丁型肝炎

雪绒花

[病原学]
　　里兹托(Rizzet to)等医学专家，于1977年用免疫荧光方法在意大利慢性乙肝患者的肝细胞核中，检出一种新的抗原，其分布似乙肝核心抗原，但又很少与乙肝核心抗原同存。在那时，已知乙肝病毒有表面抗原、e抗原、核心抗原，故而认为新发现的抗原是乙肝病毒的第四种抗原，就按希腊字母的顺序将其命名S抗原，其抗体为S抗体。经过进一步研究，方知S抗原并非乙肝病毒的组成部分。因此，1984年里兹托提议将S因子命名为丁型肝炎病毒(HDV简称丁肝病毒)，它的抗原和抗体分别称为丁肝病毒抗原和丁肝病毒抗体，与其相关的肝炎称为丁型病毒性肝炎。丁型肝炎病毒是一种缺陷RNA病毒，必须在有HBV感染存在时才能感染宿主。乙型肝炎合并丁型肝炎病毒感染时常使病情加重或慢性化，甚至发展为暴发性肝炎。
　　
　　丁肝病毒对肝细胞的毒性作用在丁肝发病机制中有着重要作用，对肝细胞具有直接的致病性。其根据是：
　　(1)丁肝的病理检查发现，肝细胞呈退行性变，出现嗜酸性颗粒，无炎细胞浸润。
　　(2)丁肝的肝功能损害程度与血清及肝内丁肝抗原滴度增高或检出率成正比。
　　(3)肝内丁肝抗原阳性的患者以及动物所发生的肝细胞损伤对免疫抑制剂无反应，机体的免疫反应改变对丁肝的发病可能无明显影响。
　　(4)几乎所有慢性丁肝病毒感染者都有慢性肝病的倾向。

雪绒花

[流行病学]
　　丁肝的主要传染源，无疑是丁肝的慢性患者和丁肝病毒携带者。我们已经知道，丁肝病毒的复制必须依赖乙肝病毒的辅助，只有当乙肝病毒复制产生的乙肝表面抗原装配在丁肝抗原和丁肝病毒核糖核酸的外部，方能组成完整的丁肝病毒颗粒，这一过程在乙肝病毒感染者的肝细胞内进行。因此，乙肝表面抗原携带者和乙肝患者既可能是丁肝病毒的保毒宿主和传染源，又可成为丁肝病毒的易感者。
　　
　　丁型肝炎的流行情况：
　　丁型肝炎的传播非常广泛，几乎呈全球性分布，主要分布在地中海流域、中南美洲、中东地区及非洲的部分地区。其流行特点大致上可归纳如下：
　　（1）地方性流行：见于大部分乙肝高发地区，如地中海、巴尔干半岛、西非和中非，一般感染率可达乙肝表面抗原（HBsAg）阳性者的30％～40％，甚至高达60％。而乙肝发病率较低的地区，丁肝的感染率也较低，如北欧、美国与大洋洲等。至于东南亚、南非地区，尽管HBV感染率很高，丁肝的感染率却并不高。我国丁型肝炎病毒（HDV）的感染率在1.85％～12.66％之间，以西南地区较高，北京偏低，我省也有病例报告。
　　（2）暴发流行：主要出现于某些不发达地区的人群中，如南美北部的亚马逊河流域，曾多次发生暴发流行，病情特别严重，呈暴发性肝功衰竭，病死率高，且多见于儿童及青少年，其发病机制目前尚不清楚。
　　（3）仅限高危人群发病：主要见于欧美等HBV感染率较低国家的静脉输注毒品药瘾者、多次受血者和经常接受血制品的血友病病人。因其HBsAg吨的携带率较高，故常发生丁肝。此外，还可能与种族、遗传特点等自然条件因素有关。据有关报道，澳大利亚土著居民HBsAg阳性者中，HDV的感染较为少见，而在移民中却较多见。
　　
　　[丁肝在我国的流行情况]
　　1984年许健育首先报道在北京乙肝患者的血清中检测出丁肝病毒抗体，不久后，都连杰等报道武汉地区血清乙肝表面抗原阳性的肝组织检测出丁肝病毒抗原阳性者10例。文献报道血清丁肝抗原(或抗体)阳性与肝组织中丁肝抗原阳性在我国华北地区分别为11.01%和6.86%，东北地区为10.57%和6.52%，华东地区为1.43%和11.63%，中南地区为13.12%和6.15%，西南地区为6.83%和10.30%，西北地区为9.50%和6.72%。
　　
　　丁型肝炎病毒（HDV）是一种缺陷病毒。其外壳为HBsAg。故常发生HBV和HDV联合感染或重叠感染。如既往未感染过HBV，而且同时暴露HBV/HDV，则发生联合感染。如既往已感染HBV，现为HBsAg无症状携带者或慢性乙肝患者，则发生HDV重叠感染。联合感染可表现为症肝炎。急性和慢性的丁型肝炎病人以及HDV携带者是本病的传染源。传染途径主要有2方面：（1）经血或血制品传播。此为主要传播途径；（2）日常生活密切接触传播。通过隐性经皮肤或粘膜暴露含有HDV的体液传播。开放性伤口，性交，针刺及胃肠道也可传播。在卫生条件较差的农村，HDV传播较迅速；此外，发生围产期HBV传播时，有可能发生HDV围产期传播。
　　
　　丁肝病毒与乙肝病毒的传播方式相似。
　　（1）通过输人带有丁肝病毒的血液和血制品，使用污染了丁肝病毒的注射器和针头。
　　（2）日常生活中密切接触含有丁肝病毒的体液或分泌物，通过破损的皮肤、粘膜感染，甚至可通过蚊虫叮咬等方式进人易感者血液。
　　（3）性接触：可能是异性恋、同性恋以及家庭配偶中丁肝病毒传播的重要方式。
　　（4）母婴传播：乙肝表面抗原和丁肝抗体阳性的母亲，其乙肝e抗原阳性者可直接将丁肝病毒传播给新生儿，表明丁肝病毒围产或传播仅在乙肝病毒活跃复制的条件下才有可能。
　　

雪绒花

　　[临床表现]
　　丁肝的临床表现与以下肝病毒的感染方式有关，现按丁肝病毒的感染方式分别说明。
　　(1)丁肝病毒与乙肝病毒同时感染，将可能出现下列两种情形。
　　①急性丁肝病毒相关肝炎：其临床及生化特点与单纯乙肝相似，症状较轻，肝组织损害不十分严重。
　　②暴发型肝炎：临床症状及肝损害严重，病死率高。这是因为急性乙肝病毒血症时间延长，乙肝病毒复制增多，为丁肝病毒复制提供了良好的条件。
　　(2)重叠感染丁肝病毒
　　①自限性肝炎：一般临床症状不严重，病程较短，有自限和恢复的倾向。乙肝表面抗原携带者是丁肝病毒攻击的目标。
　　②慢性进行性丁型肝炎：即为慢性乙型肝炎恶化或无症状的乙肝病毒携带者演变为进行性活动性肝炎，病情严重，呈进行性发展。可发展为肝硬变，预后差。

雪绒花

[诊断]
　　[特异性论断方法]
　　(1)肝组织的丁肝抗原检测：这是丁肝病毒感染最可靠的指标，但需进行肝活检，有时不宜采用。
　　(2)血清丁肝抗原的检测：是丁肝病毒感染的早期诊断及判断活动性感染的一项指标。
　　(3)血清丁肝抗体免疫球蛋白M的检测：是丁肝病毒复制与早期感染的诊断指标。若能在发病两周内同时检出丁肝抗原，可直接诊断丁肝病毒急性感染。
　　(4)血清丁肝抗体的检测：血清丁肝抗体一般在感染6周以后出现。持续存在的高滴度血清丁肝抗体是慢性感染的指标。
　　(5)血清丁肝病毒核糖核酸的检测：是直接证实丁肝病毒感染和病毒复制活性的指标。
　　
　　[实验室诊断]
　　本病的实验室诊断主要依靠检测血清中HDAg和抗－HD。目前多采用酶联免疫法（ELISA）。急性期血清中一过性地出现HDAg，几天后消失，继之，血清抗－HD IgM阳性。在慢性HDV感染时，抗－HD滴度较高，主要是抗－HD IgG。持续高滴度抗－HD IgG是慢性HDV感染的主要血清学指标。
　　另外，还可用免疫组化法检测肝组织中HDAg以及用HDV cDNA探针检测血清中HDV RNA。次法灵敏度高，可提高血清HDV检出率。

雪绒花

　　[治疗]
　　丁肝的一般支持疗法及中西医药物综合治疗与乙肝相同，一些回顾性资料已证明肾上腺糖皮质激素治疗似无效。目前尚缺乏特效治疗药物,干扰素-2(IFN-2)及磷羧基甲酸钠还比较有效。
　　IFN-2 300万，每周3次，共12周，可使66%的患者血清中丁肝病毒核糖核酸消失，同时使血清转氨酶下降。但一旦中断治疗，疾病呈复发倾向，病毒可再度复制。因此为控制丁肝的加重和进行性慢性病例，可能需要长期持久的应用IFN-2治疗，但对干扰素治疗2～3月生化上仍无反应的患者，必须立即停用，采用中西医综合治疗为宜。
　　磷酸羧基甲酸钠简称磷甲酸，是一种对转录酶有效的抑制剂，广谱抗病毒。已有用该药治疗丁肝和乙肝合并引起暴发型肝炎获得成功的报道。临床上有条件者可试用。

雪绒花

[预后]

雪绒花

[预防]
　　丁型肝炎的预防方法基本与乙肝和丙型肝炎相同。密切尚无特异性预防手段。主要预防措施为广泛接种乙肝疫苗。对献血员进行HBsAg筛选，防止与HBV及HDV携带者密切接触，切断HDV传播途。
　　
　　(1)乙肝疫苗的接种:经研究证实对乙肝免疫的个体可以防止丁肝病毒的感染，因而乙肝疫苗的接种可有效预防乙肝病毒的感染和随之发生的乙肝和丁肝的混合感染。
　　(2)丁肝抗体阳性的孕妇，所有乙肝e抗原或e抗体阳性母亲所生婴儿，都应接种乙肝疫苗，以防止丁肝的母婴垂直传播。
　　(3)防止丁肝病毒在乙肝表面抗原携带者中间的传播:应保护皮肤粘膜免受损伤，避免不必要的针刺文身，并应注意清洁卫生，防止蚊虫叮咬。
　　(4)做好供血者的安全筛选检测，不随便使用血液制品。
　　(5)取缔吸毒:在国外已注意对静脉内药瘾者的丁肝抗体普查工作。
　　(6)丁肝病毒感染率在妓女和性乱者中较高:目前亦已肯定丁肝属性传播性疾病,因此预防和杜绝性乱，积极防治性病亦是预防丁肝的措施之一。

雪绒花

参考资料：
　　患丁型肝炎后果严重吗？
　　作者：北京佑安医院　金 瑞教授 《健康网肝病专家诊台》
　　丁肝的病情常与丁肝病毒的感染方式有关，感染方式有共同感染和重叠感染二种类型：
　　1． 共同感染：即HDV与HBV二种病毒同时感染：可能出现下列两种情形。(1).急性丁肝病毒相关肝炎：其临床及生化特点与单纯乙肝相似，症状较轻，肝组织损害不十分严重。肝内HDV仅一过性出现，疾病常呈自限性。(2).暴发型肝炎：但如果一次感染HDV量较大，可导致较为严重的结局。临床症状及肝损害严重，病死率高。
　　2．重叠感染：即在慢性HBV基础上感染HDV。（1）.自限性肝炎：一般临床症状不严重，病程较短，有自限和恢复的倾向。乙肝表面抗原携带者是丁肝病毒攻击的目标。（2）.慢性进行型丁型肝炎：即为慢性乙型肝炎恶化或无症状的乙肝病毒携带者演变为进行性活动性肝炎，病情严重，呈进行性发展。可发展为肝硬变，预后差 。
　　
　　什么是乙肝病毒/丁肝病毒（HBV/HDV）同时感染和重叠感染？
　　如既往未感染过HBV，且同时暴露HBV和HDV，则发生HBV/HDV同时感染；如既往已感染HBV，现为HBsAg无症状携带者或慢性乙型肝炎患者，现又感染HDV，则发生HBV/HDV重叠感染。
　　在HBV/HDV同时感染时，由于HBV复制是一时性的，因此，HDV复制受一定限制，病情呈良性经过。其临床特点类似单纯HBV急性肝炎，但有时可见双峰型ALT升高，分别表示HBV和HDV感染。此类急性丁型肝炎发展成慢性的比例低于5%。但同时感染有时也可表现为重型或暴发性肝炎，主要见于毒瘾者。此类病人肝内大量合成HDVAg，与HBV呈相加作用，可导致肝细胞的严重损害，其临床经过较单纯HBV感染更为严重。
　　HBV/HDV重叠感染多发生于慢性HBV感染者，其临床表现主要取决于受感染者原是HBsAg无症状携者抑或慢性乙型肝炎患者，如为HBsAg无症状携者，则表现典型的急性乙型肝炎，但抗-HBc IgM为阴性，病情较单纯HBV感染严重，推测是由HDV大量复制所致。此类急性丁型肝炎约70%～90%发展成慢性。如原为慢性乙型肝炎患者，再重叠感染HDV，可与慢性乙型肝炎的急性发作重合。由于此类病人HBV持续感染，HDV在病人体内不断复制，使已受HBV损害的肝细胞病变更为严重，并加速向慢性活动肝炎和肝硬化发展。
　　
　　乙肝病毒标志检测阴性时，是否可排除丁肝病毒感染的可能?
　　乙肝病毒的表面抗原(HBsAg)提供丁肝病毒的包膜蛋白，过去认为丁肝病毒感染只发生在乙肝病毒标志阳性的乙肝病毒感染者。然而有的乙肝患者虽然 HB sAg阴性，甚至乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝e抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体均为阴性的乙肝患者中，也可检测出丁肝病毒感染的标志。这就标志着乙肝病毒标志物检测阴性时，也不能完全排除丁肝病毒感染的可能性，其原因可能为：
　　(1)血清中存在HBsAg，但滴度太低，常规方法未检出。
　　(2)丁肝病毒感染后抑制乙肝病毒的复制，使血中HBsAg消失。
　　(3)丁肝病毒合成时，相当数量的HBsAg被利用，使血清中HBsAg滴度下降或永久消失。