隐匿性HBV感染

拉米夫定

世界卫生组织统计全世界感染乙型肝炎病毒(HBV)的人口约三十亿，其中四亿为乙肝病毒携带者，而我国是高感染地区，已有六亿人感染过乙肝病毒，约l.2亿人携带乙肝病毒，其中约l／4的病人最终发展为慢性肝病，包括慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化和肝癌。慢性乙型肝炎是临床常见病，我国现有慢乙肝病人超过3000万，每年因肝病死亡人数约30万。卫生部疾病控制司在京举办的第二届中日传染病监测研讨会议上披露，病毒性肝炎每年带给我国的直接经济损失至少500亿元，对人民健康和国家经济危害严重。迄今为止，慢性乙型病毒性肝炎是全球共同关注的疾病，如何有效地治疗慢性乙肝一直是国家列为重点的科研项目。


但是，上述HBV感染的流行病学调查统计结果是采用常规HBV检测方法所得的。众所周知，随着HBV感染的慢性化，HBV复制的相对低下，伴随HBV基因整合入宿主细胞核基因组中，临床研究和观察发现，肝硬化和肝癌病人中小三阳病人多于大三阳病人，肝癌和癌旁肝组织中均有整合型HBV DNA存在。但临床上，可见到血清HBsAg阴性或/和HBsAb阳性而血清和/或外周血单个核细胞（PBMC）中HBVDNA阳性，和/或肝组织HBV抗原，和/或HBV DNA阳性的一种HBV感染，即隐匿性HBV感染（Occult HBV Infection，又称沉默型乙型肝炎Silent Hepatitis B或潜在性HBV感染Latent HBV Infection）。一般认为，造成血清HBs Ag阴性甚至血清HBV DNA阴性而血清和/或PBMC和/或肝组织中HBV DNA和/或HBV RNA阳性有下述原因：（1）HBV病毒低水平复制，抗原表达量低：多数观察结果显示，隐匿性HBV感染血清中HBV DNA水平较低，临床常规酶免疫测定（EIA）试剂灵敏度不能检测出，只有依靠高灵敏度的PCR技术，这是隐匿性HBV感染的主要原因；（2）HBV 基因变异：HBV DNA序列的变异，尤其是S 区及前S区变异可影响HBV蛋白表达而导致HBsAg阴性，同时可能介导HBV对机体免疫反应的微弱反应。此外HBV基因型和非前-S/S 区变异是否与HBV感染隐匿有关尚待研究；（3）HBV整合到宿主染色体中：已知不论在急性和慢性HBV感染，HBV DNA都能够整合到肝细胞染色体DNA 中，HBV DNA的整合可导致病毒DNA序列重排，进而影响HBsAg表达；（4）PBMC感染HBV：HBV能够感染PBMC并在其中复制，在隐匿性HBV感染者中发现HBV感染的PBMC，提示可能是持续HBV感染的来源。有研究发现在HBsAg消失后多年，仍可在PBMC中检测到HBV DNA，因此肝外组织细胞病毒的存在可能是隐匿性HBV感染的原因；（5）宿主免疫应答异常：有力的细胞免疫介导的免疫应答是终止HBV 病毒的主要机制，但在机体免疫功能低下或免疫耐受状态下，可能无法清除低水平的病毒而出现隐匿性HBV感染；（6）受其他病毒感染的干扰(Viral cross-talk)：与其他嗜肝性病毒重叠感染，可相互影响导致HBV复制受到限制而呈低水平；（7）含有HBV免疫复合物的形成：因免疫复合物的抗体封闭试剂中抗体与免疫复合物的抗原的结合，而致HBsAg假阴性结果；（8）国产试剂的灵敏度和质量问题：在我国HBV血清学标志检测试剂的灵敏度可能是诊断隐匿性HBV感染的原因之一（王贵强,斯崇文. 应重视对隐匿性乙型肝炎的诊断. 中华内科杂志. 2002 41(10):649-650；苏勤. 乙型肝炎病毒隐匿型感染. 肝脏. 2002 7(3):197-198；王淑云,理学马艾, 王素平. 沉默型乙型肝炎. 河北医药. 2002 24(8):668-669）。


最近几年采用PCR技术进行HBV核糖核酸检测的研究结果表明：（1）对于一些既往血清学诊断为非甲~非庚（NA~NG）型肝炎病人，即血清HBs Ag阴性和/或HBs Ab阳性和/或HBe Ab阳性和/或HBc Ab阳性的NANB肝炎病人，尤其是常规二对半检测HBV-M和HCV-M阴性肝癌病人，其血清HBV DNA阳性（王小众, 陈治新, 黄月红 陈晓春, 林建银, 陶其敏. 血清乙肝病毒X基因的检测方法及意义. 福建医科大学学报. 2000 34(4):328-330；Cabrerizo M, Bartolom inverted question marke J, Caramelo C, Barril G, Carreno V. Molecular analysis of hepatitis B virus DNA in serum and peripheral blood mononuclear cells from hepatitis B surface antigen-negative cases. Hepatology. 2000 Jul;32(1):116-23）；（2）同时，对血清和外周血单个核细胞（PBMC）的HBV DNA进行比较研究发现，对于血清HBV DNA阴性的病人，其PBMC中HBV DNA仍可阳性（黄敦武, 武英, 刘碧坚. PCR法检测慢性乙肝患者外周血单个核细胞中HBV-DNA. 西南国防医药. 2002，12(2):111-112）；（3）采用全长型和截短型HBx mRNA检测技术发现，血清全长型HBx mRNA与HBV高复制有关，而随年令增加而其水平减少至低水平，而截短型HBx mRNA却保持高水平。研究发现不仅在血清HBV-M（包括HBV DNA）阴性的隐源性肝硬化和HCV携带者病人尤其是肝癌病人便有高水平HBx mRNA表达，而且发现84例HBs Ag阴性的其他非肝疾病有16例（19%）血清HBx DNA或mRNA阳性，其中7例（8.3%）血清HBx mRNA阳性、6例（7.1%）血清全长型HBx mRNA阳性、11例（13.1%）血清截短型HBx mRNA阳性，更有意义的是对37例HBV抗原抗体（"二对半"）全阴的参加体检的所谓的"完全健康、正常"的西安城市居民进行检测发现竟有4例（10. 8%）血清HBx DNA或mRNA阳性，其中3例（8.1%）血清HBx mRNA阳性和2例（5.4%）血清截短型HBx mRNA阳性（Su Q, Wang SF, Chang TE, Breitkreutz R, Hennig H, Takegoshi K, Edler L, Schroder CH. Circulating hepatitis B virus nucleic acids in chronic infection : representation of differently polyadenylated viral transcripts during progression to nonreplicative stages. Clin Cancer Res. 2001 Jul;7(7):2005-15；Breitkreutz R, Zhang W, Lee M, Hoffmann A, Tokus M, Su Q, Schroder CH. Hepatitis B virus nucleic acids circulating in the blood: distinct patterns in HBs carriers with hepatocellular carcinoma.Ann N Y Acad Sci. 2001 Sep;945:195-206）；（4）对血清和PBMC的HBV DNA和PBMC 的HBV RNA进行比较研究发现，对于血清HBe Ab阴性 、血清和PBMC的HBV DNA阴性的病人，其PBMC中HBV RNA仍可阳性（张凯字, 蔡艳俊, 王峰,许昶, 吕美德. 乙肝患者外周血单个核细胞中乙肝病毒复制中间体RNA与乙肝病毒DNA相关性的研究. 临床肝胆病杂志. 2001，17(1):149-151）。


更有意义的是，研究发现急性乙型肝炎恢复期HBsAg转阴者中，有55%左右的患者血清中长期存在HBV DNA.有报告急性肝炎后30年肝内仍有病毒基因组并且基因组不显明显变异（Blackberg J, Kidd-Ljunggren K. Occult hepatitis B virus after acute self-limited infection persisting for 30 years without sequence variation. J Hepatol. 2000 Dec;33(6):992-7 ；Yuki N, Nagaoka T, Yamashiro M, Mochizuki K, Kaneko A, Yamamoto K, Omura M, Hikiji K, Kato M. Long-term histologic and virologic outcomes of acute self-limited hepatitis B.Hepatology. 2003 May;37(5):1172-9; Alavian SM, Nematizadeh F. Occult HBV infection in patients with serological markers of past HBV infection.Am J Gastroenterol. 2003 Apr;98(4):937-8; Bowden S, Bartholomeusz A, Locarnini S. Lamivudine resistant occult HBV: implications for public health? J Hepatol. 2003 Apr;38(4):526-8）。HBsAg阳性慢性肝炎自发性或经抗病毒治疗HBsAg阴转的患者中，28%～94%血清和肝内存在HBV DNA，此种情况不仅见于慢性肝病患者，也见于无明显肝损伤迹象的献血者（Brechot C, Thiers V, Kremsdorf D, Nalpas B, Pol S, Paterlini-Brechot P. Persistent hepatitis B virus infection in subjects without hepatitis B surface antigen: clinically significant or purely "occult"? Hepatology. 2001 Jul;34(1):194-203）。进一步研究还证明,此种HBsAg阴性HBV持续性隐袭性感染具有感染性，并与肝硬化和肝癌发生有关。我国台湾有研究人员对1985-1997年间1355例HBV携带者随访，其中55例HBsAg发生自发性清除，但随访3月发现55例HBV携带者自发性清除者中18例（占32.7%）发生严重并发症，包括11例并发肝细胞癌、6例肝硬化、1例亚暴发性肝炎（Huo T, Wu JC, Hwang SJ, Lai CR, Lee PC, Tsay SH, Chang FY, Lee SD. Factors predictive of liver cirrhosis in patients with chronic hepatitis B: a multivariate analysis in a longitudinal study.Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000 Jun;12(6):687-93 ；Sallie R, Rayner A, Naoumov N, Portmann B, Williams R. Occult HBV in NANB fulminant hepatitis.Lancet. 1993 Jan 9;341(8837):123 ）。


最近，有关血清HBs Ag阴性甚至血清HBV DNA阴性的隐匿性HBV感染的报导在国内外医学文献中出现频率不断增加，隐匿性HBV感染既可见于伴有机体免疫功能相对低下的易于恶变或病情恶化的HCV、HIV感染病人中（远远高于10%），尤其是"非甲~非庚（NA~NG）"性病毒性肝炎和隐源性肝硬化中，亦可见于抗HBs阳性的处于乙肝恢复期/过程中的"康复"者和HBV抗原抗体（"二对半"）全阴的（所谓"健康正常"的献血人群和体检人员中（10%）。因此，真实的、全部的HBV感染情形的严重性远远不止目前流行病学资料所认为的这么轻。因此，HBV感染的治疗则更不只是简单的常规血清HBV抗原和血清HBV DNA阴转。如果将HBsAg阴性作为病毒"根除"的证据，显然不能认为是治疗的成功。而目前一般仅将HBsAg血清转换作为治疗的终点，则更不能认为达到清除病毒的目的,而应是全方位的抗HBV复制和突变及整合，以防止隐匿性HBV感染。


鉴此研究开发可诊断包括隐匿性HBV感染在内的各种HBV感染的检测试剂，以便使隐匿性HBV感染所致的一些"非甲~非庚（NA~NG）"性病毒性肝炎和隐源性肝硬化与原发性肝癌得到病原学确诊，使各种HBV感染者能够得到及时诊断和相应治疗及治疗疗效动态监测，将有利于HBV感染和各种肝病包括肝癌的防治。