乙肝杂谈：船长细说乙肝治疗过程中面临的问题和应对之策

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首先说表面抗原HBsAg，它是乙肝病毒的外壳蛋白，代表着体内已经存在着乙肝病毒感染，属于感染的标志物；HBVDNA是乙肝病毒的脱氧核醣核酸，属于cccDNA乙肝病毒复制模板复制出来的子代病毒，它的数量越高就代表传染性越强，病毒复制活动越强；表面抗原的数值和HBVDNA的数量之间没有明确的正相关或负相关的联系；比如有的大三阳无症状携带者的表面抗原和HBVDNA都是较高的水平，还有的大三阳肝炎是表面抗原较低，病毒量水平却很高，有的却是表面抗原较高，病毒量却不高；而有的小三阳非活动携带者表面抗原水平不高病毒量可以是检测不到的或较低水平的，而有的小三阳肝炎表面抗原水平较低病毒量却可以是很高的，还有的小三阳肝炎表面抗原水平较高病毒量水平也不低，总的来说小三阳如果病毒量水平较高的实际上就是不可避免的发生了前C区变异了；所以综合分析，表面抗原数值和HBVDNA数量是不存在有规律的关系的，两者虽说有一定相关性，都是感染乙肝的标志，但两者的数量并不是完全的相关性；
而核苷药抗病毒治疗是破坏cccDNA（病毒复制模板）正常复制子代病毒的活动，导致模板复制出错无法形成完整的HBVDNA；通过长期有效的抗病毒治疗之后，检测血液里的病毒数量明显大幅的降低了，最理想的就是高敏度试剂检已经检测不到病毒了，也就是cccDNA复制子代病毒的活力大大降低了；而于此同时如果自身免疫应答情况良好的话，在HBVDNA转阴后，且表面抗原和E抗原同时存在的话，E抗原往往会随着治疗时间的延长先于S抗原（即表面抗原）大幅衰减的，S抗原可能也会有不同程度的降低也或许有轻微的波动反弹，但随着E抗原彻底转阴后S抗原才会逐渐的进入一个不断的衰减区间；而小三阳肝炎抗病毒治疗，当HBVDNA转阴后，接下来就需要定期检查S抗原的衰减情况，监测期间S抗原也可能会有波动和反弹；但随着坚持长期有效抗病毒治疗之下，免疫应答持续良好，理想情况下S抗原也会逐渐进入不断衰减的区间；对于核苷药抗病毒还是干扰素治疗，最终只有达到S抗原转阴（即出现临床治愈）且产生S抗体（即表面抗体）且数值越高时，停药后反弹的风险才会越低；但是临床治愈不算彻底治愈，即发生表面抗原清除也不代表肝细胞内或整合到宿主基因内的cccDNA被彻底清除；而现在可以通过检测HBVRNA和HBcrAg(核心相关抗原）的数值来监测cccDNA的转录活性，来预判停药后反弹的风险，目前可能还没有大范围推广，但还是有必要进行检测参考；口服抗病毒药和干扰素，它们都只是抑制病毒复制，而干扰素只是多了一个激发自身免疫清除病毒的作用，药物只是辅助治疗，能够清除病毒的还是需要依靠自身免疫清除，简单一句话就是“药物只是辅助，免疫是主导”，只有彻底清除了cccDNA才会意味着乙肝的彻底治愈！而肝细胞内的病毒（cccDNA)可能会通过自身免疫清除掉，但整合到基因片段内的病毒（整合cccDNA ）可能还很难被清除掉，这也就是日版美版的乙肝指南都会提示“即使表面抗原被清除了，还是有发生肝癌的风险”，只不过是只有表面抗原被清除以后，未来发生肝癌的风险才可能会被大大降低！
抗病毒治疗的第一步，就是HBVDNA的复制活动被有效的抑制住，抑制的就是肝细胞内cccDNA复制子代HBVDNA的活动或能力，而能够降低表面抗原的不是核苷药也不是干扰素，而是通过药物治疗后实现了自身免疫应答，如果应答活动持续良好，那么表面抗原才有可能进入一个不断衰减的区间，而随着时间的推移和持续应答的循序渐进的进行，表面抗原彻底转阴只是时间的问题；而针对大部分慢性乙肝病毒感染者们来讲，为何会长期携带表面抗原呢，就是因为自身免疫清除活动较弱。即使在免疫耐受阶段时，通过一些机缘巧合的因素促使下，短暂的出现了免疫清除期，清除病毒的能力也很有限，表面抗原可能降低的并不多甚至还会有波动反弹，相伴而来的却是发生肝细胞大量炎症坏死，纤维化也会随着炎症加剧之下逐渐产生......侥幸的人炎症活动会慢慢减轻并消失，纤维化可能不会产生或较轻，因为肝脏再生和自我修复的能力是极强的，对于进入免疫清除期的幸运儿们往往会出现自稳自愈的机会，自稳就是自发的发生了E血清学转换（大三阳变成小三阳），自愈的完成了S血清学转换（小三阳表面抗原转阴，或产生抗体）；对于有的人出现的自稳自愈，其实转氨酶可以是没有明显的波动的（至少身体上没发生明显的不适症状）或许还没来得及复查就自行稳定或自行自愈了；而那些不够幸运的，比如大三阳（携带状态）从免疫耐受期进入了免疫清除期，发病后肝炎状态可能会持续很长时间，ALT会持续异常很久，HBVDNA数量可能会有降低，但E抗原可能不会发生转阴，这种肝炎状态就会保持且得不到有效缓解，那么这个时候就需要依靠药物进行治疗，通过抑制病毒复制才能把消除炎症和逆转纤维化变成可能，如果此时不及时采取药物治疗，那么炎症加剧作用下就会导致纤维化逐渐加重，用不了多久肝硬化很可能就会不请自来了；也就是说当大三阳肝炎发病时，如果没有自稳自愈的可能性时，就必须采取药物治疗，降低肝炎和肝纤维化的发生，这很重要；对于小三阳肝炎发作，有的人转氨酶可能不会有明显波动，即使有的话也可能只在正常参考值范围内的高位值进行跳动。如果不是经验丰富的医生或病友的话，就很容易漏查或漏诊，其实这完全符合小三阳肝炎“温水煮青蛙”的特点，量变的积累不明显，只有积累到一定程度上才会发生明显的质变。那个时候肝炎肝纤维化进一步加重，甚至有可能已经演变成肝硬化或肝癌了，所以对于有些小三阳肝炎来说，转氨酶轻微的波动（可以是在正常值范围内变化，也可以是轻微的超过正常参考值但<2倍值成为可能）并不是没有来由的，需要具体问题具体分析，尽量不错过不放过；对于那些小三阳肝炎，转氨酶异常水平比较明显的，超过正常值范围很多，2-10倍都有的，这个就已经是一个比较明显的信号了，肝炎实实在在的发生了，和那些大三阳肝炎一样表现剧烈，迫使你不得不好好的重视起来并虚心的接受治疗，至少它会有明显的提示（转氨酶异常）。当然这个提示发生时病情可能是进展的比较轻，但也可能比较重，是轻是重完全取决于那个小三阳肝炎或携带者有没有严格的做到一年两次到三次的有规律的进行复查。那些病程较重的无一例外的都是没有做好定期复查且复查不全面的悲情人物，说难听点儿就是“可怜之人必有可恨之处”，看起来像是“咒骂”，其实初衷只是要让大多数的携带者或肝炎患者一定要做好定期复查的工作，千万不要掉以轻心，舍小钱花大钱，这样做不值得；无论大三阳还是小三阳，一旦发病，在排除其他原因之后，当然是建议进行治疗的，只不过有的大三阳转氨酶ALT升高时，还是会有自发E血清转换的机会的，就是发生自稳自愈的机会，如果没有爆发性发作疾病的可能，等待治疗也是一个选择，这个内容在日版指南里面有明确提及的，需要经验丰富的专业医生进行指导观察方可，如果只依靠自己可能出现一些突发情况往往是无法解决的；再说小三阳肝炎如果发现ALT长期波动或升高，常见于年龄偏大的（>40岁）晚期纤维化的阶段患者，所以一定要采取及时治疗的措施，把风险降到最低；而对于大三阳无症状携带者和小三阳非活动携带者往往是不适合治疗的，即使有治疗效果但往往也不会太明显或收效甚微，甚至导致应答不佳或低病毒血症的过早发生；所以任何情况下接受抗病毒治疗以后，尤其是核苷药治疗，开始前一定要权衡利弊且深思熟虑，一旦开弓，就没有回头箭了。不论大小三阳，不吃到临床治愈（表面抗原转阴，或产生表面抗体）之前，不建议轻易停药，因为擅自停药的风险很大，很多冒险擅自停药的轻则肝炎加剧，中则发生肝硬化或肝衰竭，重则发生肝癌或丢命的都有......所以有时候我会说，“如果你没想好吃药，可以先别吃”，如果不是急性的，那么就有的是时间让你进行权衡利弊，直到你想明白为止，再做决定；一旦吃上了药，就没那么容易能够停下来了！如果因为某种理由擅自停药，导致病情反弹是常有的事，甚至会让病情急速加剧，甚至比不吃药的风险还要严重（不吃药病情进展的可能是较为缓慢的，擅自停药病情加重是急剧发生的）；不就是一天一片药吗？有什么不能坚持的？没想好先别吃，想好了就坚持吃，多大个事儿啊！
有时候不要贪小便宜吃大亏，具体写照是：虽然集采药很便宜几块钱一个月，但是药效的稳定性和不良反应的大小还有待进一步验证；过早吃药会增加发生应答不佳或低病毒血症以及过早接触到药物不良反应的风险。有时候不能因为药便宜，就选择过早吃药而且连亏都一并吃下了！吃药与否，以专业医生的建议为准，自行权衡利弊，再做决定！
有时候也需要当断则断，免受其乱！一旦发病，没有任何好转的迹象时，一定要果断吃药，千万不要怕过早吃药前怕狼后怕虎，那些犹豫不决患得患失的人，注定是会被残酷现实打醒之后，方可幡然悔悟，那时候肝有多痛，脸就有多疼！一定要认清形势，抛弃幻想，果断抉择！只要利大于弊，自己应该不至于吃太大的亏！
好了，暂时就先说这么多，各个方面都是有提到一些，林林总总的，或者蜻蜓点水似的！由于平常学的可能有点杂，所以说得也会有点杂，那就算乙肝杂谈吧！哈哈......
以上仅代表个人观点，仅供参考！自娱自乐，寓教于乐！希望对你有所帮助！就是这样！

初晴雨后

船长整理这么多干货，辛苦了！

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初晴雨后 发表于 2024-4-20 21:42
船长整理这么多干货，辛苦了！

纯手机打字3700字，一气呵成，有一个病友的提问，写了一个小时到2个小时，校对了两遍，没有复制粘贴别人的文章，自己的有感而发而已，整体上就是阐述了自己保持的观点和一些个人主观的意见！现在把重点内容都细致划分出来了，在短时间内可以抓住重点内容！