什么是脂肪肝 （转贴）

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曾听人说长期饮用山楂对脂肪肝有一定的辽效，可信吗？

雪绒花

在B超检查时，许多没有任何症状的中老年人，甚至一些年轻人，被告知患有“脂肪肝”。于是，这些病人焦急地问医生：“脂肪肝该如何治疗？”
    治疗的关键是减轻体重，重点在控制饮食，同时要加强体育锻炼、经常进行户外话动。
    下面介绍的18条措施，在脂肪肝的自疗自养中是非常重要的：
     1、绝对禁酒。
     2．选用去脂牛奶或酸奶。
     3．每天吃的鸡蛋黄不超过2个。
     4．忌用动物油；植物油的总量也不超过20克。
     5．不吃动物内脏（即下水、下货）、鸡皮、肥肉及鱼籽、蟹黄。
     6．忌食煎炸食品。
     7．不吃巧克力。
     8、常吃少油的豆制品和面筋。
     9．每天食用新鲜绿色蔬菜500克。
    10．吃水果后要减少主食的食量，日吃一个大苹果，就应该减少主食50克。
    11．山药、白薯、芋头土豆等，要与主食米、面粉调换吃，总量应限制。
    12．每天摄入的盐量以5——6克为限。
    13．葱、蒜，姜、辣椒等“四辣”可吃，但不宜多食。
    14．经常吃鱼、虾等海产品。
    15、降脂的食品有：燕麦、小米等粗粮，黑芝麻、黑木耳、海带、发莱以及菜花等绿色新鲜蔬菜。
    16．晚饭应少吃，临睡前切忌加餐。
    17、每天用山楂30克、草决明子15克，加水1000毫升代茶饮。
    18．如果肪肝引起肝功能异常，或者转氨酶升高时，应在医生指导下服用降脂药、降酶药物和鱼油类保健品，但不宜过多服用。

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脂肪肝有可能转为肝硬化  
  


  

     肝硬化的形成系肝细胞坏死、再生和纤维增生的综合结果。肝细胞内脂肪沉着、堆积，反映其代谢障碍，当代谢障碍进一步发展，最终可造成肝细胞不可逆的损害。酒精引起的肝细胞代谢紊乱，除造成脂肪肝外，同时也可造成肝细胞的细胞器、胸质膜以及细胞骨架等的损害，严重时可致肝细胞变性和坏死。在此基础上伴发炎症、胶原纤维和结节增生，最可致肝硬化。酒精性脂肪肝患者容易导致肝硬化，这一点应引起人们的高度警惕。

    与酒精性脂肪肝相比，肥胖、糖尿病、高脂血症、营养过剩等原因所致的非酒精性脂肪肝患者中，也会有部分患者发展为肝纤维化、肝硬化。但发生的比例相对较小，进程相对缓慢。有报道提示，约２５％的肥胖性脂及肝患者并存肝纤维化，２％－８％的病人最终发展为肝硬化。

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脂肪肝易误诊  
  


  
　　在正常情况下，肝脏对人体内物质的分解、合成、解毒以及脂肪的代谢等一系列精细而又复杂的操作始终保持着动态平衡状态。正常人肝组织中含有少量的脂肪，其重量约为肝重量的4％～5％。如果肝内脂肪堆积过多，超过肝重量的10％甚至15％时，就被称为脂肪肝。
　　
　　脂肪肝一般可分为急性和慢性两种。急性脂肪肝类似于急性、亚急性病毒性肝炎，比较少见，临床症状表现为疲劳、恶心、呕吐和不同程度的黄疸，并可短期内发生肝昏迷和肾衰，严重者可在数小时死于并发症，如果及时治疗，病情可在短期内迅速好转。
　　
　　慢性脂肪肝较为常见，起病缓慢、隐匿，病程漫长。早期没有明显的临床症状，一般是在做B超时偶然发现，部分病人可出现食欲减退、恶心、乏力、肝区疼痛、腹胀，以及右上腹胀满和压迫感。由于这些症状没有特异性，与一般的慢性胃炎、胆囊炎相似，因而往往容易被误诊误治。
   

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中药治疗脂肪肝  
  


  
    脂肪肝是现代疾病中较为常见的一种病。在男性人群中患脂肪肝人数可超过5％，在超过标准体重50％的肥胖人群中，该病发生率可达50％左右，且多集中于30～60岁的男性。患病后病人会出现某些类似慢性肝炎的体征，如肝功异常，肝区不适等。脂肪肝代谢异常往往还能加速和加重冠心病、高血压、糖尿病、胆石症的发生或恶化。

    一般西医认为当脂类储积过多时，即被认为患上脂肪肝。当脂类储积超过肝脏自重10％～25％时，称中度脂肪肝。当脂类储积超过肝脏自重25％～50％时，称重度脂肪肝。中、轻度脂肪肝可无任何症状。

    慢性肝炎患者因限制体力活动，可造成21％的病人继发脂肪肝。妊娠后期妇女因同样原因可引起急性脂肪肝。糖尿病人伴发脂肪肝的发病率是25％。持续酗酒10年以上的患者，90％可产生脂肪肝，它是酒精性肝病中最为常见的一种病。

    中医认为脂肪肝属于积聚与瘀痰范畴。可有舌质暗，有紫点，有瘀斑，有腻苔，约占65％。该病发生机理以气滞血瘀为本，以肝胆湿热为标。以饮食不节、情绪不佳、肝失疏泄为诱因，以气滞于内、肝络阻塞、脾失健运、浊邪害清、气血痰瘀互结于胁下为基本病机。按照所述病机，脂肪肝可分为4型，其治法如下：

    1、气滞型———治法为疏肝解郁，行气和中。方当以柴胡疏肝散与逍遥散和方。
    全方特点：理气为主，兼有行血，调肝为重，佐以健脾，柴胡为升，枳壳为降。
    主要药物为：柴胡10克、枳壳6克、白芍15克、甘草6克、当归10克、茯苓10克、白术10克、泽泻15克。

    2、血瘀型———方法为疏肝养血，活血化瘀。以膈下逐瘀汤为主加减。
    全方特点：气血双调，养血破瘀，以降为主，降中有升。
    主要药物为：桃仁6克、川楝子6克、元胡6克、五灵脂10克、丹参10克、川芎10克、草决明6克、山楂15克。

    3、湿热型———疗法为祛湿化浊，清热解毒。方用平胃散加减。
    全剂要点：行气理气，分利湿热。
    主要药物为：苍术10克、厚朴6克、青皮10克、陈皮6克、车前子15克、荷叶20克、泽泻15克、甘草6克。

    4、痰瘀型———方法为柔肝养血，化浊消瘀。以旋复花汤和大黄蔗虫丸和方加减。
    全方特点：通利三焦，利胆降浊，化痰消瘀。
    主要药物为：青黛15克、昆布10克、栀子15克、茵陈6克、大黄10克、蔗虫15克、首乌15克、郁金6克。

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脂肪肝及其中医药治疗进展  
  


  
    1　现代医学对脂肪肝病因病理的研究 　　

    脂肪肝不是一个独立的疾病，而是由多种疾病和原因引起的肝脏脂肪性变。最常见原因为肥胖、酒精中毒、糖尿病；其次为营养失调、药物中毒、妊娠、遗传等。 　　

    脂肪肝的发病机理至今尚未完全明确，一般认为肝细胞合成甘油三脂（TG）及分泌极低密度脂蛋白（VLDL）之间的不平衡是形成脂肪肝的主要原因，而这种不平衡是由于肝细胞脂肪合成增加或氧化减少所致。 　　

    目前有学者认为肥胖患者载脂蛋白B的RNA信使核糖核酸（mRNA）增加，从而引起肝内TG的合成显著亢进。另外，NH4Cl对三羧酸循环中脂肪酸氨化为乙酰辅酶A及进一步氧化代谢两个过程的抑制，是高脂肪酸血症的原因之一。从而也导致脂肪肝的发生。脂肪肝与胰岛素抵抗也有密切关系。为了代偿末梢脂肪组织的胰岛抵抗性的增大而引起的高胰岛素血症是造成肝脏TG合成亢进的原因之一。 　　

    对于酒精性脂肪肝的机理，多数认为乙醇使肝内脂肪酸氧化障碍而积存，同时乙醇使肝内还原性辅酶I（NADH）增加致使磷酸一二羟丙酮变为α-磷酯甘油，从而导致TG合成增加。最新研究发现，枯否氏细胞参与了酒精性脂肪肝的早期过程，给予GdCl3选择性阻断枯否氏细胞，可阻止肝内氧被酒精夺取，从而防止脂肪肝进展。另外，酒精性脂肪肝与内毒素及肝内产主的一种对抗氧化物--SOD不敏感的新的自由基有关。 　　

    糖尿病的肝脂肪变性主要是由于缺乏胰岛素，使贮脂组织中脂肪动用增加，大量释放游离脂肪酸（FFA），在肝脏中大量合成与贮存TG而引起的。同时糖尿病引起的脂蛋白代谢紊乱，也是脂肪在肝内堆积的原因之一。环腺苷酸（cAMP）在脂代谢的调节中起着重要作用，它可激活蛋白激酶，进而使激素敏感脂酶活化，导致脂解亢进，进入肝脏的FFA增加．终致肝脏VLDL合成增加，而肝脏cAMP水平提高与脂肪组织相反，CAMP含量的提高可以抑制肝内胆固醇及VLDL的合成。防止脂肪肝的发生。有研究发现，实验性脂肪肝家兔血浆cAMP含量比正常家兔cAMP含量显著减少。  

    2　脂肪肝诊断方法的研究 　　

    研究表明，脂肪肝与血酯关系密切，以TG升高为突出表现，而单纯高胆固醇血症与脂肪肝无明显关系。在肝酶学检查方面，AST、ALT上升是最常见的异常检查值。肥胖性脂肪肝患者多为ALT升高，ALT/AST比值与肝脏脂肪含量密切相关，在与酒精性脂肪肝的鉴别上．GGT有指导意义。另外，约80％脂肪肝患者胆碱酯酶活性升高。 　　

    值得重视的是B超检查，对超声显像诊断为脂肪肝的患者进行肝穿刺活检证实了超声检查的准确性。从而可作为脂肪肝的首选诊断方法，国外报道，利用超声传播速度和衰减定量诊断脂肪肝，以期代替活检定量法。而CT诊断脂肪肝的准确性优于B超，但费用昂贵及放射性是其不足之处。  

    3　关于预后及合并症的研究
    以往认为，脂肪肝（急性妊娠期脂肪肝及Reye综合征除外）预后良好，不留后遗病损，但目前研究发现本病亦可呈进行性发展，并提出了脂肪肝发展的途径．酒精性脂肪肝→酒精性肝炎→酒性性肝硬变；非酒精性脂肪肝→脂肪性肝炎→脂肪性肝硬变。根据肝细胞内脂滴大小的不同，将脂肪肝分为大泡性脂肪肝和小泡性脂肪肝两大类，前者无论何种病因均可发展为肝纤维化和肝硬变，后者主要见于妊娠期急性脂肪肝。四环素中毒脂肪肝，尽管其脂肪肝程度有时很重，但痊愈后不会发生肝纤维化和肝硬变。 　　

    通过脂肪肝与高血压人群的研究，发现脂肪肝是一个独立的高血压病的危险因素。通过脂肪肝患者合并胆囊结石的关系研究，发现脂肪肝患者合并胆囊结石的可能性高于其它患者。脂肪肝与其它疾病的关系亦将会受到更多重视。  

    4　中医药治疗脂肪肝的研究  

    4．1　对病因病机及治则的认识
  　本病病因为过食肥甘厚腻，恣意饮酒。其产生主要责之于肝脾两脏，其病因可概括为，肝失疏泄、肝血瘀滞、脾失健运、湿邪不化、痰湿内生。故活血化瘀，清热疏肝解郁，健脾化湿祛痰可作为本病的治疗原则。  

    4．2　对本病治疗的疗效观察报道
  　有将本病分为4型：1.)肝气郁滞型，用柴胡疏肝散加减治疗：2.)气滞血瘀型，用消脂通络饮（丹参、赤芍、香附等）治疗：3.)痰阻血瘀型，自拟方（半夏、竹茹、三棱等）治疗；4).肝研湿阻型，用自拟方（柴胡、茯苓、白术等）治疗，共30例，并设西药对照组（肝泰乐、肌醇片）16例，结果治疗组总有效率83.3％，对照组为68.8％，两组对比有显著差异。有用清肝降脂胶囊（《金匮》泽泻汤加山楂、丹参、决明子等）治疗脂肪肝90例，同时设对照组（东宝肝泰）60例，结果治疗组总有效率91．8％，对照组为76．6％，两组对比有显著性差异。有用降脂益肝散（葛根、泽泻、草决明等）治疗脂肪肝76例，并设对照组（非诺贝特、肌醇片、维生素C）42例，结果治疗组总有效率94.7％，对照组总有效率59.5％，两组比较有显著性差异。有用通脉降脂胶囊（姜黄、大黄等）治疗198例，设对照组（复方胆碱、维生素C）100例，结果治疗组总有效率95．9％，对照组为75％，两组比较有显著性差异。有用分消肝脂灵（黄芪、枸杞、首乌等）治疗肝功能异常性脂肪肝88例，并设对照组（非诺贝特、藻酸双脂纳等）88例，结果治疗组总有效率为96．6％，对照组为59．1％，两组比较有显著性差异。有用酒肝康汤（葛根、柴胡、丹参等）治疗酒精性脂肪肝32例，并设西药对照组（复方胆碱、维生素C）21例，结果两组总有效率分别为93.75％、71．43％，有显著性差异。  

    4．3　中药药理研究
  　80年代，在对许多中草药抗高脂血症药理研究的同时，发现了下列药物也具有抗肝脂的作用，如人参、泽泻、丹参、山楂、郁金、姜黄、首乌、决明子等。90年代则进一步研究中草药抗脂肪肝的机制，证实绞股蓝能抑制脂肪细胞产生游离脂肪酸及合成中性脂肪，对脂质代谢失调有明显调控作用，因而可以治疗脂肪肝。绿茶预防脂肪肝发生的机理在于茶叶可防止烯醇及中性脂肪在肝脏中的沉积。益寿饮（由五子衍宗丸加女贞子、丹参等组成）抗脂肪肝的机理包括抑制外源性胆固醇的吸收，抑制内源性胆固醇的生成及保护肝功能，促进胆固醇在肝内分解等方面。肝脂平（柴胡、丹参、茵陈等）能使血清及肝脂降低，尤其是TG更为明显，其机理是通过疏通肝脏气机、增强肝脏功能，加速脂质的转化与排泄，调整脂肪代谢，从而达到消除肝内脂肪的目的。肝胆宁（生地、沙参、当归等）对乙硫氨酸致小鼠脂肪肝具有显著抑制作用，其作用机理可能是通过保护肝细胞，增强肝细胞对脂质的清除能力。肝脂乐胶囊（泽泻、山楂、草决明等）对大鼠脂肪肝及高脂血症模型具有明显降低TG，抑制脂肪在肝脏沉积的作用。同时对脂肪肝患者具有改善血液流变性的作用。  

    5　结语
　　近年来不仅从脂肪代谢的角度，而且从内分泌及激素调节等多方面对脂肪肝的发病机理作了进一步研究，目前已进入分子生物学水平。中医药在防治本病方面具有广阔前景。目前尚存在的问题对脂肪肝成因研究的各种学说仍需通过大量的临床与实验研究证实。在临床上，本病尚无统一的诊断与疗效标准，从而影响疗效的评价。在实验方法上，目前使用的造模剂较多，有乙硫氨酸、四氯化碳、乳清酸、过氧化玉米油、甲基硫氧嘧啶、乙醇、猪油等。这些药物造模机理及结果不尽相同。与临床实际仍有一定距离。
    在中药治疗方面，必须重视本病的阶段性及不同成因，充分运用辨证施治手段，进一步提高疗效。对中药治疗机制的研究，也不能仅限于其降脂作用，应尽可能与现代医学对本病机理的研究同步，从多方面、多角度加以阐明，如此才能更加切合实际地评价中医药治疗脂肪肝的疗效，开发出更新的中药制剂。

雪绒花

脂肪肝的预后如何  
  


  

    肝脏病变常常影响的是消化功能，特别是脂肪肝能使人们对于脂类的吸收发生障碍，人体的能量代谢发生紊乱，从而降低了机体对病原菌、病毒以及其他致病微生物的防御能力，加重原有病变，设法消除脂肪肝，能够有利于肝功能恢复，消化功能逐渐改善，从而改善体质，有利于恢复健康。脂肪肝见于各种疾病，
   脂肪肝也影响着其他疾病的恢复，许多疾病之所以久治不愈、肝功能不能恢复的原因之一，就是因为脂肪肝的存在。消除脂肪肝能减缓形成肝硬化的时间，避免发生肝功能衰竭，有利于其他疾病的治疗。单纯性的脂肝，可通过祛除病因，控制饮食等逐渐恢复。但与其他疾病相关的脂肪肝县有较顽固的特点，治疗应兼顾其他疾病。
   脂肪肝的后果，视其病因及是否及时处理、病变程度等而定。一般在短时期内不至发展为肝硬化，但若脂肪在肝内堆积不断加重，势必影响肝功能及加重肝脏负担，给肝硬化的发生带来了可能性，所以对此不可等闲视之。一般脂肪肝的变化为可逆性经极积治疗可完全恢复，疗程为2-12个月。可使肝脏缩小，肝功能正常。故早期的诊断及合理的治疗县有重要意义，但妊娠期脂肪肝和Reye综合症的死亡率很高。酒精性肥大肝可因肝细胞内脂滴融合成脂囊肿，发生破裂时可因脂肪栓塞死亡。

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脂肪肝的食疗保健  
  


  

    肝脏是脂类合成代谢和分解代谢的中心器官。正常情况下，肝脏摄取血中的游离脂肪酸，合成甘油三脂及少量胆固醇和磷脂，同时将甘油三脂与载体蛋白或脂蛋白释放入血液中，本身并不大量储存脂肪。健康人体肝脏含脂肪量约为4％～5％，其中2/3是磷脂，其余大部分为中性脂肪及少量胆固醇。如果肝脏内脂肪的分解与合成代谢失去平衡，或运出发生障碍，脂肪就会在肝细胞内过量积聚。当脂肪含量增加至30％以上，则称为脂肪肝。此时，若在显微镜下检查肝组织，可见到大约有1/3的肝细胞有脂肪滴沉着，肝细胞肿大，压迫肝血窦逐渐造成细胞缺血、变性、坏死，肝细胞若进一步发生纤维化，则转变成肝硬化。

　　脂肪肝是一种可逆性疾病，如能及时发现，早期治疗是完全可以治愈的。发生脂肪肝最常见也是最重要的原因，是营养过剩，即脂肪和糖摄取过量。因此，治疗脂肪肝仍须由控制饮食入手，以减轻体重为原则，注意饮食营养的合理搭配，并兼顾适当的药膳食疗。

　　减轻体重对因病态性肥胖和高脂血症引起的脂肪肝患者尤为适宜。首先要控制总热量，每天的进食量限制到最低限度，一般可按标准体重每公斤20～25千卡供应。通过减少热量供应，就会促使肥胖者体内多余的脂肪氧化消耗，有助于纠正脂肪肝。

　　下列食物数量表可供参考：
　　早餐：去脂牛奶250克或煮老鸡蛋1个，花卷1个或粥25克；
　　中餐：馒头50克(或米饭100克)，小米粥25克，瘦肉丸50克，豆腐125克，蔬菜适量；
　　晚餐：馒头50克(或米饭100克)，小米粥25克，瘦猪肉50克，豆腐、蔬菜等适量。
　　同时还应坚持体育锻练，可适当进行一些慢步跑、快步走、骑自行车、上下楼梯、游泳等运动，以消耗体内热量，控制体重增长。

　　其次是注意饮食营养的合理搭配。除限制脂肪饮食外，还应以高蛋白、低糖饮食为主，补充足够的矿物质和维生素。一般来讲，每天每公斤体重供应脂肪量以0．5～0．8克为宜，食糖(含碳水化合物)以2～4克为宜。可适当多食蛋白质食物，因为蛋白质可以帮助肝内脂肪的转变，并有保持肝细胞和促使已有损伤的肝细胞恢复和再生的作用。一般情况下，每天每公斤体重可供应蛋白质1．2～1．5克。为保持这种营养结构，就应十分合理地安排食谱。

　　高蛋白质食品包括豆腐及豆制品、鸡蛋、精瘦肉、鱼、虾及脱脂牛奶等。新鲜蔬菜含多种维生素，可适量多食，但进食水果应适当，因为水果含糖较多。土豆、芋艿、山药、粉条等含淀粉多，也应少食。为保证低脂肪，烹调方法亦应讲究，少用煎、炒、炸，以蒸、煮、炖、拌为主。

　　按照高蛋白、低脂肪、低糖及多维生素的饮食原则，还可选用下列食疗方法：
　　1?取生山楂30克，每日煎水代茶饮，或饮用山楂冲剂，每次1包，一日3次；
　　2?用兔肉100克，佐以麻油10克煮食，一日1次；
　　3?取大张鲜荷叶切细，加首乌15克，水煎后取汁200毫升，再与粳米50克加少许冰糖，煮粥食之，一日1次；
　　4?以海带煮豆腐或蘑菇煮豆腐为副食，一日1次；
　　5?大枣10枚，芹菜30克，煎汤饮用，一日1次。

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脂肪肝的药物治疗 [摘要] 目的: 正确选择治疗脂肪肝的药物及疗法。方法: 综述国内外有关文献。结果：治疗脂肪肝首先要去除病因，调整饮食，药物仅起辅助治疗作用。结论： 临床医生要根据脂肪肝的病因和病情合理选用脂肪肝的药物治疗。 [关键词] 脂肪肝; 胆固醇; 三酰甘油 ;药物治疗 　　肝脏是脂肪代谢的重要场所。当肝脏对脂肪合成能力增加和/或转运入血的能力下降时，脂类物质(主要为三酰甘油)在肝内蓄积过多，超过肝脏重量的5%，或在组织学上50%以上的肝实质脂肪化时，即为脂肪肝[1]。脂肪肝不是一个独立的疾病，而是由多种疾病和原因引起的肝脏脂肪性变。最常见原因为肥胖、酒精中毒、糖尿病；其次为营养失调、药物中毒、妊娠、遗传等。 　　随着我国人民物质生活的不断改善，我国脂肪肝的发病率逐年升高，已占到平均人口的10%，在肥胖、嗜洒和糖尿病人群中可高达50%～60%，其中约25%的患者发生肝纤维化，1.5%～8.0%的患者发展为肝硬化。因此，脂肪肝的防治对阻止慢性肝病进展和改善预后是十分重要的。 　1． 脂肪肝的发病机制 至今尚未明确，下列因素可能起一定的作用[2,3]。 　　1.1 脂肪代谢异常：①游离脂肪酸输送入肝增多；②肝合成游离脂肪酸或由碳水化合物合成三酰甘油增加；③脂肪酸在肝线粒体b氧化减少；④极低密度脂蛋白合成分泌减少，三酰甘油转运障碍。 　　1.2 激素的影响：雌激素、皮质醇、生长激素、胰高糖素、胰岛素及胰岛素样生长因子等，可能通过改变能量代谢来源而诱发脂肪肝形成。 　　1.3 环境因素：饮食、营养状态、食物污染及肝炎病毒感染(主要是HCV)等因素与脂肪肝及其并发脂肪性肝炎、肝硬化有关。 　　1.4 遗传因素：无论是酒精性或非酒精性，都存在一定的遗传发病因素。ALD是多基因遗传性疾病，乙醇脱氢酶(ADH)、细胞色素P450 2E1(CYP2E1)或称微粒体乙醇氧化系(MEOS)、醛脱氢酶(ALDH)均有遗传多态性，当存在高活性ADH同功酶，高活性CYP2E1或低活性ALDH时，可致乙醛产生率增加而氧化率减退。 　　1.5 氧应激及脂质过氧化损伤：促氧化物增多和抗氧化物减少的氧应激，可致来自分子氧的游离基或反应性氧产生增加，反应性氧与多价不饱和脂肪酸起脂质过氧化反应生成过氧化脂质。 　　1.6 免疫反应：新抗原表达、淋巴细胞表型改变、体液抗体及细胞因子出现与免疫反应有关。 　　1.7 肝筛改变：肝窦内皮细胞层呈筛孔状结构(即肝筛)，其对脂质代谢具有选择性，以维持肝脏结构的正常；肝筛结构和功能的变化可引起脂质代谢障碍导致脂肪肝、肝纤维化和肝硬化。 　　1.8 游离脂肪酸的作用：肝脏脂肪氧化磷酸化和脂肪酸的b氧化受损在脂肪性肝疾患的形成过程中起着关键作用。 　　1.9 缺氧和肝微循环障碍：长期严重的脂肪肝可因肝内代谢严重紊乱或者脂变的肝细胞压迫肝窦，引起肝细胞缺血坏死，从而诱发肝纤维化肝硬化。酒精性和非酒精性脂肪肝发生肝硬化的进程和机率不同，可能与两者引起肝微循环障碍及缺氧的程度不同有关。 　2. 脂肪肝的临床表现 脂肪肝患者，有一部分除体重增加外无明显症状。大部分人有乏力、食欲不振、腹胀、腹泻等症状。有的人因肝体积增大、肝包膜被牵拉而感肝区胀痛。如有肝炎病史患者，往往自认为肝病加重而更加限制活动、增加营养；由于体重日增，脂肪肝加重，肝区疼加剧，形成恶性循环。个别人因小胆管受压可有轻度黄疸。还有一部分人只表现为长期轻、中度转氨酶升高，而无任何不适感，只是在体检时发现转氨酶升高、血脂升高尤其是三酰甘油升高。超声检查有助于发现脂肪肝。B超检查常表现为肝实质反射波呈前部增强而底部减弱。CT扫描，可见肝实质密度减低（CT值低）。尤其与脾脏对比更加清晰易辨。肝穿刺活检有助于确诊。 　3．脂肪肝的药物治疗 治疗脂肪肝的药物很多，主要分为：降脂性药物、护肝去脂药和中医中药。但需说明的是，目前脂肪肝的治疗仍以去除病因，积极治疗原发病和坚持合理饮食制度为主，药物仅起辅助治疗作用，应根据脂肪肝的病因和病情合理选用。 　　3．1 降脂性药物[4,5]： 　　　3.1.1 氯贝特类 包括氯贝特、苯扎贝特、非诺贝特等。具有降低血浆三酰甘油和抑制其合成、抑制肝胆固醇的合成，同时尚可降低低密度脂蛋白和血尿酸。因此，最适合于血浆三酰甘油明显增高和糖尿病伴高脂血症的患者。近年来开发的微粒化非诺贝特使吸收率增加30%，并且降低了血浆内活性成分的变异性，吸收均匀，血药浓度稳定，因此被认为是最优秀的第三代苯氧芳酸类制剂。常用口服量为200mg，qd，2～3月为一疗程。本品安全可靠，短期(<12月)和长期(6月～6年)应用总不良反应发生率分别为6.3%和11.3%，主要表现为上腹部不适、饱胀烧灼感、食欲下降或轻度腹泻等[6,7]。 　　　3.1.2 胆碱、蛋氨酸 胆碱为构成卵磷脂的成分之一，参与体内甲基移换作用及脂蛋白代谢，不仅能去脂，而且对肝中脂肪酸的氧化也起重要作用。蛋氨酸是一种必需氨基酸，在体内提供甲基合成胆碱，可影响机体的磷脂代谢及维持生物膜结构和功能完整性。据研究，大鼠饮食中缺乏胆碱或蛋氨酸均可发生脂肪肝和肝纤维化，而补充胆碱及蛋氨酸可防止或减轻胆碱缺乏性和酒精性肝损伤的发生，使肝脏病理学改变逆转。二者常配伍用于治疗高脂血症。近年来发现，人类胆碱缺乏仅见于恶性营养不良和长期接受静脉高能营养治疗者。因此认为这两种药物仅适用于恶性营养不良和长期接受静脉高营养治疗所致的脂肪肝。常用的制剂有：氯化胆碱，0.3～1.0g/次，po,tid。复方胆碱，每支2ml，qd或bid，肌注。蛋氨酸：每次1～2g，tid。目前国内市场上常用的东宝肝泰片也属该类药物，其主要成分为：蛋氨酸、重酒石酸胆碱、维生素B12等九种药物。用法为1次3片，每日3次。李俊等[8]用东宝肝泰加脂必安治疗脂肪肝149例，取得肝脏影像学明显改善的良好疗效。 　　由于慢性肝病患者肝脏S-腺苷甲硫氨酸合成酶和磷脂酰醇胺-N-甲基转移酶的活性下降，血浆蛋氨酸的清除率下降，因此长期或大量口服蛋氨酸治疗，有诱发肝性脑病的危险。故近年来这2类药物已很少应用。 　　　3.1.3 烟酸类 为B族维生素类。烟酸有抑制脂肪组织中脂肪的分解，降低血浆中脂肪酸的水平，从而影响了肝内三酰甘油的合成；烟酸还可阻断儿茶酚胺、促肾上腺皮质激素、糖皮质激素等对脂肪的分解，并抑制3-羟-3-甲戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶活性，使胆固醇的合成减少。此外，还有较强的周围血管扩张作用。因此该药具有降低血浆三酰甘油、极低密度脂蛋白和胆固醇，调节血脂的作用。其降低三酰甘油的作用比降低胆固醇的作用更为明显，因此可用于治疗脂肪肝。目前常用的烟酸类降脂药有：维生素E烟酸酯，0.1～0.3g，tid；戊四烟酯，1～2g，tid。尽管目前新一代的烟酸类药物的不良反应比以前明显减少，但由于其降血脂的疗效远不如氯贝特类确切，因此有人主张不用此类药物[1]。 　　　3.1.4 其他降血脂药 HMG-CoA还原酶抑制剂辛伐他汀可抑制肝Ito细胞的增殖，且可显著改善酒精性脂肪肝患者的肝功能及血脂代谢紊乱，其降脂疗效与患者是否合并HCV感染无关。普伐他汀可显著降低高脂饮食引起的高脂血症和脂肪肝家兔的血脂水平，使肝内的脂肪沉积得到改善[6]。抗氧化剂中的还原型谷胱甘肽、牛磺酸、β胡萝卜素、维生素E等有利于减轻肝脏脂肪沉积所造成的脂质过氧化性损害，防止肝纤维化形成。 　　对于上述降脂药物在脂肪肝治疗中的地位，目前仍有异议[9]。因为，许多降脂药可能趋使血脂更集中于肝脏进行代谢，反而促进脂质在肝内的蓄积，并损害肝功能。因此，在无明显高脂血症的患者中，不应长期盲目服用降脂药物。 　　3.2 护肝去脂药 　　　3.2.1 不饱和脂肪酸及磷脂类 该类药物是生物膜和肝脏合成极低密度脂蛋白的重要组分，对机体的脂肪吸收、转运和多价不饱和脂肪酸的储存起着重要作用，肝脏合成磷脂非常活跃，长期酗酒者生物膜中不饱和脂肪酸和磷脂类减少，从而影响膜的结构和功能，导致脂质代谢异常和肝脏脂肪沉积。Gumderman[10]用多价不饱和卵磷脂(肝得健)治疗32例伴有脂肪肝的糖尿病患者，用药6个月后，在肝肿大消失、肝功能指标改善、肝细胞脂肪沉积减少等方面明显优于对照组；且患者对该药的耐受性好，提示可用于治疗脂肪肝。临床常用剂量为：1～2粒，tid，po；针剂通常每次5ml，qd，静脉注射，严重病例可用至10～20ml.d-1。 　　　3.2.2 S-腺苷甲硫氨酸(SAMe) SAMe是存在于人体所有组织和体液中的一种生理活性分子，主要由肝脏S-腺苷甲硫氨酸合成酶催化底物蛋氨酸和ATP而合成。它作为甲基供体和生理性巯基化合物的前体参与体内许多重要生化反应。它可通过质膜磷脂和蛋白质的甲基化影响其流动性和微粘性，通过转硫基化增加肝内谷胱甘肽、硫酸根及牛磺酸水平，增加半胱氨酸和辅酶A等的合成。因而在维持肝细胞线粒体结构和功能完整性方面起关键作用。临床上，SAMe主要用于治疗胆汁淤积性肝病。目前的主要制剂是思美泰，初始治疗：500～1000mg.d-1，肌肉或静脉注射，共2周；维持治疗：1000～2000mg.d-1，po。在小规模的临床研究中发现，因长期酗酒可使体内SAMe合成酶的活性下降，SAMe及其代谢产物生成减少，肝细胞清除自由基抗脂质过氧化的能力减弱，SAMe治疗酒精性脂肪肝患者的ALT和GGT水平明显下降。但因思美泰的价格昂贵，近期内很难在临床上广泛使用。 　　　3.2.3 保肝降酶药 以往认为脂肪肝对肝功能的影响很小，无须服用护肝降酶药物。近年来，随着脂肪肝发病率的不断增高发现，有30%以上的脂肪肝患者血清转氨酶水平可增高至正常上限的2～3倍，酒精性脂肪肝的患者ALT和AST的水平有时可升高至正常上限的5～10倍，且AST/ALT＞2，GGT的水平明显高于正常，且被认为是酒精性肝损害的诊断依据之一。因此，对有肝功能异常的患者应给予护肝降酶药物治疗。可选用垂盆草冲剂10g，tid；护肝片4片/次，tid。但这些降酶类药物突然停药后，可出现转氨酶的反跳。因此，在肝功能正常后应逐渐减量至停用。甘草甜素类制剂也可选用，但由于该药有类固醇样作用，长期服用可升高血糖及血压，不利于脂肪肝的治疗。由于脂肪肝属于一种慢性肝损害，尤其是酒精性脂肪肝常表现为AST＞ALT，因此不主张选用联苯双酯类降酶药物[11]。 　　　3.2.4 其他护肝药 熊去氧胆酸(Ursodexycholic acid) 有类似胆固醇树脂消胆胺的作用，可降低血脂，并可稳定肝细胞膜和抑制单核细胞产生细胞因子。Laurin等[12]用熊去氧胆酸或氯贝丁酯治疗非酒精性脂肪肝40例。结果表明氯贝丁酯治疗非酒精性脂肪肝未见临床效果，而熊去氧胆酸治疗12个月后患者的ALP、ALT、GGT和肝脏脂肪性变均获得明显改善。硫普罗宁(凯西莱)为一种新型巯基类药物，在参与系列化代谢等方面有重要作用。可防治化学物质所致的肝损伤，加速酒精在体内的排泄[13,14]，防止三酰甘油的堆积，用于治疗脂肪肝；水飞蓟类药物可对酒精性和药物中毒性肝损害有较好的疗效；葡萄糖醛酸内酯可抑制肝糖原的分解，使肝糖原增加，脂肪贮量减少，降低血清转氨酶；维丙胺可促进肝细胞再生，降低血脂；肌苷和肌苷酸钠可提高辅酶A和丙酮酸氧化酶的活性，改善肝功能，防止脂肪肝。 　　3.3 中医中药[1，15] 许多中草药具有降血脂的作用，如何首乌、丹参、泽泻、川芎、决明子、山楂等；一些中药方剂，如小柴胡汤、四逆散、六味地黄丸对治疗脂肪肝和高血脂症均有一定的疗效。目前治疗脂肪肝较常用的中成药和中药提取物有茶色素、血脂康和脂必妥。茶色素是从绿茶中提取的天然有效成分。有较好调节血脂紊乱的作用，可降低血清胆固醇和三酰甘油，还有显著的抗脂质过氧化和清除自由基作用。适用于治疗高脂血症和脂肪肝。用法：1-2粒，tid。血脂康以大米制砀红曲为原料，利用现代生物技术和现代医学手段，选育出能调节血脂的优良菌种制成的中药。能有效果防治动脉粥样硬化及由此引发的冠心病、脑血栓等心血管疾病。用法为：0.6 g, 2次/d。脂必妥中的主要成分为：山楂、白术、红曲等，用法为：1.05 g,3次/d。肖超烈[16]等用以上两药治疗高胆固醇血症，均取得较好的疗效。中医把脂肪肝按其病机分为肝郁气滞、气滞血瘀和痰浊内阻等不同的型别，因此，用中医中药进行脂肪肝的治疗应进行辩证。 　4．各种类型脂肪肝治疗的要点： 　　4.1 病毒性肝炎合并脂肪肝 病毒性肝炎患者发生脂肪肝，与肝脏利用脂肪的能力下降有关，同时因趋脂因子的减少而使脂肪外移减少，加之过分限制体力活动、长期高热量高糖饮食而逐渐形成脂肪肝。由于病毒性肝炎患者肝脏对药物的解毒能力下降，在服用氯贝特类药物时，易引起肝功能损害。因此，应选用护肝去脂类药物。肝功能不正常者，可服用降酶药物治疗。病毒性肝炎合并脂肪肝，其预后主要取决于肝炎本身的进程。因此，使用抗病毒药物治疗病毒性肝炎有利于脂肪肝的好转，并可减轻由于长期的肝内脂肪沉积引起的肝纤维化。 　　4.2 营养过剩性脂肪肝的治疗 在脂肪肝的治疗中，对作为脂肪肝的基础的肥胖、营养过剩、糖尿病等病态，必须通过合理饮食、适当运动和积极治疗糖尿病等方法进行全面治疗。不能仅期望服用一些药物，在短期内达到治愈脂肪肝的目的，也不应盲目服用降脂药，以免加重肝脏负担，加重脂肪肝所致的肝损伤。 　　4.3 酒精性脂肪肝的治疗 酒精性脂肪肝的治疗关键在于戒酒。如果在酒精性脂肪肝的早期戒酒，肝内脂肪变性可完全恢复。酒精性脂肪肝的中晚期戒酒，已形成的脂肪肝和肝硬化的病变均可有明显的逆转。 　　4.4 如何对待血脂正常的脂肪肝患者 血脂正常的脂肪肝患者主要是因为肝脏对脂肪代谢的能力减退，或进食的脂肪超出了肝脏对其的代谢能力。因此，其主要治疗措施是加强肝脏对脂肪的代谢能力，同时减少饮食中脂肪的入量。治疗可选用硫普罗宁、水飞蓟类药物等药物治疗。降脂药物促进肝脏内的脂肪代谢，反而可加重肝脏负担。 [参考文献] [1] 刘瑞杰等. 高脂血症和相关疾病. 北京：科学技术文献出版社，1999.73-134 [2] Kumar KS, Malet PF. 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