>30岁无症状和非活动携带者过早治疗的现实与隐患

z3f

说下最近我发现一个现实的问题，就是对于在>30岁的大三阳无症状携带者，在转氨酶正常情况下进行抗病毒治疗以后，有的人病毒量在满一年的治疗时间后可能会降低至阴性（是普通试剂还是高敏试剂待定，还是推荐做高敏的），有的则查高敏病毒量依然不能<10或<20，处在10-100之间的不少，实则就是发生低病毒血症了，这是个现实问题，逃避不了的；对于发生低病毒血症的这部分患者，后面也只能进行换药或联合用药治疗：使用恩替卡韦（ETV）的可以还先换成替诺福韦试一试，如果病毒量<10或20了，那还尚可，如果不理想就需要联合使用替诺福韦即ETV+TDF或ETV+TAF；使用替诺福韦的，一般只推荐联合恩替卡韦，而不是换成恩替卡韦，因为恩替卡韦药效要弱于替诺福韦，所以替诺福韦都不能压制住病毒低水平复制，那么换成稍弱一点的恩替卡韦又怎能压制住低水平复制的病毒了？但不死心的也确实可以试一试，但一般首选替诺福韦的还是建建议联合恩替卡韦来解决病毒低水平复制的情况；这里提一下，首选恩替卡韦的优点吧，就是即使服用恩替卡韦发生了低病毒血症或应答不佳了，那么还可以换成更强效的单药替诺福韦试一试，（而首选替诺福韦出现低病毒血症或应答不佳一般只推荐联合恩替卡韦），如果换成替诺福韦依然不理想，那么再进行联合ETV+TDF或ETV+TAF也还来得及；那么就接着说最最不愿面对的结果：如果核苷药恩替卡韦+替诺福韦的强强联手后，病毒量依然>10或20，该怎么办呢？那么目前已经是最强效的核苷药抗病毒治疗组合了，在没有新药上市之前没有比这个更强的了，指南还推荐联合干扰素治疗，也确实有联合干扰素治疗病毒量转阴的，但干扰素最多只能用48-96周（一到两年），干扰素具体能用多久，副作用大小身体能坚持耐受多久也是个问题，停掉干扰素病毒量会不会反弹也是个未知数？侥幸的发生表面抗原转阴；运气一般的高敏病毒量转阴了，表面抗原可以不转阴；运气不好的停掉干扰素，高敏病毒量就反弹了......这都是比较现实的问题！回过头来说那些使用ETV+TDF或ETV+TAF，不愿联合或联合不了干扰素的患者，病毒量依然>10或20的，该怎么办呢？没有更好的办法，只能继续维持这个方案，这是个无奈的选择，没有更强效的新药上市使用，青黄不接之时，至少还有现有的口粮维持着，已经很好了，病毒量水平越低，发生病情进展的风险也就越低；只是说低病毒血症在长时间中可能与病情发生进一步进展产生某种密切的联系，但在短期内应该是影响不大的，或许在继续保持强效组合的过程中，低水平复制的病毒量会禁不住强效火力的长期压制下会转阴或不可测了呢？这也是不一定的事情，不是吗？凡事不绝对，绝对不凡是！有好就有坏，喜忧参半，不就是现实吗？但也不能什么都往最坏的地方去想，什么事情也都可能会有转机的！
那么如何避免发生应答不佳或低病毒血症的问题，就是一个非常值得思考的问题！最起码的就是，如果你们还处在在大三阳无症状携带者或小三阳非活动携带者时，即使年龄>30岁，肝功能正常，但病毒量阳性，肝脏没有发生明显炎症或纤维化时，可以重新权衡利弊一番，一定要预见到如果自己因为过早接受治疗而发生了应答不佳或低病毒血症了以后，你会有完全的准备来接受这一切吗？还是自己权衡利弊之后，我可能接受不了后面遇到的棘手问题，我可能选择再等等，暂时拒绝接受过早抗病毒治疗；但是暂时性的拒绝过早治疗，并不是完全的放弃治疗，而是接受密切的跟踪随访ALT和HBVDNA的病情数据，以及接受无创纤维化或肝活检的检测，进一步评估肝组织学的病程改变，根据具体的评估结果来判断自己是否应该接受抗病毒治疗的事实；或者根据ALT和HBVDNA的变化，来判断自己是否符合抗病毒治疗指征，日本推荐ALT>31，HBVDNA>2000，就可以开始治疗，当然ALT>1-2 ULN（正常参考值），还需要监测或寻找合适的治疗时机，这又是另外一个话题，篇幅有限不再展开叙述！一旦接受过早抗病毒治疗，就会因此面临由于过早治疗所带来的后续衍生的隐患或问题，过早治疗也确实会降低一部分病情发生进展的风险，这都是事实。不过我还是说一句，抗病毒治疗之前，还是需要根据自身的实际情况进行权衡利弊，无论发生治疗效果比较理想还是不理想，心理都要有足够的准备，接受治疗有治疗的好，不接受治疗有不治疗的隐患或风险，但同时也可以拒绝掉一些不必要的烦恼！接受治疗，还是暂时拒绝治疗，都要自行权衡、谨慎抉择；一旦做出选择了，就要为自己的选择负责到底！好了，就说这么多，仅代表个人观点，仅供参考！

z3f

补充内容如图所示：