为什么治疗后应答不佳和低病毒血症的案例越来越多了？

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       如题，回答这个问题的可能性：首当其冲要考虑的就是因为在转氨酶正常的情况下进行抗病毒治疗的乙肝患者变得越来越多了。  
       抗病毒治疗的前提是病毒量阳 性，而有乙肝肝硬化或肝癌家族病史的患者，在转氨酶正常情况下提前进行抗病毒治疗，来降低这类属于较高风险人群病情进展的风险，确实是无奈之举，因为他们不治疗发生硬化或癌变的风险较高，所以在转氨酶正常下过早治疗也算是明智之举；还有就是病毒量阳性，肝脏通过肝穿刺发现肝脏已经发生明显的炎症坏死或纤维化的组织学病程改变了（炎症坏死或纤维化级别>=2级了，完全符合抗病毒治疗的标准），即使各项血液指标和影像学都正常，但是肝脏却真实的发生明显的病变了，这种情况下就必须进行抗病毒治疗，没有第二选择，至少我认为是如此；还有就是存在乙肝相关的肝外表现，比如乙肝肾小球肾炎，血管炎等，都是由乙肝病毒感染而诱发的肝脏除外的相关疾病，不抗病毒的话相关肝外表现疾病很难得到缓解和治愈的机会，所以这种情况下即使转氨酶正常情况下也需要抗病毒治疗，没得选。
        最受争议的一种情况，就放到最后来说，就是只要“病毒量阳性，年龄>30岁，无论转氨酶水平高低建议抗病毒治疗”，很多乙肝患者包括很多的临床医生们，在中国2022版乙肝防治指南发布以来，他们对这个积极治疗的原则或意见，存在着巨大的疑惑和困扰。非常的不理解为什么新版指南会有这样比较激进的推荐意见呢？难道只要年龄>30岁，转氨酶正常的那些大三阳无症状携带者和小三阳非活动携带者们，都需要进行抗病毒治疗吗？其实这些携带者们，有相当多的一部分人，肝脏可能并未发生明显的炎症坏死或纤维化的病变，让这部份患者们过早的接受抗病毒治疗，结合往年的乙肝治疗指南来讲，在转氨酶正常的携带者中过早开展抗病毒治疗，很大可能性会出现收效甚微，比如让病毒量水平较高的8、9、10次方的E抗原阳性的大三阳携带状态的患者们使用抗病毒药，几乎很大的可能性会发生病毒转阴速率明显放缓，病毒量下降幅度较小，一年后就会产生很多患者的病毒量依然会是阳性的，稍微好一点的是弱阳性>10且<100，其余的<2000的，>2000的都有，按照以往来讲就是应答不佳；随着检测技术的提高和高敏试剂的出现，后面才渐渐有了低病毒血症的概念：即抗病毒治疗满一年，病毒量处于10-2000、20-2000之间，出现低病毒血症后需要考虑换药或联合用药，让这种较低水平的复制活动降低到不可测的程度或低于较低的参考值才可以。因为低病毒学血症的短期存在的危害性可能很小或不明显，但时间久了说不准，由于长期低病毒血症的存在导致它进展中的肝纤维化、肝硬化、肝癌等情况密切相关；只有消除了低病毒血症才会变得更加安全、风险更低一些！
        在免疫耐受阶段和非活动携带状态过早的开展抗病毒治疗，收效甚微是一个问题，接下来需要面对的是一个链锁反应的新问题：即治疗过程中出现的应答不佳和低病毒血症的问题，因为在免疫耐受期和非活动携带状态进行抗病毒治疗往往效果都不会很理想的，（你非要说我就是那个歪打正着治疗效果很好的那个例外，只能说你确实很幸运，也祝恭喜你；我只能说是有较大可能性出现治疗效果不理想，凡事都有例外，我也不需要去和你争辩什么），你还需要因应答不佳或低病毒血症来改变具体的用药方案，即使使用目前最强效的ETV+TAF联合治疗，高敏病毒量也并不一定就可以完全被压制到不可测或最低参考值以下，可以说是一波未平一波又起，这个过程到底是真的有必要呢，还是完全可以避免呢？如果专业的医生对于病毒量阳性转氨酶正常，年龄>30岁的携带者们，都进行更科学化、合理化的评估和筛选，该治疗的治疗，该观察的观察，会不会进一步的降低发生应答不佳和低病毒血症的机会和数量呢？让他们（>30岁的携带者）一刀切的进行抗病毒治疗，是否就真的妥当和科学呢？这是一个值得深思和探讨的问题，至少欧美日本等国家的乙肝治疗指南是不建议那些处于携带状态的无症状和非活动的携带者们，只需要定期复查就可以了，短则3-6个月，长则6-12个月复查ALT和HBVDNA的变化水平，一旦ALT有异常还需要更加频繁的进行检测，如果有家族肝癌病史、年龄>40岁或感染时间较长的、有中度或重度纤维化风险的，推荐无创纤维化或肝活检进行进一步评估；评估之后还是该治疗治疗，该观察观察；而中国乙肝指南，对于>30岁的携带者们，一刀切的建议抗病毒治疗，没有提示有需要观察的必要，这也就很容易导致本应该进行观察就可以的人结果过早的进行抗病毒治疗了，与此同时也就无端的增加了发生应答不佳和低病毒血症的风险，以及让携带者们也过早的感受到了药物带来的不良反应的影响；而一旦问题出现了，你只能想办法去解决，而从不反思如何有效的避免这些“无妄之灾”的发生，就是说你只能拼命往前奔，一点退路都不给自己留；我觉得这个是有待商量和变通的地方，一刀切必然会有明显的弊端，很多时候因为指南对临床医生的指导或支配，导致过早抗病毒治疗所带来弊端都丢给了患者本人，治疗的利益或收益患者本人很难感同身受，更多的可能是后悔当初本不应该过早进行治疗的；对于已经出现的低病毒症和药物的不良反应，都是实实在在的发生在众多携带者们的身上......他们也没有任何退路了（因为核苷药抗病毒治疗一旦开启，就不能轻易的中断或停下来，一般不吃到临床治愈之前不建议轻易停药），只能硬着头皮往前奔......
        或许我说的这些改变不了什么，至少有些话要明明白白的说给大家听，懂的自然懂，不想懂的继续装不懂！
       以上仅代表个人观点，仅供参考！

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如图

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参考日版乙肝治疗指南，相对来讲更加的严谨和合理