病理学检测在慢性乙型肝炎诊断治疗中的价值

拉米夫定

来源：世界华人消化杂志 作者：郎振为  


0   引言
乙型肝炎病毒是一种嗜肝病毒，感染肝组织后，常使肝脏出现一定的病理变化，通过对活体或尸解肝组织病理检查，可以对病变的器官或组织直视地观察形态和结构的改变、了解病变的发展阶段及其趋势，分析判断机体的抗病毒机能状态，是明确诊断、判断炎症活动度、纤维化程度以及药物疗效的金标准. 此外，采用分子病理学的检测技术还可以对肝组织中的乙肝病毒的抗原或核酸进行原位检测，以验证或确定HBV的感染及病毒复制状态.

1   慢性乙型肝炎与肝脏活检
限于尸体解剖的广泛开展，更多的病理诊断是基于肝脏活检. 尽管1.5 cm长的肝针吸组织仅占肝组织的1/10万，但许多肝脏疾病时所出现的病变较为均一，能较准确地反映肝组织的病变指导临床工作. 40 a前，Schiff的1 324例肝活检资料中，约75 %为临床诊断提供了重要帮助；约50 %的检查结果证实了临床诊断；大约25 %的病理检查改变了原临床诊断. 近年来的分子生物学突飞猛进，更大大地提高了病理检查在肝病诊断的价值.
        肝脏具有强大的代偿功能，常常可以观察到肝组织病变十分明显，而临床症状及实验室改变缺如或轻微，有时会在肝组织形态学改变很久以后，才会出现临床和实验室检查的异常. 病毒性肝炎是一种变质为主的炎症，慢性乙型病毒性肝炎除具有肝细胞胞质疏松化、气球样变、嗜酸性变性以及点、灶性坏死等基本病变外，汇管区及汇管区周围炎症常较明显，较重者可出现碎屑坏死、桥接坏死及融合性坏死. 慢性乙型肝炎时，常可见到三种桥接坏死形式中的两种类型；汇管-汇管型桥接坏死最常见于慢性活动性肝炎，多数学者认为是碎屑坏死扩展而成. 汇管-中央型桥接坏死多见于较重的慢性活动性肝炎，从周边坏死扩大至小叶中央区，破坏小叶结构，较易进展成肝硬化. 据资料统计，桥接坏死者中约18 %能进展成肝硬化. 多小叶融合坏死也常导致小叶结构紊乱. 坏死常导致不同程度的肝纤维化，包括汇管区、汇管区周围纤维化、局限窦周纤维化及纤维间隔形成.



2   慢性病毒性肝炎的病理学诊断标准
2000年由中华医学会传染病与寄生虫学分会修订的“病毒性肝炎防治方案”中，将慢性病毒性肝炎病变炎症活动度(G)及纤维化程度(S)分别分为G1-G4和S0-S4. 当肝小叶中出现肝细胞变性，点、灶性坏死或凋亡小体；汇管区无或有单个核细胞浸润、扩大，无或有限局性界面性炎症，而小叶结构完整时，肝组织学改变可为G1-2及S0-2，临床上为轻度慢性肝炎. 当小叶内炎症明显，出现融合坏死或少数桥接坏死，汇管区界面性炎症明显,约50 %的界板被破坏,出现纤维间隔. 但小叶结构大部分仍保存时，肝组织的病变为G3及S1-3，临床上为中度慢性肝炎. 当汇管区炎症严重或伴重度碎屑坏死；桥接坏死累及多数小叶，以及大量纤维间隔形成，致使肝组织结构破坏时，肝组织病理学诊断为G4及S2-4，临床上为重度慢性肝炎.
       临床上诊断为轻度、中度和重度慢性肝炎者,经肝组织病理检测,其符合率分别为75.8-85.7 %、43-45.1 %及28-55.6 %. 因此，临床上诊断为慢性肝炎中、重度者有必要采用肝穿刺活检证实. 临床上诊断为轻型肝炎的患者中有1/4-1/5经病理证实为中、重度，甚至是早期肝硬化. 一些资料表明慢性肝炎中度和重度较轻度有更好的抗病毒治疗效果，因此，通过肝组织的病理检查及分级，结合患者的血清转氨酶和病毒水平，能更准确的预测哪些患者可能获得抗病毒治疗的效应[1].
        在对肝组织炎症和纤维化进行半定量评估以及比较抗病毒治疗疗效方面，最常用的是Knodell et al [2]的组织学活动指数(histological activity index，HAI)评分系统，分别按界面性炎症、及桥接坏死的程度按0-10分评定；按小叶内肝细胞变性和坏死的范围及汇管区的炎症状况分别记分为0-4分，按纤维化的程度分别记1-4分. HAI值可以综合反映肝组织的损伤程度. 此外，根据治疗前后的分值变化来评定药物治疗的效果，如治疗后较治疗前总分值≤2分以上者为改善；HAI变化＋1&－1为未改善；HAI上升2分时为恶化.
        Knodell评分系统在炎症活动度方面划分较细致，易于掌握，但在纤维化分值方面偏低，过于简单. 其后，Scheuer (1991年)、Ludwing (1993年)、Desmet (1994年)、Ishak(1995年)et al相继提出了修改方案. 1994年法国Chevallier et al [3]提出了纤维化的形态结构与间隔数量相结合的半定量评分系统较为合理，随后国内王泰龄又加以修改[4]，此方案除根据小叶内的纤维化及汇管区的间隔长度给予一定分值外，还将纤维间隔的数量和宽度分值相乘并2倍化，这样仅在纤维化方面，最大分值可达到29分，抗纤维化治疗显效的标准为治疗后较治疗前计分≤5分，有效为≤2分.
       慢性乙型肝炎除汇管区炎及其界面性炎和纤维化外，毛玻璃样肝细胞的出现有助于乙型肝炎慢性化病变的诊断. 在镜下其形态特点为肝细胞胞质内可见卵圆形或圆形的斑块，有时其边缘呈空晕状，HE染色后呈浅依红色、细颗粒状，具有毛玻璃的外观. 电镜下可见成丛增生的滑面内质网，在囊内含有丝状HBsAg，地衣红或醛品红可显示病毒抗原中的二硫键，也可通过免疫组化证实. 毛玻璃样肝细胞多见于HBV无症状携带者和轻度慢性肝炎，多属免疫耐受期的病毒高度复制状态. 临床上一些诊断为急性病毒性肝炎者肝组织中查见毛玻璃样肝细胞时，可诊断为慢性肝炎急性发作. 鉴于光面内质网增生聚集改变无特异性，在一些药物性肝损害等非特异性病变时也可观察到毛玻璃样肝细胞，需经免疫组化检测HBsAg阳性，方可定为慢性HBV感染.
         慢性乙型病毒性肝炎肝组织中也可见到不同程度的肝脂肪变性，肝脂变多为小泡性，弥散分布. 近来我们发现一些慢性乙肝肝组织中具备酷似非酒精性脂肪肝病变特点，如汇管区病变轻微,位于小叶Ⅲ区、占据肝小叶2/3的大泡性脂变混杂以胞质疏松化或气球样变的肝细胞,脂性肉芽肿等. 经免疫组化显示HBsAg或HBcAg阳性信号出现于胞质疏松化或气球样变的肝细胞质或核内,表明慢性乙型肝炎时同样也存在有肝脂肪变性. 其他的一些肝组织学改变也有助于慢性肝炎的诊断；如肝实质炎症轻，汇管区病变重，汇管区周围炎伴色素性吞噬细胞. 汇管区淋巴细胞滤泡形成、小叶内及汇管区浆细胞浸润而甲型肝炎IgM抗体阴性以及汇管-中央型桥接坏死或汇管-汇管型桥接坏死出现均提示慢性化.

拉米夫定

3   慢性乙型肝炎的分子病理学检测
在病理检测工作中常可见到一些慢性无症状HBV感染者，即血清学病毒标志阳性6 mo以上，无肝病相关症状和体症，血清转氨酶正常者，其肝组织中甚至存有G3以上的炎症性病变.
        骆抗先et al 曾报道一组261例慢性无症状携带者的肝组织检查结果；正常者仅约10 %,灶性炎和非特异性反应性炎症占45%,有汇管区炎的轻度慢性肝炎约为25 %，有明显小叶病变的慢性炎症和有界面性炎症的慢性肝炎各约10 %，其中有个别病例已是早期肝硬化[5]. 杨柳明et al [6]报道的327例转氨酶正常的慢性乙型肝炎感染者中,均有炎症及不同程度的肝纤维化，其中G3占23例(7%);S3-4为33例(10.1%).
        免疫组化和原位杂交等分子病理学检测手段有助于慢性乙型肝炎的病原学诊断. 约30-40 %的血清病毒学标志全阴性的患者经免疫组化可检测出肝组织HBsAg或/和HBcAg阳性. 在血清学HBV阳性的肝组织中HBsAg的检出率约为78-94 %，HBsAg阳性细胞在肝组织中的分布极不规则，故临床送检单注明血清HBV标志阳性时而免疫组化呈阴性结果时，需重复作免疫组化检测.此外，用HBsAg阳性细胞在肝组织中的数量进行半定量分析是不可靠的.
        根据HBsAg在肝细胞胞质中的分布形态可分为包涵体样型、周边型、弥漫型、膜型和过渡型，有时同一肝组织切面可以观察到几种类型HBsAg的表达. 其中以包涵体样型最为多见；其次为弥漫型，指阳性物质呈很细的颗粒状,均匀地分散在肝细胞胞质内，此型尤多见于血清HBeAg和HBV DNA阳性患者;其余各型并不多见,检出率在10 %以下.
        HBcAg的检出率在61-75 %左右. 根据阳性物质的分布形态可分为核型、浆型和膜型.核型和浆型常混合存在,单独膜型表达甚为少见.
         一般情况下，浆型和膜型HBsAg及HBcAg的表达，提示有HBV的活跃复制，肝组织多有活动性的炎症病变；而包涵体样型或周边型HBsAg和核型HBcAg则多与HBV DNA整合状态有关，肝组织炎症病变多相对静止. 抗病毒治疗后，肝组织中HBcAg浆型转变为核型以及肝细胞内HBcAg减少也往往作为抗病毒治疗有效的观测指标之一.
       Pre-S1和Pre-S2在肝组织中的检出率略低于HBsAg，约为55-65 %，其表达类型及分布同HBsAg. HBeAg阳性物质在肝细胞中表达较HBsAg或HBcAg弱，分布与后二者类同.
        一些文献曾认为；乙型肝炎e抗原阳性者，很可能进展成慢性活动性肝炎，然而，新近的一些文献认为; 抗-HBe阳性的慢性乙型肝炎患者中肝组织炎症、坏死及肝纤维化的程度较HBeAg阳性者严重，可能与HBeAg的消失可使更多的细胞毒性T细胞(CTL)进入肝组织对感染的肝细胞进行攻击，导致肝损伤加重,也可能与HBV前C/C变异有关[7]. HBxAg的检出率为43-73 %，多于胞质内表达,核型和膜型少见. Pre-S1、Pre-S2、HBeAg及HBxAg一般不作为常规分子病理学检测，仅用于一些科研检测如肝癌及癌周组织中的检测.
        根据核酸碱基互补的原理，1991年由Lan创建了肝组切片中HBV DNA原位杂交检测技术，此技术能从形态学方面观察病毒核酸的数量及定位,较免疫组化敏感和特异，特别适于患者血清学病毒标记阳性而免疫组化反复检测阴性或血清阴性、免疫组化阳性时确诊HBV感染以及是否需采取抗病毒治疗. 与免疫组化相比，原位杂交检测操作复杂；须选择适当的阴、阳性对照，肝细胞中病毒拷贝数较低时，不易检出. 原位PCR则结合了PCR和原位杂交的优点，较原位杂交提高了40-50 %的敏感性，但也存在操作复杂、成本高，仅适合于特殊要求或科研.
         乙型肝炎病毒并不是严格的嗜肝病毒，借助于与前S1受体的结合，以及细胞膜上假设的IgG受体、IL-6受体、无涎糖蛋白受体以及膜联蛋白(annexin)Ⅴ等，病毒颗粒能选择性的附着并侵入人体非肝细胞. 肝外组织的HBV感染可成为病毒的贮存场所，对于乙型肝炎病毒感染的慢性化、感染的再活动、移植肝的再度感染和抗病毒治疗的复发，都可能起着重要的作用.
          近年来对肝组织中一些细胞因子的检测也有助于临床诊疗水平的提高. Fas/FasL及PCNA/Ki67的检测可以了解肝细胞的凋亡及增生状态；肝星状细胞的凋亡及数量减少是治疗肝纤维化逆转过程中的先期信号. 转化生长因子b(TGF-b)和血小板源生长因子(PDGF)等细胞因子作为促肝纤维化的重要调节因子作用已较明确，这些因子可直接作用于肝星状细胞和肝细胞等，使其增生、活化，分解及产生细胞外基质导致肝纤维化的发生. 采用抗-aSMA免疫组化方法，可以显示肝星状细胞的存在，通过治疗前后肝星状细胞数量或凋亡的变化，可以判断抗纤维化药物的疗效. 新近文献介绍了肝星状细胞标记物，纤维母细胞激活蛋白(fibroblast activation protein，FAP)的表达与肝组织的炎症记分和纤维化程度较a-SMA更为相关.



4   慢性乙型肝炎的病理组织学鉴别
慢性乙型肝炎须与以下其他病因引起的慢性肝炎病理组织学病变鉴别.(1)自身免疫性肝炎；女性多见，血清ANA、SMA阳性，或LKM、SLA阳性，转氨酶升高，镜下可见界板碎屑坏死，汇管区单个核细胞尤其是浆细胞浸润明显，通常伴门静脉周围及小叶内炎症，肝细胞脂肪变性，有时也可见胆管损伤破坏等病变. (2)慢性丙型肝炎；较为特征性的5项组织学改变有门脉区淋巴细胞或滤泡形成聚集，胆管损伤，大泡性脂肪变性，小叶内Kupffer细胞或淋巴细胞聚集及受损细胞出现Mallory小体样物质. 借助于血清丙型肝炎抗体和/或HCV RNA阳性，肝组织抗HCV NS3Ag或HCV NS5Ag免疫组化可明确诊断. (3)药物诱发性慢性肝炎：服药史、胆汁淤积性改变、肝细胞坏死、脂肪变性及肉芽肿有助于诊断. 停药后数周或数月肝组织可恢复正常. (4)原发性胆汁性肝硬化:主要的组织学改变为小叶间胆管变性坏死、基底膜破坏，并伴有淋巴细胞、浆细胞浸润，汇管区淋巴细胞密集，甚至滤泡形成，肉芽肿出现，小叶间胆管减少消失，细小胆管增生，肝细胞羽毛状变性，后期可出现肝纤维化和肝硬化. (5)原发性硬化性胆管炎：肝内、肝外或肝内外胆管的纤维性炎症为特征性病理改变，表现为胆管壁增厚、炎症细胞浸润，以及呈“洋葱”样的纤维化. (6)a1-抗胰蛋白酶缺乏症：最特征的组织学表现为肝小叶周围的肝细胞质内出现抗PAS阳性小体，呈小滴状. 此外，还可出现多种改变包括肝细胞变性、巨细胞形成、胆汁淤积、门脉纤维化、胆管炎和肝硬化. 免疫组化可用于证实肝细胞内小体的存在，但在其他一些肝脏病变时也可观察到这种小体，需作进一步检查. (7)Wilson病：可出现类似慢性活动性肝炎的组织学改变，包括气球样变、糖原样细胞核、嗜酸性小体及单个核细胞浸润. 肝小叶外围部位铜过量淤积时会导致肝细胞坏死、胆汁淤积和脂肪变性. 肝细胞内可出现铜染颗粒及不典型的脂褐素颗粒有助于诊断，但铜也常见于任何慢性胆汁淤积性疾病，在再生结节中呈阴性着色，而使其特异性降低. (8) 酒精性肝病:早期为肝脂肪变，进展可出现肝细胞水样变性、气球样变，中性粒细胞浸润，Mallory小体，肝纤维化及肝硬化.(9) 非酒精性脂肪肝病：无饮酒史，肝小叶Ⅲ区为主的肝脂肪变性，混合性炎症细胞浸润，肝细胞气球样变，肝细胞坏死，糖原核，Mallory小体以及肝脏纤维化.

拉米夫定

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      Hepatology 1994;20:349-355
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