母婴之间的相互传染。乙、丙型肝炎可转为慢性，并可能演变为肝硬化甚至肝癌。

　　②非肝炎病毒感染
　　如巨细胞病毒、ＥＢ病毒感染后所致的肝脏损害，预后良好。

　　③酒精性肝损害
　　大量和长期喝酒，肝脏负担过重，会导致肝细胞损伤，发生肝细胞的坏死和炎症。

　　④药物性肝损害
　　顾名思义，此型肝炎与药物有关。药物引起的肝损害有两种情况：一种是药物的毒性作用，如多种抗癌药可能直接或间接损伤肝细胞。另一种与病人的特异性体质有关，也就是说，某一类人用某种药后会发生肝损害，发生率较低，但无法预测。有青霉素过敏、哮喘、过敏性鼻炎等过敏性体质的病人应慎用或避免使用磺胺、对氨基水杨酸等药物，以免发生肝损害。

　　⑤自身免疫性肝炎
　　比较少见，多与其它自身免疫性疾病相伴。

　　以上五大类中大家最熟悉的当然是病毒性肝炎，虽然目前医学还未能完全征服这类肝炎，但的确已经有了许多对付肝炎病毒的手段，干扰素就是其中之一。至于酒精性肝炎和药物性肝炎，只要戒酒和停止使用有关药物，就能终止肝损害。自身免疫性肝炎的发病率相对较低，激素和免疫抑制药即可控制病情。

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各型病毒性肝炎的潜伏期有多长


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　　　　　　潜伏期　　　　　　　　　　平均
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甲型　　　15-45天　　　　　　　　　30天
　乙型　　　6周-6个月　　　　　　　　3个月
　丙型　　　2－26周　　　　　　　　　7.4周
　丁型　　　4－20周　（HBV与HDV同时感染者）
　戊型　　　10-60 天　　　　　　　　　40天
　已庚型　　　　　　　　　目前尚无公认资料

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慢性乙型肝炎简介 慢性乙型肝炎是一种由乙型肝炎病毒（HBV）引起的慢性、传染性疾病，严重危害健康，影响生活质量。 慢性乙型肝炎是一种常见病、多发病。HBV感染呈全球性分布，可能半数以上世界人口曾受感染，每年发生5千万例新感染，每年1百万人死亡。约世界人口的5％为慢性HBsAg携带者。根据乙肝表面抗原（HBsAg）携带率可分为：高流行区（>8％）、中流行区（2％－7％）、低流行区（<2％）。中国是高流行区之一。据统计，我国目前乙肝病毒感染率概况是：抗HBc及／或抗HBs阳性者约为60％；非感染人群占26％；慢性乙型肝炎达2％；HBsAg阳性的慢性无症状HBsAg携带者为10％；HBsAg阴性的慢性无症状HBV携带者为2％。由此可见，我国乙肝流行状况是十分严峻的。