乙肝合并脂肪肝，转氨酶异常病毒阳性，要抗病毒治疗吗？

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补充文字内容：
提问：
船长您好，我应该是母婴，今年39了，最近感觉到有点不舒服，去做了个检测，甲胎阴，肝弹和b超显示轻度脂肪肝。医生建议抗病毒，但是自己有些疑虑，渴望指教。
1.这些年来，病毒和身体和谐共处，互不侵犯，怕抗病毒打扰了这和平共处的局面。
2.抗病毒据说时间长了有耐药性，和副作用，对此也有顾忌。
3.医生开的是艾米替诺福韦片，恒邦药业的，这个药医生说威力很大，如果抗病毒，一下子吃最猛的药，以后吃一般的药会不会效果不好。
4.据说有的抗病毒会导致低毒血症，不抗反而没事，也很疑惑。
5.之前有没有数据统计，抗病毒转阴的成功率多少。
6.抗病毒是不是就是一辈子药吃药了，中途都不能停，如果不抗，我这种检测情况，后面会不会加重？
真诚渴望指教！


回答：
39岁，小三阳，转氨酶52（>31或35），各项胆固醇异常，病毒量3963（>2000），肝硬度值和B超都显示轻度脂肪肝；目前就是典型的脂肪肝的临床表现，至于乙肝肝炎有没有发作，还不能完全确定；但根据中版指南的要求：“病毒量阳性，年龄大于30岁，不论转氨酶水平高低，建议抗病毒治疗”，你是符合这一条的，虽然你的转氨酶异常很大可能是脂肪肝导致的；当务之急，先要把脂肪肝减掉，至于要不要抗病毒治疗，按照中国的标准，也可以进行；按照日本和美国的治疗指南的治疗标准，也是先要排除脂肪肝对转氨酶的影响，（虽然中版指南也有这个规定，但是年龄线和病毒量水平符合抗病毒治疗的最低标准了：病毒量阳性和年龄>30），但脂肪肝消失后，如果转氨酶和肝硬度值都恢复正常后，还是有继续观察避免治疗的可能性；脂肪肝对转氨酶、胆固醇影响较大，乙肝有无发作不确定，乙肝合并脂肪肝发作也不能完全排除；
接着回答你的疑问：1、怕抗病毒治疗打破和平共处的局面，我的回复是如果没想好，可以先别抗病毒治疗，当务之急先把脂肪肝减掉，脂肪肝消失后再看转氨酶和肝硬度值能否恢复正常水平；再根据后续临床指标的实际情况来判断是否需要抗病毒治疗；
2、目前抗病毒治疗的首选药物，恩替卡韦和替诺福韦，初始化使用几乎不用考虑耐药的问题，作为一线抗病毒药的耐药风险极低，但药物的不良反应确实不可以完全避免，一般都是以轻微的不良反应较常见，但其实它的整体安全性较高，发生严重不良反应的概率却是比较低的；但还是需要注意定期复查肾功能，尤其是服用替诺福韦的，不管是一代替诺福韦TDF，还是二代丙酚替诺福韦TAF，一代TDF的潜在肾损害和骨安全隐患的风险会更高一些，二代TAF已经明显得到改善了，甚至连肾功能不全的患者也是可以使用二代TAF，（如出现肾功能不全同时也可以根据肌酐清除率的高低也是可以使用恩替卡韦的）；相对来讲恩替卡韦没有明显的肾损害的风险，当服用TAF对血糖或血脂影响较为明显且无法改善时，或肌酐清除率<15且无法继续使用TAF时，但可以调整剂量使用恩替卡韦；
3、艾米替诺福韦就是国产丙酚替诺福韦的一种而已，药效和国产其他的牌子的药效相当，但价格比其他牌子的偏高，打着自主研发的旗号，实际上只是稍微改变了一个药物的分子式的结构而已，它并不算猛药；对比价格和药效，还不如使用进口原研药韦立得，艾米只算国产仿制药；
4、抗病毒治疗确实有一部分人会出现低病毒血症，但只要及时发现，结合目前比较普遍的高敏病毒量来监测，通过调整药物的使用方案来积极应对；即使出现低病毒血症了，其实绝大部分都是可以得到及时的解决；不怕它出现，而是怕它长期不被发现而导致虽然已经在治疗了，但病情却依然存在进展的风险；
5、核苷药的表面抗原转阴率初步估计在6%，干扰素治疗会稍高一些，大致在8%-11%；而表面抗原每年的自然转阴率在1%-3%；
6、核苷药抗病毒治疗确实需要长期服用，不到临床治愈，也就是不出现表面抗原转阴之前绝不建议轻易停药，3-5年起步，7-8年10几20年的都有；确实核苷药不能随意中途停药，如果不能保持按时服药长期服药的原则，如果出现中途擅自停药了就很容易导致非但病情没有得到改善，反而容易导致病情加重了，现实中这样的案例其实并不少，（擅自停药，轻则只是炎症和纤维化加重，重则出现肝硬化和肝癌的都有，没有吓唬人，这就是现实）；如果没有考虑好有长期口服抗病毒药治疗的准备，那确实还不如先不吃药；抗病毒治疗的药物还有另外一大类，就是干扰素：它有固定的疗程和明确的停药时间，48周为一疗程，一周一针，最多96周即两年；使用它治疗的患者表面抗原转阴率比口服核苷药的要高，前面已经提及，但它会有不可避免的副作用，相对口服核苷药来讲，严重很多；但是只要有足够心理准备和个人强烈的治疗意愿的话，就可以进行坚持和忍耐，只要没有发生严重的不良反应且效果还不错的话，那么还可以坚持治疗一段时间看看，并且有一些轻微的不良反应也可以随着治疗时间的延长而消失，但也可能会有加重或新的不良反应出现的风险（从来都是机遇和风险并存的，无一例外），中途如果风险大于收益，那么就需要紧急停药或减低使用剂量；干扰素可以随意停药，没有病情反弹的高风险；至于不抗病毒治疗，会有怎么样的后果，这个谁也判断不了，没有标准答案；
总结一下，脂肪肝的问题目前看是最大的当务之急，它只能影响肝功能，包括转氨酶和胆固醇，甘油三酯目前还是正常的；脂肪肝的治疗，不能依靠药物，而是需要控制体重和调整饮食结构，平常还要适量运动；肝功能的异常基本上是脂肪肝引起来的，至于乙肝肝炎有没有影响尚不确定，各国治疗指南几乎都是提及先要排除其它原因对于转氨酶的影响，而脂肪肝也只是这个其它原因之一而已；先排除没问题，没想好抗病毒可以先观察，消除掉脂肪肝后再判断转氨酶和肝硬度值有没有恢复正常水准，如果依旧异常，那么抗病毒治疗是无法避免的；但是中国的抗病毒治疗的标准相对其他欧美亚太日本治疗指南的治疗标准更低，它往往是更推荐抗病毒治疗的，这个前面也说过了，（我的最新的帖子也有提及中国抗病毒治疗标准逐年降低的比较合理的解释内容，你可以对比着参考看看）；我所要表达的内容也暂时就是这些，仅代表个人观点，尽量还是以专业医生的意见为准！就是这样！