乙型肝炎肝纤维化及癌变时脾脏超声影像

雪绒花

HBV e系统及APF水平 摘要 目的: 探讨慢性乙型肝炎肝纤维化分期以及癌变时脾脏超声影像与HBeAg至抗-HBe自发血清转换以及甲胎蛋白水平的关系. 方法: 对慢性乙型肝炎不同肝纤维化分期以及癌变时脾脏超声影像指标，HBeAg与抗-HBe的阳性率和甲胎蛋白的水平进行比较. 结果: 慢性乙型肝炎肝纤维化的不同分期S1，S2，S3，S4组以及肝细胞癌组(HCC): 脾脏长径(mm)分别为104.6±13.1，108.7±13.6，110.5±15.4，123.0±16.8和116.9±28.2，S4组与S1，S2或S3组比较存在差异(P <0.042-0.001). 脾脏厚度(mm)分别为35.2±6.3，37.0±7.7，37.8±9.6，43.3±10.8和40.8±11.2，仅S4组与S1组比较存在差异(P <0.017). 脾静脉内径(mm)分别为6.0±1.4，6.5±1.4，6.8±1.7，7.8±1.7和 6.8±2.6，S4组与S1或S2组比较存在差异(P <0.05). HBeAg的阳性率分别为92 % (23/25)，75.6 %(31/41)，68.8 %(22/32)，51.9 %(14/27)和13.5 %(5/37); 抗-HBe的阳性率分别为4 %(1/25)，19.5 % (8/41)，25 %(8/32)，33.3 %(9/27)和70.3 % (26/37);HBeAg和抗-HBe的阳性率在S1-S4组和HCC组五组之间两两比较均存在差异(P <0.05). AFP的水平(?g/L)分别为11.0±6.7，49.4±74.5，112.1±159.0，179.3±210.8和367.4±617.1; HCC组与S1或S2组比较，S4，S3或S2组与S1组比较存在差异(P <0.05). 结论: 随着慢性乙型肝炎肝纤维化从S1至S4的逐渐加重，脾脏的长径，厚度和静脉内径也逐渐增大，其中，以脾脏的长径间接反映肝纤维化程度更为灵敏. 伴随HBeAg至抗-HBe自发血清转换率的逐步增加，AFP水平逐渐升高，脾脏也不断增大. 乙型肝炎不同肝纤维化分期均有发生乙型肝炎相关肝细胞癌的危险. 引言 慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染造成肝脏炎症、坏死、再生和纤维化病变的持续活动[1-4],伴随脾脏的逐渐增大[5]，有时甚至出现癌变[6,7] . 尽管，肝脏病理组织学检查是评价肝脏病变的金指标，但是，肝活检是一种创伤性的检查，普遍应用受到限制[8,9]. 故此，有必要弄清慢性乙型肝炎不同肝纤维化分期以及癌变时脾脏超声改变与HBeAg至抗-HBe自发血清转换以及APF水平的关系，进一步阐明脾脏超声改变在慢性乙型肝炎及其癌变发病机制和临床诊断的作用. 1 材料和方法 1.1 材料 慢性乙型肝炎组: 125例，男119例，女6例，年龄为30±8岁，未用过拉米夫定、干扰素和胸腺素等抗病毒治疗，并排除重叠甲、丁、丙或戊型肝炎病毒感染，去除抗病毒治疗[10-14]以及重叠感染[15,16]对肝脏纤维化分期和AFP水平的影响. 每例均在彩色B型超声波仪的引导下使用自动活检装置切割活检肝组织，肝活检标本用40 g/L甲醛固定，石蜡切片，HE染色及网状纤维染色，进行肝纤维化分期[17,18]. 乙型肝炎病原学诊断和肝纤维化分期标准根据文献[19] 进行. 乙型肝炎相关肝细胞癌组: 37例，男35例，女2例，年龄48±18岁，也无拉米夫定、干扰素和胸腺素等抗病毒药物的使用史，HBsAg阳性，经手术获得病理标本，经病理组织学检查诊断为肝细胞癌. 1.2 方法 血清AFP: 采用放射免疫法测定，试剂盒由潍达3V公司提供，检测方法按照说明书进行. 血清甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒标志物: 采用国内或合资厂家的商品化试剂，用酶联免疫黏附试验方法检测，血清采集与贮存，检测程序和结果测定按照产品说明书的要求进行. 脾脏超声检查: 使用BIOSOUD AU4彩色多普勒超声诊断仪，探头3.5MHz测量脾脏的长径、厚度和脾静脉的内径. 统计学处理 应用统计软件SPSS 10.0版， 使用Dunnett T3方差检验对不同纤维化分期及癌变时脾脏超声改变和AFP水平进行两两比较; 使用多组之间c2检验对不同纤维化分期及癌变时HBV e系统进行两两比较. 表1 乙型肝炎肝纤维化及癌变时脾脏超声改变,HBV e系统及APF水平（略） 表2 乙型肝炎肝纤维化分期及癌变时脾脏超声改变，HBV e系统以及AFP水平两两比较（略） 2 结果 乙型肝炎肝纤维化及癌变时脾脏超声改变，HBV e系统及APF水平见表1. 乙型肝炎肝纤维化分期及癌变时脾脏超声改变，HBV e系统及AFP水平两两比较的统计学分析结果见表2. 3 讨论 部分急性乙型肝炎病变迁延超过6 mo转变为慢性乙型肝炎，引起肝脏纤维化进展以及门静脉压力的逐渐升高[20,21] ; 加上肝脏Kupffer细胞对来自门脉系统抗原处理能力下降促使免疫系统增生，共同导致肝纤维化从S1至S4逐步发展，脾脏的长径，厚度和脾静脉内径逐渐增大(见表1). 脾脏的长径在S4与S1，S2或S3的比较均有统计学差异(P <0.042-0.001)，比脾脏的厚度和脾静脉的内径反映肝纤维化更为敏感. 一般认为，乙型肝炎肝硬化比慢性乙型肝炎更容易并发肝细胞癌，HBV可通过基因的整合[22]、HBx反式激活[23,24]、转化生长因子a或抑癌基因P53的变异[25,26]等机制引起癌变. 但是，HCC组脾脏的长径，厚度和脾静脉内径均大于S1，S2和S3组而小于S4组，与S1-S4四组之间比较均无统计差异，说明乙型肝炎相关HCC的发病启动机制复杂[27,28]，在慢性乙型肝炎不同分期均有发生HCC的可能. 肝纤维化从S1组至S4组，再到HCC组，HBeAg阳性率逐步下降，反而，抗-HBe阳性率逐步升高，AFP的水平也逐渐升高. 统计学分析(见表2)HBV e系统状态各组之间的两两比较均存在差异(P <0.05); AFP水平在S1组与S2，S3，S4或 HCC组，S2与S4或HCC组之间的比较存在差异(P <0.042-0.003). 本组162例患者均没有拉米夫定、干扰素和胸腺素等抗病毒药物的使用史，并且排除重叠甲、丙、丁或戊型肝炎的重叠感染，在机体慢性免疫清除压力下，HBV前C区出现变异，逐渐出现HBeAg的自发血清转换，导致HBeAg阳性率逐步下降和抗-HBe阳性率逐步升高，伴随肝脏的炎症、坏死、再生和纤维生成的累积，造成脾脏进行性增大，APF水平逐步升高，肝纤维化不断发展，有时甚至发生癌变. 4 参考文献 (略)

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肝硬化病人大多有脾肿大，肿大的程度较急性肝炎显著而质地较硬。

　　正常生理状态下，脾脏静脉、门静脉、肠系膜上静脉等的血液从门静脉流经肝脏，，汇集于下腔静脉，进行血液的体循环。肝硬化时肝内循环遭到严重破坏，门静脉系统的血液回流受阻，使其压力增高，形成肝硬化的一个重要病理改变，即“门静脉高压症”。由于脾静脉直接流入门静脉，因此门静脉高压可使脾静脉回流受阻，网状内皮细胞和纤维组织增生，脾脏淤血，从而使脾脏充血性肿大。并有脾功能亢进的现象，临床上称“肝脾综合征”。

　　肝硬化进行性脾肿大则要考虑门静脉高压逐渐升高，有消化道出血的可能。因此动态观察脾肿大，对临床了解病情有重要意义。