肝肾综合征的诊断和治疗

清照

中华肝脏病杂志，2003年第11卷第10期：581-582.
  
周霞秋

200025 上海第二医科大学附属瑞金医院传染科

【关键词】 肝肾综合征； 诊断； 治疗学

    肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）是严重肝脏病变时发生的肾脏无器质性病变的肾功能衰竭，常伴有腹水，是一种功能性肾功能衰竭。HRS发病机制尚不甚明了，可能与肾脏血流动力学变化有关。HRS时，肾血流量减少，肾皮质血液灌注减少，肾小球滤过率降低。参与HRS发病的可能因素有：一氧化氮、环前列腺素、钾通道、内毒素血症和细胞因子、胰高血糖素、内皮素-1等。HRS预后差，严重肝脏病变是重要原因。

    一、诊断

    肝硬化患者无血容量减少时出现极低尿钠（＜10mEq/L) 和少尿（500ml/d）即需考虑HRS，但需与肾前性氮质血症相鉴别。另外，尚需排除其它原因引起的肾功能衰竭，如急性肾小管坏死，氨基糖甙类药物所致的肾功能不全。肝病时，机体对非甾体抗炎药物的抑制血管扩张作用十分敏感，NSAIDs可引起肝病患者尿量减少。因此，HRS应注意与它鉴别。1996年国际腹水研究小组提出的HRS诊断标准和鉴别诊断标准，对诊断HRS具有一定的参考价值，见表1和表2。

    根据临床特点，HRS可分为2种类型：Ⅰ型表现为肾功能急剧减退，预后极差。Ⅱ型发病相对缓和，肾功能损伤程度较轻。Ⅰ型和Ⅱ型HRS的比较见表3。

    二、治疗

    纠正肝脏病变才能有效地治疗HRS。肝移植是治疗HRS具有确切疗效的方法之一。药物治疗大多无十分肯定的临床疗效，但一些预防HRS发生的措施却是十分重要的。

    1.HRS的预防：(1)预防细菌感染：肝病可并发细菌感染，预防性应用抗生素可提高大约10%生存率。有食管静脉破裂出血和自发性细菌性腹膜炎（SBP）病史者可考虑预防性应用抗生素。(2)扩容：SBP时，可考虑用20%白蛋白扩容（1～3d），以预防循环障碍，肾功能不全。(3)慎用利尿剂：利尿剂可诱发肾功能不全，诱发的肾功能不全程度常较轻，停药后可迅速恢复。用利尿剂时，可采用最小有效剂量。(4)避免肾毒性药物：氨基糖甙类药物可诱发肝硬化腹水患者急性肾小管坏死。非甾体抗炎药物也是诱发肾功能衰竭的重要因素，其机制可能是抑制肾内前列腺素合成，引起肝硬化腹水患者肾功能减退和水钠排泄障碍。

    2.药物治疗：药物治疗目的是增加肾血流量。应用较多的药物是血管收缩剂，但因研究样本量少，且不是随机、双盲对照试验，故其疗效的可靠性需进一步证实。(1)多巴胺：是最早用于治疗HRS的血管收缩剂，临床应用可见其增加尿量的作用。给药12h后若未见尿量增加，则应考虑停药。(2)鸟氨加压素：血管紧张素类似物，可收缩内脏动脉血管，增加肾脏血流灌注量。小样本研究表明治疗HRS有效，但有明显不良反应，如缺血性结肠炎、舌梗塞、无症状性室性早搏等。(3)特利加压素：抗利尿激素的类似物，体内酶切抗利尿激素除去三甘醇残基而成。用于治疗HRS时，可升高血压，增加肾小球滤过率和尿量，未见明显不良反应。(4)甲氧胺福林和奥曲肽：甲氧胺福林是拟交感神经药,奥曲肽是长效生长抑素类似物，对内脏血流动力学具有不同的作用。甲氧胺福林和奥曲肽长期合用可改善肾血流量，增加肾小球滤过率和尿钠排出，降低血浆肾素活性，血浆血管紧张素和血浆胰高血糖素水平。未见明显不良反应。(5)米索前列醇和内皮素拮抗剂：米索前列醇是前列腺素E1合成类似物。米索前列醇和内皮素拮抗剂治疗HRS，疗效均不确切。(6)乙酰半胱氨酸：可增加尿量、尿钠排出。无明显不良反应，依从性良好。

    3.透析：透析可改善肾功能。但血液透析和腹膜透析用于治疗HRS时，均未见肯定的疗效。血液透析仅用于肝功能可能恢复者或将要进行肝移植者。国内外有人采用一种改进的透析方法分子吸附再循环系统治疗HRS，发现可明显延长生存时间。

    4.颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：TIPS可降低血清尿素氮和肌酐水平，提高血浆肌酐清除率，延长生存时间，帮助患者过渡至肝移植。但TIPS可诱发肝性脑病，并发狭窄和栓塞。

    5.肝移植：肝移植是治疗HRS具有确切疗效的方法之一。随着肝移植手术技术的提高和术后更有效免疫抑制剂的应用，肝移植术已日趋完善。改善肝移植术前机体状况可提高术后生存率。肝移植术后HRS肾功能可能完全恢复。预计将来肝移植术会越来越广泛地用于临床治疗HRS。