公共卫生就是人人都讲卫生吗？

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●公共卫生的实质是公共政策，而公共政策的主角一定是国家。只有当国家介入之后，像卫生这样的潜在的政策领域才能够由暗至明，引起公众的广泛关注；只有当一种社会问题上升为政策之后，各个阶层围绕该政策的博弈才能够遵循一种更清晰的游戏规则

●如果把医学划分为医院中的医学（临床治疗和护理）和社区中的医学（公共卫生措施），那么，无论是从经济学的最小投入最大产出标准，还是从人道主义原则来看，预防疾病都应该优先于治疗疾病

●若仅仅从卫生服务的供给出发，那么公共卫生政策将会因为忽视不断变化的对卫生服务的需求而无法实现社会福利的最大化。从政策操作的角度看，单单靠卫生部门也无法做好公共卫生领域内所有的事情，因为公共卫生始终是一个社会问题而非技术问题


SARS到来之后，参加锻炼的人多了，人们洗手的次数也多了，报纸上开始热烈地讨论不要随地吐痰、不要乱扔垃圾等，越来越多的人意识到公共卫生的重要性。然而，即使把所有的这些汇集起来，我们仍然拼凑不成一幅完整的公共卫生的图画。

什么是公共卫生？不妨引用Winslow早在1920年的堪称经典的定义：“公共卫生是防治疾病、延长寿命、改善身体健康和机能的科学和实践。公共卫生通过有组织的社会努力改善环境卫生、控制地区性的疾病、教育人们关于个人卫生的知识、组织医护力量对疾病做出早期诊断和预防治疗，并建立一套社会体制，保障社会中的每一个成员都能够享有能够维持身体健康的生活水准。”人们对公共卫生的理解不断变化、日益深入，但是，就从Winslow80多年前的这个定义，我们还是能够看出，公共卫生的实质是公共政策。

说到公共政策，需要进一步补充两点：一、公共政策的主角一定是国家。只有当国家介入之后，像卫生这样的潜在的政策领域才能够由暗至明，引起公众的广泛关注；只有当一种社会问题上升为政策之后，各个阶层围绕该政策的博弈才能够遵循一种更清晰的游戏规则，人们也更容易看出来围绕某项政策的各方的不同观点和真正立场。二、公共政策的有效性依赖于社会各阶层的参与。国家是社会的组织者和协调者，政策决策的最终结果、政策执行的有效性不单单取决于国家，而且还取决于社会各个阶层对政策的反应。

个人的卫生习惯的确重要，但是，微观的加总并不是宏观。极端地讲，即使我们每个人都非常讲卫生，也仍然很难实现公共卫生的目标：我们可能得不到纯净的自来水，也没有办法控制废水、废气等环境污染；我们不知道在超市购买的食品是否已经被污染，也不敢相信包装上写的“绿色食品”、“合格产品”是否真实；我们可能居住在拥挤而不通风的城区，而城市的规划我们无从参与，甚至无从知悉；文化传统、社会地位乃至一地的民风民俗都会对人的生活方式和对卫生的理解带来很大的影响，我们置身其中却浑然不觉；更糟糕的是，我们可能因贫穷而多病，因疾病而贫穷，这时，疾病就会成为社会病。1848年，一位年轻的德国医生Rudolf Virchow被普鲁士当局派到西里西亚地区调查伤寒流行病。他在报告里强调疾病与社会、宗教和政治压制有关。他提出的解决方法不是提供更多的医疗帮助，而是进行根本性的、长期性的改革。这位狂热的公共卫生事业鼓吹者甚至宣称，“医学是一门社会科学，而政治只不过是大范围内的医学”。或许，Rudolf Virchow的论断过于偏激，那么，至少，我们应该记住沃尔顿·汉密尔顿在《美国人的医疗服务》中所说的：“我们无法孤立地研究医疗体制。它是社会文明的一个部分，它与社会的整体结构紧密相连，不可分割。”

公共卫生也不仅仅是卫生部门和医生、护士们的事情。如果把医学划分为医院中的医学（临床治疗和护理）和社区中的医学（公共卫生措施），那么，无论是从经济学的最小投入最大产出标准，还是从人道主义原则来看，预防疾病都应该优先于治疗疾病。卫生经济学家Victor Fuchs在《谁将生存？健康、经济学和社会选择》一书中谈到，从18世纪中期到20世纪中期，相对于公共卫生措施而言，医疗护理对于健康状况的影响并不大。这反映了一个深刻的问题：一个社会可以用于健康的资源是有限的，因此在医院中的医学和社区中的医学中肯定会有个取舍，根据社会福利最大化的标准，我们应该能够找到一个最优的分配比例。但是，一般来说，卫生部门对公共卫生的理解反而会过于狭窄，因为其更多地会反映出医生的观点、医院的利益。倘若仅仅从卫生服务的供给出发，那么公共卫生政策将会因为忽视了不断变化的对卫生服务的需求而无法实现社会福利的最大化。从政策操作的角度来看，单单靠卫生部门也无法做好公共卫生领域内所有的事情，因为公共卫生涉及的方面太多了，它始终是一个社会问题而非技术问题。

加缪在《鼠疫》里专门发过一段议论：“事实上，献身于卫生防疫事业的人们也不一定功勋卓著，他们那样做只因他们知道那是惟一需要做的事情。”那些投身于抵抗SARS的人们，原本是希望唤醒我们，疾病已经是一种社会的问题，防治疾病需要社会成员的团结和合作，而这本来应该和二加二等于四一样成为常识。

（作者为中国社科院国际金融研究中心副主任、《世界经济》编辑部主任、《国际经济评论》编辑部主任）　　（来源：何帆  2003-06-06 文汇报 更新日期：2003年9月1日 ）