病毒载量对HBV感染相关肝病预后及治疗效果的影响

清照

第二军医大学附属长征医院感染科 　张文军 综述 　缪晓辉 审校 　　 　　慢性乙型肝炎的预后及抗病毒治疗的效果取决于病毒和宿主两方面。其中病毒基础载量及治疗过程中载量的变化对判断预后和观察疗效均有十分重要的意义，以下针对病毒载量与慢性乙型肝炎的关系等有关问题作简要综述。 　　 　　 　　一、病毒载量对抗病毒治疗的影响 　　 　　1．病毒载量与α-干扰素（αIFN）抗病毒应答率 　　早在上世纪70年代的一个小样本非对照研究中，αIFN第一个被报告对慢性乙型肝炎有治疗效果。1993年发表的一篇meta-分析综述了15个随机对照研究共纳入了837名接受αIFN治疗的成年患者，予以αIFN5～10百万单位（MU），从每天一次到每周三次，持续时间为4～6个月。发现治疗组HBeAg阴转率为33%，对照组仅为12%。而且治疗组HBV DNA阴转率（37%）也明显高于对照组（17%）。并且证明了治疗前HBV DNA低水平复制的患者对αIFN治疗有更高的应答率[1]。随后的许多研究也证明了这一观点。在Simon 等[2]的一项研究中，按照治疗前HBV DNA水平将接受αIFN治疗的65名患者分为四组：< 1000 pg/ml，1001～3000 pg/ml，3001～5000 pg/ml，以及> 5000pg/ml。除HBV DNA水平外，各治疗组之间的人数及其他生化指标均无差异。予以αIFN500万单位肌注3次/周，治疗16周后观察治疗效果，对治疗有持续应答的标准为：ALT复常、HBV-DNA转阴、血清HBeAg转化为抗-HBeAg 以及肝脏组织学的改善。结果显示以上四组患者应答率分别为57.14%、37.5%、28.57%和28.57%。表明αIFN对血清HBV DNA低水平复制的慢性乙型肝炎患者的治疗效果较显著，血清HBV DNA滴度低于1000 pg/ml预示对干扰素治疗有较高的应答率。Nair等[3]的研究也采用了相似的分组方法，把161位纳入研究的患者分为低HBV DNA水平(<100 pg/ml)与高HBV DNA水平(>100 pg/ml)两组，低病毒水平组HBV DNA经干扰素治疗后持续保持阴性的比例显著高于高病毒水平组（50% VS 22%；P=0.0001），HBeAg与HBV DNA皆保持阴性的比例在低病毒水平组同样较高（39% VS 17%；P=0.001）。也有的学者短期应用强的松，然后突然停药能诱导ALT水平短暂地升高并降低HBV DNA水平，随后再予以干扰素进行抗病毒治疗。然而，大部分研究表明这种方法并不能真正提高长期应答率。并且，强的松冲击疗法具有潜在的严重副作用，包括肝脏功能失代偿等。因此，只有在发生自发性的HBV复制水平减低后实施治疗有助于提高对αIFN治疗的应答率。对于病毒载量较高的患者，适当加大干扰素剂量并且延长治疗时间有望取得更好的治疗效果。 　　 　　2．病毒载量与拉米夫定的治疗反应 　　拉米夫定是嘧啶核苷类似物，体外及体内实验均证实其对HBV复制具有强大的抑制作用。拉米夫定能阻断HBV DNA的合成，降低患者血清中HBV DNA水平达3～4个数量级。使得在治疗慢性乙型肝炎时，除干扰素外又多了一种选择。与干扰素相同，拉米夫定对慢性乙型肝炎的治疗效果也受到HBV DNA载量的影响。Nafa等[4]的一项研究表明治疗前高HBV DNA 水平(>1,497 Meq/ml, bDNA法)的患者更早出现耐药株(P=0.04)。治疗前高HBV DNA水平(>1,497 Meq/ml, bDNA法)但HBeAg阴性患者也更早出现病情反跳(P=0.055)。Wolters[5]的研究发现，在73例接受拉米夫定治疗的患者中，对19例治疗至少24周后仍然保持活动性病毒复制的患者进行耐药突变的检测，其中3例患者出现YMDD变异，这组患者的治疗前病毒载量显著高于其他54位患者。73例中有31例（46%）HBV DNA转阴(Q PCR)，他们在开始治疗前的HBV DNA水平显著低于其他42例HBV DNA仍然保持阳性的患者。HBV对拉米夫定耐药性的发生率较高，经过1年的治疗后约为14%～32%，而经过2年治疗的则高达38%～58%。HBV对拉米夫定的耐药性与HBV选择性突变导致的HBV DNA聚合酶催化位点附近的氨基酸替换有关。这些突变可通过直接测序法或者反杂交法检测出来，但这些技术尚未常规应用于临床。由于治疗前HBV DNA水平与病毒反跳及耐药株的出现呈正相关，因此在予以拉米夫定治疗时对治疗前HBV DNA载量较高的病毒复制水平进行监测显得尤为重要，并适时检测耐药突变，根据检测结果及时调整治疗方案，有助于取得最佳治疗效果，并且能预防病情恶化所导致的肝衰竭，同时也能节约治疗费用。 　　 　　 　　二、病毒载量与肝移植(LT) 　　 　　对慢性乙型肝炎所致终末期肝病患者进行LT始于上世纪70年代。经过30余年的不懈努力，LT已经成为乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的终未期肝病病人的最佳治疗方案。但是LT后移植肝感染复发一直是影响患者长期生存的重要因素，无预防者LT术后短期内HBV感染再发率高达80%～100%，其再感染的机制可能为循环血中的病毒颗粒或肝外组织中的病毒颗粒释放入血，继而感染移植肝，由于LT术后需要大量和长期使用免疫抑制剂，这成为移植肝再发HBV感染的重要原因。 　　 　　众多研究表明，LT术前血清HBV处于活动性复制状态及其较高的复制水平与移植后肝炎的复发及其预后呈正相关。 　　Mazzaferro等[6]的一项研究发现，14名HBV DNA滴度低于103拷贝/ml的患者在进行LT后随访36周仍保持HBV阴性，而两名LT前平均病毒滴度高于105拷贝/ml并且HBeAg阴性的患者均患了严重的移植肝肝炎。Douglas[7]对5例LT术后新发肝炎的患者进行了平均长达7年（63～124个月）的随访，发现仅有1例（20%）发生与再发乙型肝炎相关的移植肝功能障碍，其血液中病毒水平 (平均 HBV DNA 460 pg/ml) 显著高于其他LT后再发乙型肝炎患者(平均HBV DNA 23-58 pg/ml)。因此，在LT术前对患者病毒复制水平进行监测，有助于选择最理想的LT时间。 而在术前及术后予以抗病毒治疗，降低血清HBV载量甚至使HBV DNA转阴，能有效减少LT术后乙型肝炎复发率甚至预防HBV再感染。Tchervenkov等[8]对13例失代偿肝硬化患者行LT，术前有8例为活动性HBV复制者（HBeAg阳性，HBV DNA阳性），5例仅为HBsAg阳性。行LT前对8例有活动性HBV复制者采取干扰素治疗，平均24周，没有HBV复制的患者未作抗病毒治疗。所有患者行LT后均持续予以至少1000 IU/L剂量的HBIg进行预防性治疗。结果，经32月的随访，13例LT病人中有12位存活，无一例有病毒复制的证据，肝活检加免疫组化亦未发现肝组织中有HBsAg和HBeAg。Singh等[9]则在LT前对8例终末期肝病患者予以泛昔洛韦进行长达6个月的治疗。8例患者HBsAg均为阳性，其中6例HBeAg阳性，HBV DNA水平介于4.3～25,321 pg/ml 之间(平均3,661 pg/ml)。在治疗开始后所有患者HBV DNA水平均有显著下降，然而仅有2例在LT术前和手术时HBV DNA转为阴性，并且在泛昔洛韦治疗结束时发生了HBsAg/HBsAb血清转化。这两例患者术后在两年的随访中一直保持HBV DNA阴性。HBV DNA转为阴性的患者治疗前HBV DNA水平平均为5.1 pg/ml，而无应答者则为424 pg/ml。 　　 　　对于移植前HBV复制水平较高的患者，行抗病毒治疗常常由于耐药病毒株的较早出现而导致预防失败。Mutimer等[10]报告10名患者进行LT术前予以拉米夫定治疗，治疗前血清HBV复制水平大于106拷贝/ml的6名患者至LT时仍然存在活动性的病毒复制，病毒载量介于1129～354500拷贝/ml之间。术后随访发现，5例治疗前血清HBV DNA滴度较高的患者出现拉米夫定耐药毒株，其中两例患者死亡。在LT前后予以高效价的乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）可以有效预防移植肝的再感染，对复制水平较低者效果尤为显著。对于LT前病毒复制水平较高的患者予以HBIg进行预防效果不佳，大约20%～50%的患者术后出现HBV再感染。 　　HBIg治疗费用相当昂贵，每年需要花费大约5～20万美元。而单独使用拉米夫定则比HBIg方便经济，但是其长期疗效非常有限，LT后1年内复发率即可达25%～30%，1年后复发率还会上升。由于HBIg与核苷类抗病毒治疗药物作用机制以及出现耐药的机制并不相同，所以联合治疗有助于增强疗效，并且可以减少HBIg的用量以及缩短治疗时间。但是对于LT前HBV 载量较高的患者，在LT术前及术后予以联合用药，并且适当加大HBIg以及其它抗病毒药物的剂量，延长治疗时间，强化抗病毒治疗，能有效降低术后HBV感染再发率，有效地提高LT患者的长期生存率，改善患者的生存质量，使得对具有活动性复制的肝炎肝硬化患者进行LT具有广阔前景。 　　 　　三、病毒载量与肝细胞癌(HCC) 　　 　　大量的流行病学以及分子生物学证据表明乙型肝炎病毒是HCC的重要致病因子，并且病毒载量与HCC的发病率呈正相关。Ikeda等[11]将224例肝炎肝硬化的患者分成高HBV DNA水平（>或=10 mEq/ml，112例）和低HBV DNA水平（<10 mEq/ml，112例）两组，并进行了长达10年的随访，发现前组HCC的发生率显著高于后组(p=0.023) 。作者在同一项研究中对313例肝炎肝硬化患者中的94例应用干扰素治疗，时间至少为半年，其余219例未予以干扰素治疗，或者予以其他药物进行抗病毒治疗。随访3年后，治疗组与非治疗组HCC的累计发生率分别为4.5% 和 13.3%，随访5年后分别为7.0% 和 19.6%，10年后分别为17.0% 和 30.8%。治疗组HCC的发生率显著低于非治疗组(P = 0.0124)。而在高HBV DNA水平组，治疗组与非治疗组随访3年、5年、10年后HCC的发生率分别为6.1%、8.3%、23.5%和20.75、27.5%、40.8% (P=0.0083)。表明干扰素治疗能有效减少HCC的发病率，并且这一作用在病毒载量较高的患者尤为显著。干扰素减少肝炎后肝硬化患者HCC发病率的机理可能有两种，一是在HCC早期作为一种抗肿瘤因子发挥其抗肿瘤作用，二是抑制HBV复制。Kubo[12]等对30例HBsAg阳性肝细胞癌（HCC）患者术后进行长达3年的随访，发现在以下三类患者肝内HCC复发率明显较高：手术后肝炎恶化(P=0.0084)、血清HBV DNA持续高水平复制 (>或=5.0 mEq/ml, P=0.001)以及术后持续表达HBsAg的患者(P=0.0421)。血清HBV DNA高水平与生存期缩短显著相关(P=0.0447)，死亡的原因为HCC复发。 　　 　　因此，对于肝炎后肝硬化的患者，特别是对高HBV DNA水平的患者，干扰素治疗有助于减少HCC的发病率。而对于肝炎肝硬化以及HCC手术切除术后血清HBV DNA持续保持高水平的患者，应当提高警惕，加强对HCC发生以及复发的监测。 　　 　　[B]展望[/B] 　　 　　综上所述，无论是慢性乙型肝炎患者，还是由于HBV所致终末期肝病进行LT手术以及肝癌手术切除后的患者，病毒复制活跃、HBV载量较高者预后较差，而恰恰这一人群对抗病毒治疗的应答率也较低。目前，干扰素仍然是被认为是治疗慢性乙型肝炎的有效药物，但是长期缓解率仅仅为30%～40%，对于治疗前HBV DNA水平较高的患者，其长期缓解率更低。虽然适当加大干扰素剂量并且延长治疗时间可以提高应答率，但随之出现"流感"样症状等不良反应的发生率及严重程度增加。而拉米夫定作为一种新的抗HBV药物，耐受性良好，可以口服，并且能有效降低慢性乙型肝炎患者血清HBV载量，但是仍然有大约一半的患者可以在血清中检测到HBV DNA，这为将来HBV的复制留下了隐患，因而停药后复发率较高。尤其是对于病毒载量较高的患者，不仅抗病毒治疗应答率降低，而且YMDD变异发生率也显著增加。目前有多种新的抗病毒药物，如阿德福韦、恩他卡韦等进入临床试验，疗效有待证实。目前亟待解决的一个问题是如何提高抗病毒治疗的应答率，联合用药或者序贯疗法则是解决这一问题的有效途径。无论采取单一或联合治疗，对病毒载量的检测和监测均有十分重要的意义，应当成为常规手段。 参考文献 1.Wong DKH, Cheung AM, O'Rourke K, et al. 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