〖乙型肝炎十年研究进展专辑(二)〗

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参见相关主题：〖乙型肝炎十年研究进展专辑(一)〗 ============================= [B]1.儿童乙型肝炎[/B] 　　 第二军医大学附属长海医院感染 李成忠 郭贺 　　慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染是世界范围的健康问题。儿童时期感染，易发展成为慢性HBV感染，并在以后可能发展成肝硬化和肝细胞癌。阻断儿童时期的感染，将显著影响慢性HBV感染的流行及其不良后果的发生。深入了解儿童与成人在HBV感染的流行病学、自然史、临床特征、治疗的适应征、免疫预防等方面的差异，对不断改进儿童慢性HBV感染的治疗及预防新发感染十分重要。 　　一、HBV感染在儿童中的流行和发生 　　HBV的感染在世界范围内各个地区之间、民族之间均存在很大差异。在低发地区儿童HBV感染主要集中于高危人群，如来自流行国家的移民、静脉药瘾者、男性同性恋等。在美国，儿童感染HBV的危险因素见表1。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表1 美国儿童感染HBV的危险因素 　　　　　母亲为HBV感染者 　　　　　生活于乙型肝炎高流行地区 　　　　　来自于乙型肝炎高流行地区的移民 　　　　　与慢性HBV感染者有家族性接触者 　　　　　青少年有感染的高危行为者 　　在亚洲和非洲等高流行地区，儿童HBV高感染率归因于围产期和幼儿时的感染。对这一过程的干预可产生令人瞩目的结果。在台湾，1984年，免疫接种被引进以前，婴儿HBsAg阳性占5%，2岁儿童HBsAg阳性占10%。经普遍的新生儿疫苗接种后，15年后，15岁以下儿童HBsAg阳性率下降到0.7%。在美国也观察到了同样的效果。通过免疫措施和避免危险行为，过去10年间乙型肝炎年感染病例数已从20万例/年 下降到7万9千例/年。从1986年到2000年，1～9岁儿童急性乙型肝炎发病人数下降了80%以上。 　　二、儿童感染HBV的途径 　　除通过成人感染的途径外，最特殊是儿童可经垂直传播被感染。这种传播更易造成慢性感染，却很少引起急性有症状的肝炎。如果母亲HBsAg和HBeAg均阳性，其新生儿HBV感染率为85%～90%。即使母亲HBeAg阴性，新生儿仍可能被感染。绝大多数感染发生在母亲为慢性感染者的情况下，但如果母亲在怀孕7～9个月或是临产时感染HBV，婴儿也可能会被感染。 　　尽管已从母乳中分离出了HBsAg，但是母乳喂养和人工喂养的婴儿感染率相似。所以，有学者认为，对围产期内有被感染危险的婴儿除了接受免疫接种外，仍建议母乳喂养。 　　经垂直传播感染HBV的儿童对HBV会产生免疫耐受，具体机制还不清楚。尽管这些儿童的病毒特异性T细胞对HBV有反应，但并不清除病毒。在免疫耐受阶段，HBeAg被高浓度表达，由于HBeAg与核心抗原有相同的抗原决定簇，所以在胸腺水平同样也会诱导产生对HBcAg的免疫耐受。慢性感染患者体内的病毒特异性T细胞在水平很低时就可以检测出，在发生HBeAg血清学转换时其效力和特异性增强。 　　即使在出生时未被感染，儿童在以后与被感染的家族成员和其它人员接触时仍可能被感染。这种方式称为水平传播。确切的感染机制尚未明了，但共用卫生用具如牙刷甚至共嚼口香糖都被认为是危险的行为。对青少年来说，性接触和共用注射针具同样是感染的高危因素。 　　三、儿童感染HBV的临床特征 　　与成人一样，儿童的急性感染过程也不尽相同。在婴儿，尽管有暴发性乙型肝炎的个案报道，绝大多数是无症状的。在推行普遍的疫苗接种之后，台湾婴幼儿暴发性乙型肝炎的病死率从1975～1984年的5.36/100000下降到1985～1998年的1.71/100000。 　　婴幼儿感染HBV后可患Gianotti－Crosti综合征，其特征为面部、四肢和躯干以丘疹为主的皮炎。这可能是该年龄组感染HBV相关的唯一临床表现，当然此综合征也可能与其它病毒感染有关。稍大儿童急性感染后可出现轻微的全身症状或严重的肝炎。人体感染HBV后发展成为慢性感染的比例与感染时的年龄相关：婴儿期感染90%以上会发展成为慢性感染，而成人只有5%，儿童介于两者之间。 　　大多数HBV慢性感染的儿童可以正常生长发育，除非发生肝硬化或肝细胞癌，儿童慢性感染的症状并不明显。有时会有肝外疾病，比如膜增生性肾小球肾炎。 　　四、儿童感染HBV的自然史 　　大多数亚洲儿童是在围产期被感染的，其HBeAg阳性，病毒高水平复制，但临床表现轻微。3岁以下感染儿童每年只有不到2%会发生E抗原的血清学转换，3岁以上儿童4%～5%。即使如此，到10岁时仍有76%的儿童HBeAg阳性。与成人一样，儿童在发生血清学转换之前会先有转氨酶水平的升高，之后恢复正常。只有发生了E抗原血清学转换的儿童才会清除HBsAg，但每年只有0.56%。 　　与亚洲儿童相比，西方慢性感染的儿童往往在20岁之前能够在血清中清除HBeAg和HBV DNA。能够清除HBeAg的儿童早期转氨酶水平会较高。有些儿童能够同时清除HBsAg，因此不再发生病毒的复制。这与西方儿童感染时的年龄较大，免疫系统更为健全有关。 　　慢性感染儿童发生肝硬化者不常见，代偿肝硬化更少见。1986年，意大利的一项研究表明，292名儿童中有10名(3.4%)发生了肝硬化，且其ALT水平正常(平均年龄4.0±3.3岁)。其余282名儿童随访1-10年，未发现有肝硬化发生。 　　慢性乙型肝炎患者发生肝硬化后，肝细胞癌的发病率是1000～5000/100000(每年1%～5%)。大多数患肝细胞癌的儿童会在此前很快从肝炎期进展至肝硬化期。在台湾，免疫接种措施已对儿童肝细胞癌的发病产生了积极作用。6～9岁儿童肝细胞癌年发病率1981～1986年为0.7/100000，1986～1990年下降到0.57，1990～1994年进一步下降到0.36。目前对HBV慢性感染的儿童肝细胞癌的发病还没有进行常规的血清AFP水平及肝脏超声检查监测。 　　五、HBV感染儿童的治疗 　　对急性乙型肝炎患儿，主要是对症支持治疗，大多数患者能够完全康复。无论是儿童或成人的暴发性肝炎，抗病毒治疗的作用尚未被系统的研究。儿童慢性乙型肝炎的治疗原则见表2。与成人相比，由于年龄和感染模式的不同，在免疫耐受和病程进展方面也尽不同。所以，对成人慢性感染的治疗的研究不可直接用于指导儿童的治疗。 　　　　　　　　　　　　表2 儿童慢性乙型肝炎的处理原则 1. 确定是否为慢性感染：至少两次检出HBsAg阳性，间隔至少半年以上 2. 每6～12个月查一次ALT 3. 对持续ALT异常的儿童考虑进行治疗 4. 体检监测慢性肝病的体征 5. 对ALT正常的儿童，每年检测HBeAg和抗HBe以明确有无血清学转换，无需连续检测HBV DNA 6. 确保其他家族接触者接受免疫接种 7. 监测肝细胞癌的发生：查血清AFP和行肝脏超声检查 　　目前，在美国α干扰素和拉米夫定已被批准用于儿童和成人乙型肝炎的治疗，在欧洲、亚洲和拉丁美洲拉米夫定尚未被许可用于儿童的治疗。 　　1、α干扰素 　　研究表明，在西方国家，α干扰素治疗HBV慢性感染的儿童，HBV DNA阴转或E抗原血清学转换的比例为20%～58%，而对照组仅8%～17%。在亚洲国家，其HBV DNA阴转或E抗原血清学转换的比例只有3%～17%。但是对转氨酶水平升高的儿童，在一项大规模的多国家参与的、随机、对照试验中， α2b干扰素治疗后HBeAg的阴转率在亚洲(22%)、欧洲和北美洲(26%)之间并无统计学差异。如果选择13岁以下、转氨酶水平升高、HBV DNA水平适中(10-200pg/ml,斑点杂交法)的儿童进行α干扰素治疗，无论种族，均最有可能产生良好应答。 　　上述试验中，儿童接受α干扰素的剂量是3～6MU/m2(最大剂量10 MU/m2)，每周3次，疗程6个月。其中23%的儿童因为骨髓抑制或发热而减量。有人认为，泼尼松应用后撤药会使乙型肝炎程度加剧，同时也使病人对干扰素更加敏感。但是在应用淋巴母细胞α干扰素治疗儿童慢性乙型肝炎的一项双中心、双盲的随机对照试验中，干扰素治疗之前应用糖皮质激素对HBeAg的血清学转换并无影响，大剂量应用α干扰素对提高病毒清除率亦无帮助。 　　对2项α干扰素治疗儿童慢性乙型肝炎研究的meta分析显示，干扰素治疗后E抗原血清学转换率高于不治疗者。通过随机对照试验分析可获得对治疗产生应答儿童的人数。如以治疗前ALT水平大于正常值上限两倍选择病人，每2.5个接受治疗的儿童有1个能够清除病毒。如所有被感染的儿童均接受治疗，这一比例将是7.1:1，如以HBeAg的清除为治疗终点，这一比率为8:1。 　　研究表明，有10%的成人和儿童在接受α干扰素治疗后血清中HBsAg可被清除，如不接受治疗只有1%。对α干扰素治疗应答的成人在以后的长期随访(1.1～11.5年)中患肝细胞癌的机会较无应答者和对照组显著减少。对接受治疗α干扰素儿童的远期效果的报道甚少。 　　几乎所有接受α干扰素治疗的儿童患者在治疗初期都会发生流感样症状，减少初始剂量，第1周后再增加到6 MU/m2会减轻这些症状。39%的儿童可能发生骨髓抑制，特别是嗜中性白血球减少症。儿童在接受治疗后个性改变、易激等的报道较常见，亦有在治疗过程中体重增加的报道。上述改变停药后可恢复。在儿童由于药物副作用而终止治疗者少见。长期研究未发现α干扰素对生长曲线和生长速度有影响。 　　2、拉米夫定 　　在一项为期52周的应用拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的随机、双盲和安慰剂对照的多中心试验中，191名2～17岁儿童每天接受拉米夫定治疗，剂量3mg/kg(最大剂量100mg/d)。另97名儿童接受安慰剂。所有儿童均满足HBsAg阳性至少6个月以上，HBeAg阳性，抗HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT水平大于正常值上限1.3倍但小于500IU/L。治疗组有23%(n＝44)HBV DNA和HBeAg阴转，而安慰剂组只有13%(n＝12)(p<0.05)。在第1年即产生应答的儿童中有82%发生于治疗6个月时。与干扰素治疗一样，ALT水平高和肝活检提示组织学炎症活动程度高的儿童更有可能产生应答。未见拉米夫定对儿童生长发育产生影响。治疗组与安慰剂组的副作用相似。19%(31/166)病例产生了YMDD变异。 　　迄今尚无接受拉米夫定治疗儿童发生严重不良反应的报道。撤药后导致患儿病情恶化亦未见报道，但相关的研究正在进行之中。拉米夫定用于儿童治疗的疗程尚有待进一步明确。 　　联合应用α干扰素和拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效仍有待探索。新的抗HBV药物如聚乙二醇化干扰素和其它核苷类似物对儿童慢性乙型肝炎的治疗作用尚无研究报道。 　　六、儿童HBV感染的预防 　　预防HBV感染，包括急性乙型肝炎和慢性乙型肝炎的并发症，必须阻断婴儿和儿童时期的感染。仅对高危人群采取免疫预防并不能阻断HBV的传播。推荐对婴幼儿及青少年进行全面免疫接种。免疫接种推行之前，1975～1984年美国婴幼儿暴发性乙型肝炎的死亡率是5.36/100000,而在推行之后，1984～1998年间下降到1.71/100000。 　　95%以上的婴幼儿和青少年在接受常规3次免疫接种后会产生保护性抗体(抗HBs)。对母亲是慢性感染者的幼儿至12～15个月龄时应检测HBsAg和抗HBs，以确定免疫接种是否成功，如不成功应决定是否治疗或再次免疫接种。对行血液透析的患者及合并感染HIV或有其它免疫缺陷疾病的儿童，也应进行免疫后应答的检测。 　　在香港进行的一项为期12年的前瞻性随机对照研究表明，在随机应用酵母基因工程疫苗或血浆提取的疫苗的318名儿童中， 12年后有80%的接种者产生的抗HBs滴度仍大于10mIU/ml。即使未检出抗HBs者， HBsAg也为阴性。因此，研究者认为，常规3次免疫接种后，由于抗体有再生功能，勿需再加强免疫。 　　乙型肝炎疫苗最常见的副作用是注射点疼痛(3%～29%)和体温升高(超过37.7℃)(1%～6%)。疫苗组与安慰剂组相比不良反应发生无显著差异。过敏反应是唯一严重的不良反应，发生率为1/600000。 　　七、慢性感染HBV儿童的日常活动 　　儿童慢性乙型肝炎患者应可以参加所有正常儿童的活动，如上学、体育运动和玩耍等。因无法通过目测确定哪个儿童是乙型肝炎患者，所以应在学校、幼托机构和体育俱乐部等推行预防措施，以保护其他儿童不被感染。应教育儿童不与他人公用牙刷和剃须刀等可能会被血液污染的物品。 参考文献 1、 Broderick AL, Jonas MM.Hepatitis in children.Semin liver Dis. 2003,23: 59-68 2、 Guraken F, Kocak N, Ozen H, et al. Comparison of standard and high Dosage recombinant interferon alpha 2b for treatment of children with chronic hepatitis B infection. Pediatr Infect Dis J. 2000,19:52-56 3、 Jonas MM, Kelly DA, Mizerski J, et al. Clinical trial of lamivudine in children with hepatitis B. N Engl J Med. 2002,346:1706-1713 4、 Ni YH, Chang MH, Huang LM, et al. Hepatitis B virus infection in children and adolescents in a hyperendemic area: 15 years after mass hepatitis B vaccination. Ann Intern Med. 2001,135:796-800 5、 Torre D, Tambini R. Interferon-alpha therapy for chronic hepatitis B in children: a meta-analysis. Clin Infect Dis. 1996,23:131-137 6、 Smith N, Yusuf H, Averhoff F. Surveillance and prevention of hepatitis B virus transmission. Am J Public Health. 1999,89:11-13

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　　　 上海第二医科大学附属瑞金医院感染科 郭斯敏 谢青 　　在乙肝病毒感染过程中，每年都有10%～15%的患者血清中HBeAg转为抗HBeAg，同时伴血清HBV DNA下降(<1.0×105cp/ml)，ALT水平复常。这种血清转换意味着患者从慢性乙肝状态转变为无活动的乙肝表面抗原(HBsAg)携带状态。不过，并非所有HBeAg血清转换都表示体内的HBV 病毒不再复制，并进入肝脏病变的缓解期。同为HBeAg(-)，患者体内HBV的复制能力却可能有很大不同：一些病人体内有大量的HBV病毒复制，并伴有ALT持续或间断升高，而HBeAg表现为(-)，而不象另一些HBeAg(-)病人仅处于一种无活动的HBsAg携带状态。这是因为病人体内的乙肝病毒基因组在中心区或旁中心区的启动部位发生了变异，致其无法产生HBeAg，血清学表现为HBeAg(-)，抗HBeAg(＋)；此类HBeAg(-)的慢乙肝是一种较为严重的病变，并趋向于恶性发展，相当部分病例可能发展为肝硬化或肝癌。 　　在乙肝流行区，那些通过母子感染或在儿童早期感染乙肝病毒，尤其是基因型为B型或D型的乙肝病人中，HBeAg阴性慢乙肝占了多数。本文根据近年来最新的研究进展，就HBeAg阴性慢乙肝的用药指征、治疗目标、停药指征、疗效评价、安全性评估及未来治疗发展方向做一讨论。 一、HBeAg阴性慢乙肝用药指征、治疗目标、停药指征及疗效评价 　　所有的HBeAg阴性慢乙肝病人都需要接受治疗。但治疗前必须与HBsAg携带者进行鉴别诊断，因为两者的血清病毒学检查非常相似，都表现为HBsAg(＋)及HBeAg(-)，且通常其抗HBeAg为(＋)，持续时间多长于6个月。 　　HBeAg阴性慢乙肝的诊断指标为： 　　(1) 血ALT升高(随机测值大于正常值两倍或持续一个月大于正常值的1.5倍)，这是肝细胞受损的证据； 　　(2) 血HBV DNA升高(建议标准为1.0×105cp/ml，或0.3×105cp/ml)，可确定乙肝病毒有活动性复制以及HBV诱导的肝细胞损伤； 　　(3) 排除其它可能引起上述变化的肝脏病变； 　　(4) 组织学发现肝脏有轻中度炎症坏死等慢性乙肝病变表现。 　　不同于HBeAg阳性慢乙肝的是，HBsAg转阴和抗HBsAg的出现不能作为HBeAg阴性慢乙肝的治疗目标。因为仅有少数病人(约20%～25%)在长期药物治疗后有HBsAg的消失。近年来发现，一些病人在α-干扰素治疗后可出现血清生化学的持续正常，伴HBV DNA持续低水平，在这种情况下出现肝脏失代偿和发展为肝癌的风险将大大减小，生存率也提高了。因此，HBeAg阴性慢乙肝的治疗目标可定为肝酶的持续正常和HBV DNA的低水平。 　　对于疗效的评价，一般从病毒学和生化学两方面来进行，根据评价的时间，通常还分为“疗程中”和“停药后”。由于在HBeAg阴性慢乙肝的治疗过程中以及停药后的一段时间内患者体内都在不断进行着生化和病毒学的变化，故评价药效的最佳时机是在停药12个月之后。 　　二、HBeAg阴性慢乙肝病人的初次药物治疗 　　1、α-干扰素 　　α-干扰素既有抗病毒能力又有调节免疫作用。研究中发现，经过6个月的α-干扰素治疗，疗程结束时发现血清学及病毒学有效率高达60%～90%。但是，多数患者一旦停药，上述指标就开始反跳。数据显示，该药停药后的长期有效率只有10%～15%。长效干扰素可将停药后长期缓解率提高到20%～25%。据国外报道，“每周3次，每次3～6MU，十二个月为一个疗程”是α-干扰素治疗HBeAg阴性慢乙肝最合适的剂量和疗程。 　　除了疗效有限之外，α-干扰素还有不少缺点，例如需要肌肉注射，副反应严重，价格昂贵，很多慢性乙肝相关的肝脏病变，包括乙肝相关性肝硬化以及器官移植病人均是其治疗的反指征，因此有相当数量的患者无法使用干扰素治疗。 　　2、拉米夫定 　　拉米夫定是90年代后期出现的一种治疗慢性HBV感染的新药。它有许多优点：能有效抑制HBV复制，口服有效，价格低廉，安全性高，耐受性好，可广泛应用于各种与HBV相关的肝脏疾病。因而对于那些有干扰素治疗反指征或易产生干扰素副反应的病人，拉米夫定不失为一个极好的选择。 　　用拉米夫定治疗的HBeAg阴性慢乙肝病人(剂量为每日100～150mg，疗程为12个月)，整个疗程中有70%～90%出现血清生化学和病毒学改善(这种改善可发生于用药起始阶段，用药过程中或停药时)，其中，60%的病例上述改变发生于停药时。遗憾的是，本药停药后易复发，大部分病人在停药1年后可见血清学和病毒学指标的反跳。 　　人们曾考虑通过长期甚至终身服药来解决拉米夫定的停药复发问题，但是该药有一个致命的缺陷：如果用药时间大于一年则极易出现拉米夫定耐药，并伴有药效的逐渐减退，其原因是病毒发生了YMDD变异。而且随着用药时间越长，发生变异的危险越大。临床上发现，拉米夫定治疗后发生YMDD变异的病人，如果HBV DNA滴度很高，ALT亦有明显升高时，其肝组织将会受损。但是，在HBV发生变异后，仍继续使用拉米夫定的病人中，有近三分之一在今后的三、四年中，还能保持血清生化学和病毒学指标的改善。 　　3、阿德福韦双酯 　　阿德福韦双酯口服后迅速水解为阿德福韦(ADV)。ADV是一种新的核苷酸类抗病毒药物，它口服有效，具有良好的抑制乙型肝炎病毒的作用。 　　该药已通过了Ⅲ期临床试验：患者随机采用10 mg阿德福韦酯或安慰剂进行治疗，每天一次，连续48周，此剂量被证明十分安全且耐受性好；同时，大剂量的ADV(≥30mg/天)并不能增加疗效，而造成肾脏损伤的几率却明显增加了。因此对慢性乙肝病人，ADV的推荐剂量是10mg/天。血肌酐清除率小于50ml/min及血透病人须间隔给药。 　　研究发现，ADV能有效促进病人生化学改善并抑制HBV复制。其中，ADV组血清ALT复常72%，安慰剂组为29%(p<0.01，有显著意义)； HBV DNA降至无法检测的ADV组有51%，而安慰剂组为0(p<0.01，有显著意义)；在第48周时还发现，用ADV治疗的病人中，有64%出现了一定程度的组织学改善，而对照组仅33%(p<0.01，有显著意义)。长期服用ADV未发现人体毒性及病毒耐药性。迄今为止，尚无因长期使用ADV产生耐受性HBV的报告。 　　三、HBeAg阴性慢乙肝治疗后病情反复的再次治疗 　　HBeAg阴性慢乙肝病人在经过一个疗程的α-干扰素治疗后出现病情反复，目前通常再给予一个疗程的干扰素或拉米夫定。干扰素的二次使用对于那些初发患者疗效良好。而核苷类似物，象拉米夫定和阿德福韦，不同于干扰素，其抗病毒机制是通过抑制HBV多聚酶活性来实现的，因此对于那些首次接受治疗的患者或是除了用过干扰素外未用过其它药物的HBeAg阴性慢乙肝病人来说，拉米夫定和阿德福韦的疗效是相同的。 　　初用拉米夫定治疗无效的患者可以改用或联用α-干扰素或其它抗病毒药物；未出现YMDD变异的病人可再次使用拉米夫定，或用干扰素治疗；而那些初用拉米夫定无效，治疗后又出现YMDD变异的病人，再次使用拉米夫定是无意义的。 　　四、拉米夫定抵抗的HBeAg阴性慢乙肝治疗 　　近年来，随着拉米夫定在临床上的广泛应用，YMDD变异的病人也越来越多。目前对此还没有能令人满意的解决办法，现在主要有两种候选药物可供选择：阿德福韦和恩替卡韦；除此之外，α-干扰素单药或与拉米夫定联合应用也可用于因HBV变异所致拉米夫定抵抗的病例。 　　体外试验提示，阿德福韦对HBV变异引起的拉米夫定耐药有效。最新临床试验证明，阿德福韦能明显降低血清HBV DNA水平，改善肝功能，并对拉米夫定抵抗的失代偿性肝硬化和肝移植病人有提高其Child-Pugh评分的作用。 　　恩替卡韦是一种2 '-戊环脱氧尿嘌呤核苷类似物，具有极强的选择性抑制HBV多聚酶的能力。每日0.1～0.5mg的剂量即能有效抑制病毒复制；它也对YMDD变异引起的拉米夫定耐药有效。为了比较恩替卡韦剂量对药效的影响，Tassopoulos进行了一项大样本随机化的研究，实验对象共分4组，前三组分别予以恩替卡韦0.1，0.5，1.0mg/天，第四组每天予以拉米夫定100mg，所有的病人对所予剂量均能良好耐受，24周之后，予恩替卡韦0.5和1.0mg的病人中有50%～755%血清中的HBV DNA已无法用bDNA法测出，而恩替卡韦剂量为0.1mg组和拉米夫定治疗组都只有15%达到上述标准(p<0.01)；恩替卡韦剂量1.0mg/天的试验组有17%的病人用PCR法测得HBV DNA被完全清除，而剂量为0.5mg的患者中清除率为9%，拉米夫定组则仅有2%；0.5mg恩替卡韦组有近60%生化指标达正常，1.0mg和0.1mg组均为40%，而拉米夫定组只有20%。 　　五、HBeAg阴性慢乙肝治疗方案的新进展 　　目前，HBeAg阴性慢乙肝的治疗，除了α-干扰素，拉米夫定，阿德福韦，还包括一些其它抗病毒药物，大多数是一些核苷类似物，免疫调节剂，还可运用多药联合进行治疗。现在，世界各地正在对恩替卡韦对慢乙肝的疗效进行Ⅲ期临床试验 ；而更昔洛韦和阿昔洛韦因为在II/III期临床试验中疗效不佳而正在被淘汰。 目前，正进行I～II期临床实验的核苷类似物尚有：Emtricitabine (ETC)，一种与LAM结构相似的硫代嘧啶核苷类药物； Clevudine，嘧啶类似物；L-核苷；以及L-脱氧胸腺嘧啶等等。还有一些学者报道运用一些免疫调控治疗法，如白介素-2、白介素-12、γ-干扰素等进行治疗，但效果并不尽如人意，此外关于胸腺素应用也仍有争议。 　　目前我们临床医生要做的，不仅是要进一步开发新药，还要在已有治疗乙肝药物中经过比较，作出选择，选出更好的治疗药物和方案。我们正在力图找到一种新药，经过一定疗程的治疗后，能使多数病人不但在疗程中，还能在停药后达到长期缓解；我们也希望能从现有药物中总结出一套多药联用方案，有效防止耐药性的出现，这也是我们今后努力的方向。

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　 复旦大学附属中山医院消化科 张顺财 涂传涛

　　慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染严重危害人类的健康，每年约100万人死于HBV相关性肝癌(HCC)及肝衰竭。肝移植已是终末期肝病及肝癌最后治疗措施；但大多数病人由于诸多原因不能进行肝移植治疗，因此适当的内科处理特别是抗病毒治疗就显得十分重要。

　　代偿期肝硬化5年生存率为84%，而失代偿期肝硬化的5年生存率仅为14%，死因大多为肝癌及肝衰竭。HBV复制是肝硬化恶化及死亡的主要原因，其他因素包括饮酒、同时感染(HCV,HDV, HIV)及免疫抑制剂的使用。

　　HBV感染者的HCC危险性与HBV复制、肝病严重程度及人口特征有关。尽管大多数病人在诊断HCC时HBV已不复制(HBeAb(＋)，HBV－DNA(－))，但研究表明，伴有ALT异常，HBeAg(＋)及HBV－DNA(＋)的HBV感染者更易患HCC，肝硬化患者较一般HBV感染者更易患HCC。


　　一、一般内科处理

　　首先评估肝病的严重程度及预后。Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分法及终末期肝病模式(Model for end-stage liver disease, MELD)评分法是较常用的方法。CTP简单、直观、容易计算，但CTP对病人的短期生存率预测能力较差，不能区分中度肝衰竭与重度肝衰竭。MELD虽能预测短期死亡率及更动态地评价肝脏的严重程度，但计算繁琐。

　　失代偿期HBV肝硬化的HBV复制趋于静止，但少数病人仍有HBV－DNA复制。应用抗病毒治疗可抑制HBV复制，预防肝病进一步进展。对HBV－DNA(－)者也需定期复查，以了解HBV是否重新复制。

　　对HBV感染者应强调重叠感染的预防，如注射HAV疫苗，戒酒、避免使用肝损药物、预防上消化道出血、肾功能衰竭及一般细菌和病毒感染的预防等也是防止肝病进一步损伤的重要措施。

　　对肝硬化患者应每2年检查胃镜一次，了解食管静脉曲张情况，对重度的静脉曲张应考虑β受体阻滞剂预防，对以往有出血史者需用内镜及药物预防，对反复出血者应考虑TIPS， 对自发性腹膜炎者需用抗菌素预防。这些措施虽然暂时有效，但也应考虑肝移植。

　　HCC监测：常用的是AFP及B超。异常凝血酶原时间可协助提高HCC早期检出率，改善预后。


　　抗病毒治疗

　　由于失代偿期肝硬化的自然史受HBV复制与否的影响，因此抗病毒治疗能减少肝坏死及稳定肝功能作用。

　　1．α-干扰素(IFN-α)：IFN-α虽对慢性乙型肝炎及部分代偿期HBV肝硬化有效，且能降低HCC发生率，但总的反应率很低(20%～30%)。由于IFN有感染及肝炎活动的并发症，因此在失代偿期HBV肝硬化中定为禁忌。

　　2．泛昔洛韦：泛昔洛韦是口服核苷酸类似物，由于其对HBV－DNA抑制效果较差，且有拉米夫定交叉变异株的产生，因此不推荐HBV感染中使用。更昔洛韦也由于较差的抗病毒作用及需静脉应用，不推荐使用。

　　3．拉米夫定：是口服核苷酸类似物，通过三磷酸拉米夫定与三磷酸脱氧胞苷竞争，从而抑制HBV－DNA合成。拉米夫定对90%以上病人有明显的HBV－DNA抑制作用，能改善肝脏炎症，降低ALT水平，没有骨髓毒性作用。在所有的失代偿期肝硬化研究资料中，未发现拉米夫定的线粒体毒性作用及其他未能预见的不良事件，因此拉米夫定对失代偿期肝硬化是安全的，但不是对所有病人都有效。临床改善往往在治疗后3－6月出现。对起效慢的病人拉米夫定可能不能阻止疾病的进展。对接受拉米夫定治疗的失代偿期HBV肝硬化的生存率研究发现，多数的死亡发生在6个月之内，决定死亡的关键因素是治疗前的CTP积分或肝病严重程度。因此对有条件行肝移植的严重失代偿期肝硬化应尽早行肝移植，对不能肝移植者，应用拉米夫定是延长生存率，缩短住院天数，提高生存质量的唯一希望。

　　4．拉米夫定耐药

　　拉米夫定治疗后1、2、3年HBV耐药变异率一般为17%、39%及57%，失代偿期肝硬化治疗后病毒变异率为7-20%。拉米夫定耐药通常发生在治疗后6个月，表现为HBV－DNA转阳及ALT增高。最常见为YMDD变异，常伴有上游区域变异，虽然研究认为变异株的毒力低于野生株，但有使肝病恶化导致死亡的报告。因此对用拉米夫定治疗者需定期监测HBV变异情况，以及时应用其他有效的抗病毒药物。


　　二、肝移植

　　失代偿期HBV肝硬化及HCC病人应用高剂量乙肝免疫球蛋白预防后，肝移植的生存率明显提高，但HBV再感染率高达20%－40%，再感染率的高低与移植前的HBV活动有关，抑制HBV复制可减少移植后乙肝的复发，移植后继续使用抗病毒治疗进一步减少HBV复发的危险。

　　1．拉米夫定预防：有报道单用拉米夫定治疗可预防肝移植后的乙肝复发，但随着时间的延长疗效下降。有一南美多中心研究中报告移植后1年和3年的再感染率为32%和41%。

　　2．高剂量乙肝免疫球蛋白＋拉米夫定预防：在一回顾性研究中59个病人接受HBIG＋拉米夫定预防，15月后无一病人有HBV感染，有人应用低剂量乙肝免疫球蛋白＋拉米夫定预防乙肝再感染率也低于10%。但有不同意见者。

　　肝移植是治疗严重的不可逆转肝衰竭的可靠方法，在美国每年约5000人进行肝移植，约5%为乙肝，所有病人均有肝硬化、门脉高压，CTP≥7分。另外，直径小于5cm的HCC也可安排肝移植评估。

　　有关HBV复发预防的最新建议

　　有关HBV复制的肝移植候选人何时进行拉米夫定治疗仍有争论。一方面，早期治疗可提高病人生存率、改善肝病严重程度，以使肝移植更安全，同时也可减少移植后乙肝复发，但是考虑到过早治疗有可能产生耐药，以致移植前病情恶化及移植后乙肝复发的机会增加，为此许多移植中心提倡移植前3个月开始治疗，但实际上确切时间很难掌握，在美国拉米夫定治疗时间定为MELD评分能确保病人活3个月开始。移植前已对拉米夫定耐药者应加用HBIG，更理想的是应用其他新的抗病毒药物。


　　新的抗病毒药物

　　1．阿德福韦：是一种新的核苷酸类似物，抑制HBV逆转录酶及DNA聚合酶。 III期临床已证明阿德福韦能有效地抑制HBV复制，改善肝组织学、降低ALT。对100多例失代偿期肝硬化拉米夫定耐药的患者研究认为，阿德福韦能抑制HBV－DNA和改善肝功能，由于目前研究病例数不多，不能排除对肾功能的影响，因此阿德福韦不作为一线用药，但对拉米夫定耐药者用作扑救治疗药物。有关对拉米夫定耐药者，停药改为阿德福韦还是两药共同应用尚无肯定结论。

　　2．恩替卡韦：也是一种核苷酸类似物，对HBV野生株及拉米夫定变异株均有抑制作用，III期临床还在进行中。

　　3．Tenofovir：初步证明有抑制HBV－DNA及拉米夫定耐药株作用，但对肝硬化失代偿期病人中的应用尚待更多的资料。

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上海市传染病医院 徐伟民

　　乙型肝炎病毒感染是一个主要的公共卫生问题和世界范围传染病死亡的主要病因。近二十亿人，约占世界人口的三分之一，过去或现在有乙肝感染的血清标志，三亿五千万人有慢性感染，每年近一百万人死于乙肝病毒有关的慢性肝病，包括肝硬化、肝细胞肝癌。肝细胞肝癌是世界范围最常见的恶性肿瘤之一，至少有70%的肿瘤与乙肝病毒有关。



　　一、流行病学


　　乙型肝炎潜伏期长，从45天至160天，平均120天。乙肝病毒通过表皮粘膜接触有传染性的血液和体液而感染，虽然乙肝病毒表面抗原可以在很多体液中检测到，但是只有血液、精液和唾液被证明具有传染性。血清乙肝e抗原与高滴度乙肝病毒和高传染性有关。然而，有前C区变异(可阻止乙肝e抗原表达)的病毒株也与传播有关。


　　可导致乙肝病毒传播的皮内注射包括输血或输血液制品、用于治疗注射的污染设备和其他健康护理有关的操作、非法注射用药和医院员工所持针头或其他锐器损伤等。此外，有时乙肝暴发与纹身和针刺有关。因为乙肝病毒在外界环境可存活7天以上，通过无机物体的乙肝病毒接种也可发生。


　　采用献血员筛查乙肝表面抗原和病毒灭活步骤，许多国家已经消灭通过输血和血浆制品的乙肝病毒传播。然而，传播也可发生于不彻底消毒的注射器和医疗仪器、重复使用的一次性注射器和分剂量多次使用药瓶等。污染的环境表面一直是慢性血透病人中乙肝病毒传播的主要途径，这与未能使用单独房间、专门的设备和人员以及病人未免疫接种有关。


　　在发展中国家，通过污染注射设备的传播是个主要的问题，因为难以获得一次性注射器和缺乏彻底消毒重复使用设备的措施。在发达国家，在健康护理机构，乙肝病毒互相传播的情况也时有报导，多数情况这些传播是由于未能采用推荐的控制感染的措施。


　　尽管乙肝病毒感染被认为是在实验室工作或护理病人接触血液的人员常见职业危害，健康护理工作者乙肝疫苗接种以及全球范围预警措施的推行已使得这种感染在这些人群中很少发生。从被感染的医务工作者传播到病人的乙肝病毒病感染是非常少见的，但可发生于创伤外科、产科或牙科操作，多数报告病例发生于1991年之前。在乙肝病毒免疫广泛使用和全球感染控制预警系统推行之前，这些主要发生于已感染的外科医生或牙医，他们在做创伤性操作时造成传播。然而其它医务工作者并没有发生乙肝病毒传播给病人的情况。大多数情况与皮肤状况有关，如渗出性皮炎、出血损伤或割伤均有助于传播。


　　乙肝围产期传播和性传播通常由粘膜接触传染性血液或体液引起，尚无资料显示易感者接触乙肝表面抗原阳性的唾液而感染，尽管已有动物皮下接种唾液造成传播的报道。围产期乙肝传播危险已有很多资料，母亲乙肝e抗原阳性的出生婴儿最有危险性，六个月时发生率在70%---90%，其中90%日后成为慢性感染状态。母亲乙肝e抗原阴性的出生婴儿其围产期乙肝传播危险性在10%---40%，其中40%---70%的处于慢性感染状态。表面抗原阳性母亲生产的婴儿虽然在围产期未感染，但在儿童期内则有很高的感染危险性。一项研究表明，母亲乙肝e抗原阴性的出生婴儿，40%会在五岁之前被感染。


　　乙肝病毒在人与人之间的传播可发生于长期非性接触的情况，如家庭成员与慢性感染者之间的接触。确切的传播机理尚不清楚，但经常的相互接触、皮肤粘膜破损接触血液或唾液或许是最可能的传播方式。由于血液中病毒的浓度极高，即使很少量的血液或体液，其病毒的数量也是相当高的。此外，慢性感染者家中物体表面的表面抗原污染是很广泛的，乙肝病毒在外界很长一段时间内具有传染性。


　　成年人中，高危性行为是乙肝病毒传播的最常见的途径之一，男男同性恋者是乙肝病毒感染危险性最高的群体之一。在这危险群体中的感染一直与肛交、多个性伙伴以及多年性活动史有关，5年后有70%的男同性恋者可被感染。在异性恋男女中同样的因素使得乙肝病毒感染的危险性增加，包括性伙伴数量、性活动的年数以及其它性传播疾病的病史。


急性或慢性乙肝患者与其性伙伴之间的乙肝病毒的传播，也是一个感染的重要途径。大多数慢性乙肝患者并不了解他们已是感染者，这些隐匿的携带者是多个性伙伴感染的最常见的途径。



　　二、传播的地理分布


　　乙肝病毒感染在世界范围的流行变化很大，主要受到感染发生主导年龄的影响。乙肝表面抗原阳性的人口比例达到8%的地区是乙肝流行高发区域，70%—90%的人通常有先前乙肝病毒感染的血清标志。几乎所有感染发生于围产期或婴幼儿期，这也说明这些人群中慢性乙肝感染的高发。儿童5岁后乙肝病毒感染的危险性继续存在，但这对慢性感染高发的影响并不显著。乙型肝炎病毒感染与肝细胞肝癌密切相关，慢性乙肝病毒感染高流行地区有最高的肝癌死亡率。


　　乙肝病毒感染中等度流行地区的乙肝表面抗原阳性率在1%至7%之间，人群中10%至60%的人有过去感染的血清标志。在这些地区，婴幼儿、儿童和成年人的传播情况同时存在。有些国家中感染率和传播率变化很大，反映这些国家人口中乙肝流行的移民特征。在大多数世界发达地区，慢性乙肝患病率在青壮年低于1%，总感染率在5%---7%之间。在这些地区，急性乙肝的最高发病是在青壮年，大多数新发乙肝病例是由于高危性活动和毒品注射所致。然而，即使在这些乙肝低流行国家，有相当数量的儿童感染乙肝，其中许多属于乙肝多发的本地人口或来自乙肝高发国家的移民家庭。由于90%以上乙肝感染的儿童为无症状的，多数监测资料不能确切反映儿童的发病率，报告的只是临床显著病例。


　　三、预防


　　乙肝预防计划的首要目标是减少慢性乙肝感染和乙肝病毒相关慢性肝病，其次是急性乙肝的预防。乙肝感染可通过下列措施来预防：筛选血液、血浆、器官组织和捐精者；血浆制品病毒灭活；降低危险的咨询和服务以及感染控制措施的实施和维持。尽管这些活动可降低或清除乙肝传播的潜在危险，但免疫是唯一最有效的预防措施。


　　预先疫苗接种通常需要三个剂量来诱导具有长期保护作用的免疫反应。乙肝疫苗可以与其他常用疫苗接种方案一起进行，可产生最好的免疫原性而不干扰其他疫苗的免疫原性。此外，通过被动免疫的乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗或仅仅用疫苗可有效防止乙肝病毒接触后(暴露后预防)的感染。在乙肝高发地区，由于婴幼儿感染的高发因素，婴儿常规疫苗接种是唯一阻断乙肝病毒传播的方法。


　　在1992年，WHO建议所有国家把乙肝疫苗列入常规婴儿免疫计划。在2000年，215个国家中只有116个有这个政策，只占全球31%的出生婴儿。因而，尽管有效疫苗的获得已有二十年，多数世界儿童仍处于乙肝感染的危险之中。


　　在乙肝高发区，乙肝疫苗首剂时间取决于乙肝病毒接触后的免疫预防以防止围产期乙肝病毒传播。那些围产期传播造成大多数慢性感染的地方，免疫应在出生后12小时内进行。但在多数国家，检测孕妇以确定婴儿是否需要暴露后免疫预防的方法是不可行的。因而所有婴儿应该接受一次疫苗接种以保证接触后的预防效果。在孕妇乙肝e抗原阳性率低的和围产期传播只占慢性感染很小部分的地方，首剂疫苗可在出生后不久或在婴儿接种首次百白破疫苗时同时给予。


　　最终，乙肝疫苗接种计划，包括疫苗首剂时间，是受到乙肝病毒感染流行病学和卫生医疗(免疫)方式的影响。因而，对于大多数婴儿在医院出生或由助产士负责疫苗接种的国家，围产期乙肝感染的预防作用是有限的。


　　免疫策略在发达国家变化很大。在美国，免疫策略随时间而演进，包括：(1)通过所有孕妇常规筛选和对乙肝表面抗原阳性母亲的出生婴儿给予适宜的暴露后免疫预防；(2)常规婴儿免疫接种；(3)过去未接种青少年的常规疫苗接种；(4)感染危险性不断增加的成年人的免疫接种。多数西欧国家注重于围产期感染预防和青少年常规疫苗接种；少数国家也把婴儿常规免疫包括在内。在东欧国家，婴儿常规免疫仍是基本策略。


　　疫苗接种阻断乙肝传播在不同流行地区均很成功，大幅度降低了乙肝患病率和减少了乙肝患者人数。疫苗接种的安全性也得到广泛的认可，而乙肝病毒基因突变对疫苗的影响则有待进一步的监测和深入的研究，才能确定基因变异的最终意义。


　　总结


　　乙肝疫苗加入常规免疫接种计划，必将最终阻断乙肝病毒的传播。然而，发达国家的重点必须加强青年和高危行为或高危职业的成年人的免疫接种，直到免疫群体儿童达到青少年和成年为止。多数乙肝传播和发病与发生于青少年和青壮年的急性乙肝有关，且多数感染是由性传播引起的。感染危险性最高的成人难以实现普遍疫苗接种，并且相当一部分人并不认为自己属于一个危险群体。对有多个性伴侣者、正在性病治疗的男同性恋者以及注射毒品者，均应坚持给予免疫接种。其中有些群体，如男同性恋和药瘾者，推荐给予甲、乙肝联合免疫接种。然而在那些成人卫生医疗机构很少可提供疫苗。在美国，一半以上急性乙肝报告病例来自患者原先接受医疗的性病诊所或戒毒中心。尽管出生群体的持续免疫定会最终阻断乙肝传播，但是如果没有处于危险之中的成年人的免疫成功，这个目标将很难在数十年内实现。

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　 复旦大学附属华山医院传染科 施光峰 上海 200040


　　目前，临床上抗乙肝病毒药物治疗后的长期应答率不够理想以及出现越来越多的耐药等情况，使得探索乙肝治疗的新途径、新方法尤显重要。本文就当前国际上正在研究的乙肝治疗新方法作一介绍和讨论。


　　一、核苷和核苷酸类似物聚合酶抑制剂

　　目前已被美国FDA批准投入临床应用的是Lamivudine(拉米夫定)和adefovir dipivoxil(阿德福韦)。以下几种核苷类似物正在验证、评价过程中。

　　1、Entecavir(恩替卡韦)：是一处于临床试验研究后期的药物，对HBV DNA载量的下降幅度和ALT的复常率均优于拉米夫定。应用entecavir 1.0 mg/day治疗48周，HBV DNA载量平均下降5.11log10，但HBeAg的阴转和其血清转换率未见显著差异。在治疗期间未产生耐药变异，并且，其活性不受拉米夫定耐药的影响。

　　2、Emtricitabine(依曲西他平)：以200mg/day治疗48周的受试者，61%达到血清HBV DNA检测不出的水平，50%HBeAg消失，23%获得e抗原－e抗体血清转换。其耐药变异的发生率(治疗1年)大约为6%。但其治疗慢性乙肝的作用有可能因与拉米夫定有交叉耐药而受到限制。

　　3、Telbivudine： 在一临床试验中可以看到，每天应用25－400 mg，4周后受试者HBV DNA水平下降2.4－4.0log10倍，进一步的研究尚在进行中。

　　4、Elvucitabine：有可能成为最佳的抗HBV核苷酸类似物抑制剂。该药兼具抗HBV和HIV双重活性，在体外试验中显示该药活性较其它同类药物强10倍以上，并且血清药物浓度可达到超过拉米夫定耐药病毒的IC50水平。

　　5、Valtorcitabine：二期临床试验以每天50—200mg的剂量治疗28周，接受最高剂量的病人HBV DNA水平下降3.6log10，并且无明显不良事件发现。Telbivudine和Valtorcitabine的联合应用研究已在计划中。

　　6、Clevudine：是一HBV DNA聚合酶抑制剂，对鸭及美洲旱獭乙肝模型有抗病毒活性，其对病毒的抑制作用可持续到停药后6个月。以100mg/天，治疗至42周时，HBV DNA载量下降3.4log10，且未发现耐药变异。27%的受试者HBeAg消失，18%出现e抗原－e抗体血清转换。


　　二、免疫调控治疗

　　免疫调控的目的是提高宿主对HBV特异性免疫应答水平，从而阻止病毒的复制。α干扰素及其它一些这类药物已被批准应用于临床。

　　1、Pegylated interferon(聚乙二醇干扰素)：低滴度e抗原及低水平HBV DNA的患者对聚乙二醇干扰素反应较好，可作为疗效预测性因素。聚乙二醇干扰素对传统治疗困难病人的治疗较标准干扰素有更为持久的疗效，譬如ALT基线水平低者、治疗前高HBV DNA水平者以及肝硬化或肝纤维化患者。

　　2、α胸腺素：大量研究表明胸腺素对部分HBV感染患者有效，可使ALT复常、抗－HBe血清转换以及血清HBV DNA减少。然而，文献报道此药极具不确定性，有些研究结果示该药无何益处。因此，胸腺素的疗效尚需大规模的临床试验来进一步证实。

　　3、 白介素－12：该药在动物模型显示具有抗病毒作用，并且在最近进行的一早期临床试验中观测到，该药可使部分入选患者血清HBV DNA在治疗初期即有明显降低。

　　4、树突状细胞疫苗：利用HBV特异蛋白在体外预先制备的DC而制成的自体疫苗可望成为未来的治疗办法。虽然DC疫苗的研究刚起步，但是，这种治疗方法在理论上可克服免疫耐受，并可激发多重特异性抗－HBV免疫应答。当然，还需要进一步研究、评价。


　　三、病毒壳体化抑制剂

　　目前已开发出一些药物，其抑制HBV的机制与核苷和核苷酸类似物抑制剂不同，作用靶位不在病毒聚合酶。这类药物的作用机制是通过阻止或干扰病毒的核酸衣壳形成过程。这些药物虽在短期内不能应用于临床，但这类药物的潜在临床应用当前正在研究中。


　　四、病毒装配及释放抑制剂

　　HBV表面抗原的糖基化对于病毒核衣壳的出胞和包封是极其重要的一个环节，这一过程需许多酶类的作用，干扰这些酶的活性对病毒体的分泌有很大的影响。目前已有一些α－糖苷酶抑制剂的相关报道。病毒体对这些抑制剂产生耐药相对不太可能，但是这一抑制作用过程对宿主有关的其它系统是否具有毒性尚待进一步研究定论。


　　五、基因治疗

　　目前已有一些基因治疗方法已开发成功，包括核酶、抗过敏寡核苷酸、干扰肽及治疗性DNA疫苗。最近，小干扰RNAs(siRNAs)的出现更是提高了大家对基因治疗的兴趣。siRNAs导入人类细胞可以沉默特异细胞mRNAs而没有出现非特异性反应。当然，对于这些分子的转移、稳定性、毒性、耐药性的相关报道尚需慎重评价。


　　六、联合疗法

　　联合治疗，如核苷酸类似物与免疫调节剂的联合应用，可充分考虑各种联合用药的安全性、有效性以及病人是否能够充分耐受等因素，因此可降低耐药和治疗失败的风险。当然，不可预测的药物相互作用、多重耐药的选择、费用昂贵等是其可能的缺点。

　　总之，目前乙肝抗病毒治疗的不足之处主要在于远期应答率不够理想、耐药现象越来越突出、不能满足乙肝患者这一特殊人群的需求等。探索乙肝治疗的新方法显得十分重要而迫切。一些药物，如：entecavir(恩替卡韦)等正在临床试验中，有望成为乙肝治疗药物的新品种。未来的治疗策略还可能是几种作用机制不同药物的联合应用。








参考文献

1、 Schiff ER. Lamivudine and 24 weeks of lamivudine/interferon combination therapy for hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B in interferon nonresponders. J Hepatol, 2003, 38: 818-826.

2、 Boggs W. Vaccination and Anti-HIV Therapy Lower Hepatitis B Infection Rates. J Infect Dis, 2003, 188:571-577.

3、 Hadziyannis S. Adefovir Dipivoxil for the Treatment of Hepatitis B e Antigen-Negative Chronic Hepatitis B. N Engl J Med, 2003, 348:800-807.

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清姐姐辛苦了啊

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　复旦大学附属华山医院 王新宇 张继明


　　大多数生物能够通过复杂的机制来维持其遗传信息的稳定性，而病毒却相反，它们处于快速和持续的基因变异之中。乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)具有独特的生活周期，在复制过程中尽管产生大量的子病毒，但并不直接杀伤被其感染的肝细胞。由于HBV的复制需通过逆转录机制，故HBV变异较为常见，并且，在内源性(宿主免疫清除)和外源性(疫苗和抗病毒药物)的选择性压力作用下，更容易选择出逃避突变株。现在仍不清楚哪些特殊的突变可直接影响肝脏疾病的临床表现、HBV感染的持续性和预后。因此，今后有必要进一步研究HBV变异的机制，这有助于了解HBV与宿主之间的相互作用，并为完全控制HBV感染提供新的策略。本文对HBV基因组结构、特点、常见变异及意义作一概述。


　　一、HBV的形态学

　　HBV是一种有包膜的双链DNA病毒，属于嗜肝病毒科。该科还包括在遗传学上相似的其他嗜肝病毒，它们可分别感染灵长类动物和猴子，土拨鼠(woodchucks)和地松鼠(ground squirrel)，苍鹭(heron)和鸭子。

　　在高HBV载量患者的血清中，通过电镜观察可以发现3种与HBV相关的颗粒。完整的HBV颗粒(Dane particle)的直径为42nm，外层为HBV表面抗原(HBsAg)组成的包膜，内层是HBV核心抗原(HBcAg)构成的核衣壳，后者包裹HBV基因组和相关的聚合酶。血清中最多见的是直径17～25nm的小球形颗粒，其数量可达到1013/ml，而稍微少一些的是直径约为20～22nm、长度不一的管状或丝状颗粒，数量约为1011/ml。后两种亚病毒结构不含有HBV DNA，无感染性。


　　二、HBV基因组

　　HBV的基因组是部分双链的DNA分子，长度约为3200bp。两条线性DNA链通过5’端间的226bp粘性末端构成环状结构，粘性末端的两侧各有一个11bp组成的直接重复序列，被称为DR1和DR2。在HBV颗粒内，HBV负链的长度是固定，有明确的5’和3’端，但HBV负链并不是闭环结构，在正链的5’ 末端附近，负链上有一小缺口(nick)，并且，负链的5’端有8～9bp的冗余，使这一小段成为3链结构。HBV多聚酶(polymerase, pol)与负链的5`端通过共价键结合。正链的5`端附着一个18bp长的寡核糖核苷酸，具有信使RNA(mRNA)一样的帽状结构。正链的3`末端长度不固定，因此大多数HBV基因组都含有一段单链的、长度不一的缺口区域(gap region)，长度为基因组长度的20～80%，这段区域可借助内源性的HBV DNA多聚酶补齐而成为双链[1]。


　　HBV负链包含4个开放的读码框架(ORFs)，即Pre-S/S ORF、Pre-C/C ORF、Pol ORF和X ORF，分别编码包膜蛋白(HBsAg)、HBeAg 及核心抗原(HBcAg)、HBV多聚酶(Pol)和X多肽(HBx)。Pol ORF最长，Pre-S/S ORF完全与Pol ORF重叠，Pre-C/C ORF和X ORF也部分与Pol ORF重叠。由于HBV的一个ORF可含多个AUG(起始密码子)，因而可编码多种嵌套的有着不同N-末端的蛋白。

　　Pre-S/S ORF编码的HBsAg包括小(SHBs)，中(MHBs)，和大(LHBs)蛋白，它们都有糖基化和非糖基化两种形式。N-连接的糖基化作用和糖苷酶处理是形成病毒颗粒所必须的，但是亚病毒颗粒形成和病毒颗粒的分泌并不需要以上处理。SHBs由226个氨基酸组成，是3种HBsAg相关蛋白中含量最丰富的一种，含有较多的半光氨酸残基，它们相互交叉连接，形成构像性襻状结构，称为HBsAg的主要抗原决定簇，即“a” 决定簇，所有已知HBV分离株的HBsAg均含有此决定簇。“a” 决定簇还包括亚决定簇d / y和w / r，亚决定簇“d”或“y”分别指SHBs的122氨基酸为赖氨酸或精氨酸；亚决定簇“w”或“r”分别指SHBs的160氨基酸为赖氨酸或精氨酸。不同的亚决定簇诱导的抗HBs具有交叉保护性。

　　MHBs由前-S2和SHBs组成，前-S2是SHBs的N-末端延伸，长约55个氨基酸，其中心部分携带着主要的抗原表位，但与SHBs不同，其免疫表位为非构像依赖性，并且，MHBs也不是病毒颗粒组装和释放所必需的。MHBs第3～16位氨基酸区域能够与多聚人血清白蛋白(pHSA)结合，这种结合的意义目前还不清楚。由于MHBs在B细胞水平的免疫原性比SHBs强，有些国家已用动物细胞系生产含前-S2的HBsAg，并已作为疫苗应用于临床。

　　LHBs是由MHBs及其N-末端的一段108个或119个氨基酸长度(根据不同的亚型和基因型)的延伸组成，因此，LHBs包含前-S1，前-S2和S，呈糖基化形式。在成熟的病毒颗粒和HBsAg颗粒，前S 蛋白暴露于颗粒表面，S和前S2被前S1所遮盖。和MHBs不同，LHBs是病毒颗粒形成和感染性维持所必需的。 LHBs有着重要的B和T细胞的抗原位点，在病毒感染后的恢复和感染的保护方面起着重要的作用。在前S1编码区，主要的免疫表位位于27～35、72～78、95～107位氨基酸残基。在T细胞水平，LHBs的21～48、81～108位氨基酸残基也具有较强的免疫原性。

　　C ORF编码核心蛋白P21(HBc蛋白)，它是组成病毒核衣壳的主要多肽，表达形式为HBcAg。依据HBV基因型的不同，HBcAg由183、185或195个氨基酸组成。HBcAg含有2个完全不同的功能区，第1～144位氨基酸是32 nm核衣壳的装配区，HBcAg羧基端至150位氨基酸段是精氨酸富集区，类似于鱼精蛋白，可与核酸结合，与HBV的包装及复制有关。HBcAg羧基端的精氨酸富集区又可分为4个精氨酸丛集区，并且还包含1个细胞核定位序列。HBcAg含很多亲水区和带电荷的氨基酸，不含脂类，受细胞激酶的作用而部分磷酸化。精氨酸丛集区3与4之间的170～172位丝氨酸的磷酸化可阻断与核酸的结合，负性调节HBcAg在核内的定位。

　　HBeAg是HBc蛋白的分泌型，呈可溶性，被视为HBV的一种附属蛋白。前C序列在核心蛋白基因序列的上游，由前C 的AUG起始合成长为212个氨基酸的前C / C蛋白(P25或HBe蛋白)，它是HBeAg的前体蛋白,由核心蛋白和氨基端的29个氨基酸组成。P25起始部分的19个氨基酸起信号肽作用，为转运P25进入内质网提供信号。信号肽随后被宿主信号肽酶裂解，形成中间产物P22。P22羧基端的34个氨基酸被细胞蛋白酶切割，形成可分泌的15～18 kDa 的蛋白，即HBeAg。

　　HBeAg有至少两个B细胞的表位，即HBe1和HBe2，HBe1是线性的，HBe2为构像性的[2]。HBe1和HBe2表位的分别位于核心氨基酸残基的第85和138位，HBcAg有2个免疫优势B细胞表位，位于在氨基酸残基74～83(HBc1)和107～118(HBc2)等区段，HBc1与HBe1呈共线性(colinearity)。已知的HBc蛋白的CTL表位分别位于氨基酸残基18～27位(HLA-A2限制的)和141～151位(HLA-A31和HLA-Aw69限制的)，91～110和111～125也是潜在的HLA-A2限制的CTL表位。HBc蛋白3个T辅助细胞(TH)的表位分别位于氨基酸残基1～20、50～69和117～131等区段。尽管HBe和HBc蛋白在功能及其转运等诸多方面上不相同，但在序列上大部分是相同的，在T细胞水平具有很高的交叉反应性。

　　Pol基因是最长的ORF，横跨了整个基因组的80%，并且与其它3个ORF相重叠。Pol蛋白翻译起自HBV前基因组RNA，其产物为816个氨基酸的多功能蛋白，包含4个区域。氨基端为末端蛋白(terminal protein，TP)，它可与HBV负链的5’端共价结合，引导HBV负链的合成。紧邻TP的是间隔区，尚未发现此区有特殊的功能。多功能蛋白的羧基端为RNA酶H，它可裂解逆转录过程中形成的RNA-DNA杂交体中的RNA。介于间隔区和RNA酶H之间的为RT区，其性质为RNA和DNA依赖的DNA聚合酶，催化HBV的逆转录和DNA链的合成。Pol编码至少2个T细胞表位，分别位于氨基酸残基107～115和227～235。目前认为，HBV DNA聚合酶除了作为功能蛋白在HBV复制中起作用外，它还是重要的结构蛋白。完整的DNA 聚合酶对于HBV前基因组RNA的包装是必要的。聚合酶优先包装其自身的模板(称为顺式包装)，变异导致的DNA聚合酶功能的消失并不影响其包装作用。

　　X ORF编码一段154个氨基酸长的多肽，分子量为17 kDa，称为HBx蛋白，分子量为17kDa，是HBV的第2种附属蛋白，在所有哺乳动物的嗜肝病毒中，HBx蛋白的序列较为保守。全长HBx的表达在HBV体外增殖过程中不是必要的成分，但是在体内感染过程中却是一个关键的要素。HBx蛋白通过直接与转录因子，如RNA聚合酶II的RPB5亚单位、TATA结合蛋白、ATB等相互作用，反式激活HBV和细胞基因的启动子。此外，HBx蛋白还可激活Ras/Raf/MAP激酶级联反应的信号转导途径。

　　HBx蛋白的另一个重要功能是，它在HBV介导的致癌作用中作为一个辅助因子发挥重要作用，但具体的致癌机制仍不明确。可能与HBx的反式激活作用引起的某些基因表达有关。已发现HBx的反式激活作用可灭活肿瘤抑制基因P53,引起细胞周期调节紊乱、中止P53依赖的细胞凋亡。26S蛋白酶体复合物是HBx另一个重要的靶位，可逃避免疫清除，抑制HBV抗原的呈递。


　　三、HBV的生活周期和复制

　　所有嗜肝病毒均具有高度的种和细胞特异性，这种特异性取决于病毒颗粒与细胞表面的相互作用。感染发生的第一步是HBV与肝细胞附着并进入肝细胞质。随后HBV颗粒脱去外膜和核衣壳，HBV基因组通过细胞核小孔转运至细胞核内，形成松弛环状DNA(relaxed circular DNA, rcDNA)。在细胞核内，rcDNA去掉负链5’端连接的末端蛋白、正链5’端连接的加帽的RNA;在DNA聚合酶作用下延长正链；去掉负链5’端的冗余；封闭DNA链上的缺口，最后转换为共价闭合环状DNA(covalently closed circular DNA, ccc DNA)。以ccc DNA为模板转录基因组和亚基因组HBV mRNA，包括3.5kb、2.4kb、2.1kb和0.7kb mRNA。2.4kb mRNA主要编码HBV的外膜大蛋白；2.1kb mRNA编码HBV外膜的中、主蛋白；0.7kb mRNA编码HBx蛋白；3.5kb mRNA编码核心蛋白和多聚酶蛋白。3.5kb mRNA由于含有HBV DNA的全部遗传信息，还是逆转录的模板，因而被称为HBV前基因组RNA,并与聚合酶一起被核衣壳包裹，形成核心颗粒，移至细胞浆内。在核心颗粒内，HBV前基因组RNA逆转录为HBV的负链，再以负链为模板合成正链，双链环化。经外膜蛋白包装后，分泌至细胞外，产生子代病毒。

　　HBV前S1蛋白对于HBV进入肝细胞的过程起重要作用，因为已有研究发现，HBV前S1蛋白能与肝细胞膜结合，而抗前S1抗体可阻断HBV与肝细胞膜的结合。许多细胞蛋白和可溶性蛋白被推测为HBV的宿主受体，但没有一种被肯定。其他环节，如HBV的穿入、脱衣壳等的机制也不清楚。

　　维持以上HBV复制周期的关键是病毒ccc DNA合成的调节。在持续感染时，并非所有的病毒核心颗粒都被包装和释放。有一些核心颗粒还可通过细胞内转换途径(intracellular conversion pathway, ICP)进入细胞核，补充ccc DNA分子的拷贝数。这样，新复制的基因组DNA就扩增了ccc DNA池，也就在细胞内建立了一个的转录模板(ccc DNA)池，从而不再需要多轮的再感染。因此，核心颗粒在把成熟的病毒基因组转送到感染的细胞核的过程中扮演了一个非常重要的角色，使持续感染肝细胞的核内的HBV DNA得到不断的补充和扩增，维持了病毒持续感染所需要的病毒微染色体池(viral minichromosome)。这条途径的调节十分复杂，目前了解甚少。但是可以肯定地是，持续和稳定的ccc DNA是长期维持HBV慢性感染的关键因素。


　　四、控制HBV复制的调节元件

　　在HBV基因组中分散存在多个控制HBV复制和基因表达的调节元件。由于HBV每一区域都是蛋白编码序列，故所有顺式作用的调节元件都包含在编码基因的序列之中。HBV的这种遗传学排列在病毒中是很少见的，因为绝大多数病毒的顺式调节元件通常位于病毒的非编码区。作为调节元件的一段DNA序列，可与某些细胞蛋白或病毒蛋白结合，正性或负性调节转录。HBV的调节元件包括4种启动子(promoter)，2种增强子(enhancer)、糖皮质激素反应元件(glucocorticoid responsive element, GRE)、负性调节元件(negative regulatory element, NRE)、CCAAT 元件(CCAAT element)、聚腺苷酸化信号(polyadenylation signal)、转录后调节元件(post-transcriptional regulatory element，PRE)、包装信号ε(encapsidation signal ε)等， 后3个调节元件作用于HBV 的RNA。


　　五、HBV变异和准种产生与选择

　　由于HBV Pol是一种逆转录酶，缺乏校正的功能，因此，HBV变异率比其它DNA病毒大约要高10倍左右，发生变异的频率大约为(1.4～3.2)×10-5核苷酸替换/位点/年。HBV发生变异的概率也受到患者所处的临床分期及所接受的临床治疗的影响，例如，是处于免疫耐受还是处于免疫清除清除期；是否接受免疫抑制治疗和器官移植等。

　　在一个HBV感染者的血清中，在HBV准种池内占多数的病毒群通常成为优势株。宿主免疫系统的选择性压力、重叠的读码框架所引起的限制性、存活能力、病毒的复制潜能等维持了HBV优势株的稳定性。此外，病毒复制的数量和速率对优势株的稳定性也是十分重要的影响因素。多数研究结果表明，血清中总的病毒载量可高达1011病毒颗粒/ml，血HBV池的半衰期大约为1～2天， 每日新产生病毒颗粒的数量可能高达1011病毒颗粒。如此高的病毒载量和更新率以及较低的复制忠实性(replication fidelity)等均可影响变异的产生和HBV准种池的容量。

　　变异病毒的复制必须有可用的复制空间(replicaton space)。变异株是通过占据原来野毒株的位置而获得复制空间的，此过程的前提是原来野毒株的消失，而原来野毒株能否消失则受其本身的复制适应性、肝细胞的更新、增殖等影响。复制空间可以理解为肝脏容纳新的HBV ccc DNA分子的潜力。新生的ccc DNA分子只能在未感染的细胞、更新的肝细胞、核内ccc DNA已消失的感染肝细胞中合成。所以，一株病毒成为优势株首先要增加其cccDNA合成，然后才能实现病毒量的扩增。换句话说，只有在拥有新的复制空间的前提下，HBV耐药株在肝内的数量才会增加[3-5]。


　　 六、病毒基因型

　　目前发现的HBV基因型有8种，分别被命名为A到H型，各型HBV全基因核苷酸的差异为8%[6-7]。这些基因型拥有各自独特的序列插入和缺失。例如，A 基因型HBV和其它基因型的不同之处在于其多聚酶基因的末端蛋白区域有一段6个核苷酸(nt)的插入序列。而D基因型HBV在多聚酶基因的间隔区有一段33-nt的缺失。而E和G基因型HBV在相同的区域都有3-nt的缺失(表 1)。G基因型HBV还在核心基因的N末端有一段36-nt的插入序列。HBV基因型的命名是基于整个基因组序列，因此，它比以前使用的血清学亚型的命名法更加可靠。血清学分类是基于包膜蛋白中少数氨基酸的差异而进行的，特异性抗体可与不同血清亚型的包膜蛋白起反应。4种主要的HBV亚型(adw、 adr、ayw和ayr)和基因型的关系已经被确定。(表 1)

　　HBV基因型之间存在着致病和治疗应答方面的不同。例如，C基因型HBV与B基因型相比，C基因型HBV感染者的病情往往较重，而D基因型HBV感染者也比A基因型的病情重。C和D基因型HBV感染者比B和A基因型对干扰素治疗的应答率低。已发现B和C基因型、A和D基因型等2种基因型的重组，产生更加多样的基因型[8-10]。还有证据表明，与HBV类似的嗜肝病毒在灵长类动物中分布广泛，提示这些HBV可能有一个共同的的起源，在类人的动物之间可能存在嗜肝病毒的跨种系传播。


　　　　　　表 1 HBV的主要基因型简介
　　　　　　　　
[upload=jpg]uploadImages/200392922202836215.jpg[/upload]　　　　　　注：1、Pre-S2长为55个氨基酸；S为226个氨基酸；
　　　　　　　　2、“PC”指前C区变异(Precore mutation)，如G1896A变异；
　　　　　　　　3、“BCP”指基本核心启动子变异(basic core promoter mutation)，如A1762T, G1764A；
　　　　　　　　4、“常见”指变异株占50%以上；“不常见”指变异株少于10%；“很常见”指变异株占绝大多数；
　　　　　　　　5、“ND”指未见报道。

　　七、HBV常见的变异

　　病毒和宿主因素以及外源性的选择性压力决定了HBV的优势株的构成。外源性的压力包括应用核苷/核苷酸类似物、α-干扰素、乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg)和疫苗等。尽管对引起HBeAg减少或消失以及最终的HBsAg消失的免疫性选择压力的作用机制所知甚少，但这种选择压力在HBV变异株选择中所起的作用是极为重要的。


　　1、BCP，前C区和核心区基因的变异

　　实验证实，有两组变异可造成HBeAg表达的减少或终止。第一组变异的位点位于前C区基因的nt1896位，G1896A单个碱基的替换造成了翻译终止密码的产生(密码子28由TGG变为TAG；TAG为终止密码子)，而密码子28是前C区基因内的ε结构中的倒数第二个密码子。ε结构是一个高度保守的茎襻结构，其中的nt G1896和茎襻结构中的nt1858位形成碱基配对。在B，D，E，G和某些C基因型的HBV前C区茎襻结构中，第1858位碱基是一个T(胸腺嘧啶)(表1),发生G1896A变异后，第1858和1896碱基形成T-A配对，有利于稳定ε结构，因此，这些基因型HBV容易发生前C区G1896A变异。与之相反，A，F和某些C基因型HBV很少发生前C区终止变异，其原因是这些基因型HBV的第1858位的碱基是C(胞嘧啶)，与1896位碱基G一起，形成了稳定的G-C碱基配对。发生G1896A变异时，变异株前C区所编码的产物在解脱信号肽后，只遗留10个残基地短肽，不能再产生HBeAg，但HBV可继续复制，形成持续的病毒血症。由于HBcAg与HBeAg有交叉免疫原性，虽HBeAg呈阴性，却仍可引起宿主持续的抗HBe应答。

　　其它的3变异(位于1817，1874和1879位碱基)可造成HBeAg的截断。涉及起始密码子的变异(第1814，1815，1816位碱基)也有报道。在前C区G1896A终止变异株，G1899A变异也很常见。

　　早期的研究提示，HBV前C区终止变异可能与重型乙型肝炎和暴发性乙型肝炎(FHB)的发生有关。然而，这一变异也可见于无症状的HBV携带者。直至目前，HBV前C区终止变异与暴发性肝炎以及乙型肝炎严重度之间的关系依然不能被确认。

　　第二组变异发生在BCP区，如A1762T与G1764A联合变异。根据HBV基因型的不同，A1762T与G1764A联合变异可单独或与前C区变异一起出现(见表1)。A1762T与G1764A的双变异可导致HBeAg的产量减少70%。BCP的变异可减少其与肝脏特异的转录因子的结合，从而导致前C和C mRNA的转录减少，最终造成前C区蛋白的减少。但是，这一变异并不影响HBV前基因RNA的转录和核心蛋白或多聚酶蛋白的翻译。由于去除了HBV前C区蛋白对HBV复制的抑制作用，与HBV前基因RNA相近的前C/C mRNA的转录减少，因此，BCP变异株的复制能力可能有所增强。和前C区变异株一样，BCP变异株也没有被确认为潜在的毒力标志。

　　与HBeAg阳性慢性乙型肝炎相比，HBV前C区变异或BCP变异株所致的HBeAg阴性慢性乙型肝炎对抗病毒治疗的应答有所差异[11]。HBeAg阴性慢性乙型肝炎对α干扰素的疗效低于HBeAg阳性慢性乙型肝炎，α干扰素治疗后12个月的持久应答率平均为24%，停药后5年内的复发率达50%以上。而HBeAg阳性慢性乙型肝炎HBV DNA的转阴率为37%，HBeAg转阴率为33%。对HBeAg转阴者随访4～8年，80%～90%患者的HBeAg可维持阴性。对HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，推荐的疗程为16～24周。对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，推荐的疗程至少为12个月。

　　拉米夫定对HBeAg阴性慢性乙型肝炎的疗效也不理想， 拉米夫定治疗1年后，HBV DNA转阴率分别为65%(bDNA法)和39%(PCR法)，但90%的患者在停药后出现复发。

　　C基因区相当保守，但在慢性HBV感染中，C基因的变异可能并不少见。C基因的变异绝大部分集中在aa48～60、aa84～101、aa147～155 3个区段中，较常见的变异包括L60V、S87G、I97L等变异。其中，I97L变异相对多见，且与病变的进展有关。此外，C基因中段还可以发生缺失变异，仍能产生HBcAg,但可降低HBV的复制。

　　核心基因含有B细胞和杀伤性T细胞(CTL)的表位。在慢性乙型肝炎的病毒清除期，这些表位变异的HBV容易被选择出来，成为逃避变异株[12]。Akarca和Lok已经证实，核心基因突变的频率与前C区终止变异、HBeAg阴性和活动性肝病相关。由于HBV感染时的肝细胞损伤是免疫介导的，而HBcAg是免疫攻击的靶抗原，因而推测C基因变异可能与病变活动和感染清除相关。有学者分析了慢乙肝患者血清中HBV C基因第130位氨基酸(T、B细胞共同的表位)变异与肝损害关系，结果发现慢乙肝患者病情加重、ALT 升高时变异株占优势，而在ALT高峰下降后野毒株占优势，而慢性携带者野毒株始终占优势。C基因变异与细胞免疫之间关系仍需作更深入的研究。


　　2、X基因的变异

　　X基因是病毒复制的重要调节区，是转录、反转录和正链合成的起点，也是多种细胞因子结合点，此区发生变异将影响到病毒的转录和复制。X基因内的C基因调节序列区包括多个调节元件，包括DR1/DR2、负链缺口、增强子II和目前研究较多的核心启动子(CP)。CP由核心上游调节序列(CURS)和基本核心启动子(BCP)两部分构成，CP上游为负性调节元件(NRE)。X基因变异可能影响到控制HBV复制的调节元件，如BCP和EnH2。因为BCP包含nt1742～1802的区域，与X基因的读码框架重叠，因此，BCP的A1762T与G1764A联合变异也同样会引起X蛋白xK130M和xV131I变异。

　　此外，一种新的HBx变异株已经在肝细胞肝癌(HCC)患者血清中发现，这种变异株可增加克隆的增殖，减少细胞的凋亡，提示可能与肝癌的发生有关。


　　3、包膜基因的变异

　　前S序列是整个基因组中异质性最高的区域。通过对慢性HBV携带者血清中的HBV DNA序列进行分析，已经发现前S区基因存在点突变、缺失和基因重组等。不能合成前S2蛋白的HBV毒株也较常见，并且常为优势株。前S2区与Pol蛋白的间隔区重叠，而后者并不是Pol活性所必需的，因此，前S2区变异并不影响Pol的活性。

　　大多数的乙型肝炎疫苗包含226个氨基酸残基组成的HBsAg。针对HBsAg 主要亲水区(major hydrophilic region, MHR)的免疫反应可诱导免疫保护作用。在MHR内有一个免疫优势表位,称为“a”决定簇，位于HBsAg氨基酸序列中的124～147位，是HBV各亚型的共同决定簇，有一定的空间构型，由被动免疫产生的抗体90%是针对“a”决定簇，此种抗体可对所有亚型的HBV感染提供保护性免疫。“a”决定簇内的几个、甚至单个氨基酸的改变，将破坏构型的稳定性，从而改变其抗原性和免疫原性。

　　在疫苗诱导的抗体所产生的压力下，可出现MHR内的变异。目前已证实，这种S基因变异株可引起免疫逃避。最先发现和最常见的变异株为HBsAg 的G145R毒株，于11年前首先在意大利被发现，随后在中国大陆、台湾、日本、泰国、巴西、新加坡、美国等也被陆续发现。台湾的研究发现，在HBV DNA阳性的儿童中，HBsAg的 “a”决定簇变异率在1994年已达28.1%。S基因G145R变异株较原型毒株有生存优势，体外实验证明，G145R突变株的免疫原性、与原型毒株抗HBs的结合力均发生明显变化。“a”决定簇内的其他氨基酸变异，如126位、129位变异也可引起类似的免疫逃避现象。由于HBV免疫逃避变异株的出现，部分儿童即使接种了乙肝疫苗，仍可能发生HBV突破性感染(Breakthrough infection)，提示未来的乙肝疫苗应包括野毒株和变异株的S蛋白。但目前认为，HBV逃避变异株尚不足以对已在进行的乙肝疫苗接种计划构成威胁[13]。

　　这种变异株的产生机制目前仍不明确，有人认为这种变异株是母亲体内的少数毒株经垂直传播给婴儿后，经免疫选择成为婴儿体内优势株；也有人认为母亲体内无这种变异株，是原型毒株在婴儿体内免疫压力下发生变异的结果。随着疫苗的广泛推广，促使HBV发生变异的免疫压力逐渐增大，变异发生机会增加。幸运的是，G145R突变株表达的HBsAg仍能为多数常规诊断试剂所检出。

　　由于抗HBs可对易感者提供保护性免疫，国际上普遍采用HBIG预防移植后肝脏再感染HBV。但近年来发现不少患者经HBIG治疗后仍然感染HBV，经研究发现此与HBV S基因变异有关，包括S基因第20、44、114、130、145、184和188位氨基酸等多处变异。因此，S基因变异除了影响主动免疫的效果，也会影响HBIG的被动免疫疗效。此外，研究还发现，HBIG治疗持续时间的长短与S基因变异发生率之间有一定关系，HBIG造成的免疫压力可促进S基因变异的发生。在这种免疫压力消失后，这种变异株会逐渐消失，原型毒株可再次成为优势毒株。

　　S基因变异还与HBsAg阴性慢性乙型肝炎(隐匿性乙型肝炎)的发生有关。在广东地区，对抗HBc阳性的人群进行PCR检测，发现3%人群属于HBsAg阴性HBV感染者。但在我国没有对这种变异的发生率及其对肝脏病情的影响进行大规模的研究。HBsAg阴性HBV感染是临床及流行病学面临的一大难题，是导致临床漏诊及献血员筛检错误的原因之一。

　　值得指出的是，隐匿性乙型肝炎仅部分是S基因变异引起的，而有些病人在HBsAg “a” 决定簇内未发现变异，HBsAg阴性的原因还与诊断试剂的敏感性、HBsAg水平等有关。


　　4、HBV pol的变异

　　过去，HBV Pol氨基酸序列的位置命名是从P基因的起始密码子开始的。由于不同基因型P基因编码的Pol氨基酸长度不一致，导致HBV Pol氨基酸位置的命名一直较为混乱。如A基因型HBV的P基因编码845个氨基酸，而B和C基因型的P基因编码843个氨基酸，D基因型的P基因编码842个氨基酸。这样就导致了同一个氨基酸在不同的基因型中的命名位置不一致，不利于相互交流。如YMDD基序中的M，在A基因型中位于552位，而在B和C基因型中为550位，在D基因型为539位，在E和G基因型为549位。为了消除这种基因型之间的差异，有学者重新对Pol进行了命名，命名原则如下：不同的HBV毒株P基因TP(末端蛋白)和间隔区在不同基因型中长度不一致，而所有HBV毒株的RT区长度均为344个氨基酸，并起始于一个保守序列EDWGPCDEHG[14]。基于这样一个特点，对Pol RT区进行单独命名已成为可能(见表2)。

表2 New Numbering System for HBV Pol RT Domain

[upload=jpg]uploadImages/200392922205642601.jpg[/upload]
　　　　　　　　　注：LMV=Lamivudine； FCV=Famiciclovir


　　目前认为，HBV对核苷类似物耐药性的产生与HBV P基因变异有关，并且HBV P基因变异是多位点的，以C区YMDD基序的变异最为重要。拉米夫定(Lamivudine)是目前公认的治疗乙型肝炎的三种药物之一，在短期内可使HBV DNA水平下降，肝功能恢复正常，肝纤维化程度得到改善。但拉米夫定治疗慢性乙型肝炎的主要缺陷之一是易产生耐药性。随着治疗时间的延长，耐药率明显增加。亚洲的临床研究数据显示，拉米夫定治疗1～4年的基因耐药率分别为14%、38%、49%、66%。出现耐药后多数患者出现ALT的反跳，偶尔可发生肝功能失代偿。耐药性的产生是HBV RT区YMDD基序变异所致。使用新的命名法，拉米夫定相关的HBV耐药株的变异位置和类型为rtM204I/V(C区)± rtL180M(B区)[14], 将含有上述变异的全长HBV DNA转染细胞，发现这类耐药毒株的复制能力下降。最近，还发现一种新的变异类型，即YSDD变异或rtM204S变异(以往报告的基本是YVDD或YIDD变异)，这种变异株是从1例接受拉米夫定治疗18个月的患者的血清中发现的。体外转染研究也证实了这种YSDD变异株对拉米夫定耐药[15]。

　　HBV YMDD变异株的复制能力并不都是减弱的。Bock等最近发现，YMDD变异伴“a”决定簇内变异时，病人可出现病情恶化，体外研究结果显示，这种联合变异可使病毒的复制能力明显增强，与以往的研究结果不一致。Ono等的研究结果也提示YMDD基序之外变异可补偿HBV YMDD变异株的复制缺陷，使HBV的复制增强[16]。

　　由于HBV Pol基因的读码框架和S基因完全重叠，HBV聚合酶RT区变异可同时引起S基因变异。最近，国外已有研究发现[17-18]，拉米夫定相关HBV变异株HBsAg与抗HBs的结合力明显降低，尤其是伴“a”决定簇内变异时，HBsAg与抗HBs的结合力的降低更明显。当HBsAg与抗HBs的结合力明显降低时，可成为免疫逃避变异株，导致乙肝疫苗接种失败。由于我国每年有大量乙肝患者服用拉米夫定，是否会产生HBsAg “a”决定簇内变异，以及这种变异株是否会发生免疫逃避，是一个急需阐明的问题。
泛昔洛韦(Famciclovir)是另一类的核苷类似物类抗HBV药物，它通过活性代谢产物－喷昔洛韦三磷酸盐抑制HBV DNA聚合酶。与lamivudine不同，泛昔洛韦耐药株的P基因变异多位于B区，变异类型为rtL180M。体外试验证实，rtL180M变异株可导致HBV复制功能的下降，对Famciclovir产生抗药性。

　　最近，Angus等[19]已从1例接受Adefovir治疗96周、具有临床和病毒学耐药证据的患者血清中分离到1株HBV耐药株，序列分析发现HBV RT的D区出现rtN236T变异。经体外转染试验证实，含rtN236T变异的HBV毒株对Adefovir的敏感性显著下降。
其他核苷类似物，如Entecavir等在治疗慢性乙型肝炎过程中，尚未发现肯定的耐药变异株。

　　有关P基因自然变异(与药物选择性压力无关)及其意义的研究报告较少。最近，Lin等[20]报道，在从两例慢性乙肝患者血清中分离得到两株复制能力差异显著的全基因组HBV DNA基础上，采用构建高低复制株聚合酶功能区嵌合体及PCR定位点突变的研究策略，分析聚合酶的基因结构与复制性增强的机制，发现位于逆转录酶功能区(RT区)的HBV DNA聚合酶第652位氨基酸Ser-->ro突变是导致HBV复制增强的决定性因素。蛋白三维结构模拟分析证实652位氨基酸Pro-->Ser突变可使聚合酶的活性受损，表明HBV DNA聚合酶652位氨基酸是影响HBV复制的新的功能位点，其临床意义有待进一步了解。作为HBV复制的主要功能区，P基因变异及其意义的研究在今后应引起足够的重视。







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[此贴子已经被作者于2003-9-29 22:26:36编辑过]

h火力贝贝

清姐姐真是辛苦了,呵呵!!!!!!!!
不过说了这么多,好象还是------不能治!!!!

清照

除了自身的免疫系统，对于乙肝病毒，目前尚无任何一种药物能达到清除病毒的特效，这是公认的事实。

qidaxue

[B]清照：我把那些乙肝的学术论文发到你的邮箱里了，你想个办法，传上来吧！！！我传不上来啊！！！[/B]